浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者疾病构成情况分析

马秀君，夏擎世，张胜冰，凡芸，杜兆辉

社区卫生服务中心作为我国三级诊疗体系的重要组成部分，为社区居民提供了医疗、康复、预防保健等“六位一体”的综合健康服务［1］。社区卫生服务中心的住院医疗资源在解决居民“看病难”“看病贵”方面发挥着重要的作用，尤其是地处郊区的社区卫生服务中心，基本以农村化区域为主，与城区相比，区域内优质医疗资源较欠缺且交通不便，使郊区居民对社区卫生服务中心的住院医疗资源更依赖［2］。了解住院患者的疾病构成情况，对于基层医疗卫生机构准确把握服务对象健康需求、制订疾病防治策略有重要意义。既往的相关研究中，针对综合性医院住院患者疾病构成的调查较多，而对社区综合病房的关注较少［3-4］。本研究对浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者的疾病构成情况进行调查和分析，为完善以需求为导向的社区健康服务、开展医护人员专业培训提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 浦东新区卫生健康委把全区47家社区卫生服务中心依据所处区域不同划分为远郊22家、城区25家［5］。22家远郊社区中，有1家社区卫生服务中心不设住院病房，有1家社区仅设有老年护理病房；有8家社区同时设有综合病房和老年护理病房，其余12家社区仅设有综合病房。将设有综合病房的20家社区卫生服务中心2015—2017年上传至“上海市医疗机构病案统计管理系统”的综合病房患者信息进行统计分析。

1.2 研究方法 于2018年5月起采用回顾性分析方法，对2015—2017年综合病房住院患者的性别、年龄、疾病第一诊断及编码等信息进行分析。这些信息均从“上海市医疗机构病案统计管理系统”导出，该系统按照国际疾病编码-10（ICD-10）［6］对每一条疾病诊断匹配相应的编码。本研究实施过程中，为了方便统计，将一些同类的诊断名称及其编码合并，如将“脑梗死”“腔隙性脑梗死”“脑栓塞”统称为“脑梗死”。

1.3 统计学方法 将综合病房住院患者的相关资料导入Excel建立数据库，核查数据的完整性和逻辑性。应用SPSS 17.0处理和分析数据，计数资料采用例数、百分比进行描述。

2 结果

2.1 基本情况 20家远郊社区卫生服务中心综合病房2015—2017年累计上报出院患者49 352人次，其中2015年出院 17 618人次，2016年出院 15 971人次，2017年出院15 763人次。女性患者（55.30%，27 294/49 352）多于男性患者（44.70%，22 058/49 352）。患者的年龄以≥80岁者最多，占42.59%（21 019/49 352），≥60岁者累计占87.28%（43 074/49 352）。患者的性别、年龄构成情况近3年始终较稳定。所有病例的性别、年龄构成情况见表1。

2.2 系统疾病的构成情况 所有病例的第一诊断共涉及20类系统疾病，构成情况见表2。从表中可见，前5位系统疾病这3年的排序均没有变化。3年合计占比的排序依次为呼吸系统疾病（40.95%，20 208/49 352）、循环系统疾病（32.46%，16 021/49 352）、消化系统疾 病（7.32%，3 611/49 352）、 肿 瘤（5.79%，2 856/49 352）、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（4.83%，2 385/49 352）。前3位系统疾病的累计占比达80.73%（39 840/49 352）。

2.3 高发系统疾病的月分布情况 对前3位系统疾病出院人次的月分布情况进行分析。呼吸系统疾病1月份占比最高（13.94%，2 816/20 208）（见图1）。循环系统疾病3月份占比最高（9.53%，1 527/16 021）（见图2）。消化系统疾病8月份占比最高（12.21%，441/3 611）（见图3）。

2.4 前10位单病种的构成情况 前10位的单病种，呼吸系统和循环系统疾病各占4个，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病1个，消化系统疾病1个。单病种3年合计占比排前3位的依次为脑梗死后遗症（12.90%，6 366/49 352）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴急性下呼吸道感染（12.65%，6 244/49 352）、急性支气管炎（9.44%，4 658/49 352）。脑梗死后遗症从2015年的第2位上升到第1位。腰椎间盘突出伴脊髓病3年合计出院人次占所有肌肉骨骼系统和结缔组织疾病出院人次的49.69%（1 185/2 385）；另外，唯一排在单病种前10位的消化系统疾病是急性胃肠炎。2015—2017年前10位单病种的构成情况见表3。

表1 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者的性别、年龄构成〔n（%）〕Table 1 Gender and age analysis of patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表2 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者的系统疾病构成Table 2 Composition of systemic diseases in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

2.5 不同性别前10位单病种的构成情况 男性和女性排前10位的单病种基本相同，但排序有差异。男性单病种首位是COPD伴急性下呼吸道感染（17.75%，3 915/22 058），女性单病种首位是脑梗死后遗症（13.37%，3 649/27 294）（见表 4）。

图1 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房呼吸系统疾病患者的出院人次月分布Figure 1 Monthly distribution of discharged patients of respiratory diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

图2 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房循环系统疾病患者的出院人次月分布Figure 2 Monthly distribution of discharged patients of circulatory system diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

3 讨论

3.1 老年慢性病患者已成为远郊社区综合病房主要服务对象 本次调查的20家远郊社区卫生服务中心有8家同时设有老年护理病房，但调查结果显示综合病房的老年患者依然占绝大多数，且≥80岁的高龄老人达42.59%；与上海某城区社区卫生服务中心住院病房的调查结果相近［7］，这一数据也真实反映了目前上海老龄化形势的严峻程度。在性别差异方面，女性患者的占比高于男性，这可能与上海市老年人口中女性占比较大有关［8］。从单病种分析结果可以看出COPD与心脑血管疾病占比最高，这两类疾病均为世界卫生组织发布的全球“四大慢病”之一。可见，老年慢性病患者已成为远郊社区综合病房主要的健康服务对象。老年患者大多同时患有多种疾病，病情复杂且安全隐患多。全面了解患者躯体功能、心理、社会等多方面的健康需求，是为老年患者提供最佳诊疗护理方案的关键。目前国内外越来越多的医疗机构将老年综合评估技术（CGA）应用于老年患者的病情评估、诊疗护理方案制定、疗效监测、随访等全过程，在改善患者功能状态、减少住院时间、降低再入院率等方面取得了较好的效果［9-10］。CGA同样适用于社区卫生服务中心，综合病房医护人员可以运用CGA，在关注疾病症状的同时，注重对患者整体情况的评估和干预，真正体现“以患者为中心”的服务理念。

图3 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房消化系统疾病患者的出院人次月分布Figure 3 Monthly distribution of discharged patients of digestive system diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表3 2015—2017年浦东新区远郊社区卫生服务中心综合病房住院患者的前10位单病种构成Table 3 Top 10 single illness in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表4 2015—2017年综合病房不同性别住院患者的前10位单病种构成Table 4 Top 10 single illness in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017 by sex

3.2 远郊社区和综合性医院住院患者的疾病谱存在较大差异 本次调查显示，远郊社区综合病房的患者以≥60岁的老年人为主，对比综合性医院这一年龄段住院患者的疾病谱，可以发现存在较大的差异。杨洋等［3］、曾倩等［4］对综合性医院≥60岁住院患者的疾病谱进行调查后发现，排前3位的系统疾病依次为循环系统疾病、肿瘤和消化系统疾病。对循环系统疾病进一步分析后发现，单病种排前两位的依次为心绞痛和脑梗死［3］。而本次调查中远郊社区单病种排首位的是脑梗死后遗症。可见，不同级别医疗机构在脑卒中诊疗康复服务中均发挥了积极的作用，为脑卒中患者提供了不同疾病阶段的就医选择。通过对比还可以发现，综合性医院老年患者肿瘤占比明显高于社区。有研究者对上海61家医疗机构抗肿瘤药物的使用情况进行调查后发现，三级医疗机构占抗肿瘤药物处方总量的70.3%，二级医疗机构占23.1%，而一级医疗机构的处方量最少，且平均单张处方价格最低［11］。这一调查结果提示了肿瘤患者基本不会选择一级医疗机构进行化疗等积极治疗。从国家卫生健康委对社区卫生服务的相关要求可以看出，为晚期肿瘤患者提供健康服务也是社区卫生服务中心的任务之一［12］。同时，相关分析显示，我国肿瘤患者人数正呈增加趋势［13］。如何更好地发挥社区的特点和优势，为晚期肿瘤患者提供适宜的健康服务、缓解综合性医院床位紧张的状况，是社区卫生服务中心需要思考的。

3.3 远郊社区住院患者的疾病谱体现了一定的城乡差异 本次调查显示，远郊社区住院患者单病种首位是脑梗死后遗症，高于城区同类研究结果［7，14］。相关研究发现，农村地区高血压、糖尿病和血脂异常的治疗率、控制率都低于城区［15］；而农村地区人群吸烟率却高于城区［16］。这些脑卒中危险因素控制不佳成为农村地区患病率高于城区的重要原因。另外，本次调查结果中排序靠前的大部分单病种如COPD、脑梗死、冠心病等，与城区住院患者的高发病种一致；但急性胃肠炎、腰椎间盘突出症的占比高于城区［7，14］。急性胃肠炎的重要病因是饮食不洁。与城区相比，农村地区居民经济条件相对差一些，一方面影响了饮食环境的卫生状况和卫生习惯；另一方面，对于一些可能过期或变质的食物，如果舍不得扔掉而继续食用，也会导致急性胃肠炎的发生，而城区的急性胃肠炎患者更多选择到同样就医便捷的二三级医院就诊。另有一项对城区和郊区基层全科医生的调查显示，腰椎间盘突出症是基层最常见的10个单病种之一，与本次调查的结果相似，提示远郊社区卫生服务中心依然要重视这一疾病的防治［17］。余成普［18］分析认为，农村地区居民罹患腰椎间盘疾病与体力劳动对身体造成的过度损耗有关。另外，部分患者倾向于选择社区的中医康复技术来治疗腰椎间盘突出症，而不是综合性医院的手术治疗，这可能也是导致该病种在远郊社区的占比高于城区的原因之一。中医在农村地区的群众基础较深厚，尤其是老年患者，对中医药简、便、验、廉的优势较肯定。这也提示了远郊社区卫生服务中心对于椎间盘突出等优势病种，要积极应用和推广中医康复技术，满足社区居民的健康需求。

3.4 主要系统疾病的发病高峰与季节有一定关系 本次调查对三大系统疾病的每月分布情况进行了分析，结果显示，呼吸系统疾病1月份的患者人数占比明显高于其他月份。1月份是上海地区气温最低的时期，而天气寒冷是导致呼吸系统疾病高发的重要因素［19］。循环系统疾病的高峰是冬末春初的3月，这一结果与赵笑颜［19］的研究结果一致，分析认为可能与冬末春初气温变化较大有关。消化系统疾病的高峰是8月份，这是气温最高的时期，天气炎热使食物极易腐败变质，这可能是导致这一时期消化系统疾病高发的重要原因。了解发病高峰对于疾病防治非常重要，全科医生要结合不同疾病的易患人群、常见诱因和发病高峰等，运用宣传栏、健康讲座等多种形式有针对性地提前开展预防性宣教。

3.5 远郊社区对脑梗死、COPD的防控压力较大 从本次调查2015—2017年的数据可以看出，远郊社区脑梗死后遗症患者的占比呈上升趋势，这其实也是目前我国脑梗死流行状况的一个缩影。一项对城区和农村脑卒中患病率30 年前后进行对比的调查显示，我国城区居民脑卒中患病率较30 年前上升 18.2%，而农村地区患病率上升高达155.0%；在所有脑卒中患者中，脑梗死占65.72%［20］。除了发病率高，脑卒中还有死亡率高、致残率高的特点，目前已成为我国成年人致死、致残的首位病因；存活下来的脑卒中患者约62%存在不同程度的后遗症［21］。目前综合性医院住院医疗资源紧张的现状短时间内无法有效改善，大量脑梗死恢复期和后遗症期的患者只能回到社区继续进行康复治疗，而且这些患者大多康复周期长、并发症多、护理难度大。与此相对应的是，目前社区卫生服务中心对脑梗死的管理存在不少问题，如诊治技术水平偏低、没有专职康复治疗师、脑梗死健康宣教不到位等［15，22］。

远郊社区对COPD的防控压力同样非常大。本次调查中COPD列男性单病种首位，提示对COPD的防治已不容忽视。研究显示，2016 年我国因COPD死亡的人数高达87.63万，列单病种死亡人数第3位，仅次于脑卒中和缺血性心脏病；并且占全球 COPD 总死亡人数的30%［23］。基层医疗卫生机构是慢性呼吸系统疾病防治的主要力量，然而，由于相关检测设备缺乏、专业技能培训不足、治疗药物不全等诸多原因，社区卫生服务中心在COPD防控方面存在明显不足，如药物使用不规范、诊疗护理水平欠佳、疾病防治指南落实不理想、健康宣教不到位等［24-25］。

如何找差距、补短板，并结合远郊社区患者特点制订有效的疾病防治策略，是摆在社区卫生服务中心面前的严峻考验。针对诊疗护理水平欠佳的问题，要有计划地开展专业培训，提高医护人员的理论知识及操作技能，并根据最新的疾病防治指南完善诊疗护理方案。需注意的是，脑梗死和COPD均会严重影响患者的生活质量，患者的康复治疗及护理非常重要。对COPD患者可以开展针对性的肺康复，包括放松训练、呼吸训练、运动训练等［26］。对于脑梗死患者，要积极利用中医适宜技术，一方面促进患者肢体功能的康复，另一方面还能进行二级预防，减少脑梗死复发［27］。针对健康宣教不足的短板，医护人员要在提高自身专业知识储备的基础上，制定适用于远郊社区脑梗死和COPD患者的健康宣教方案，通过多种方式有计划地开展患者及家属的健康宣教。研究显示，全球 90.7% 脑卒中与不健康饮食、吸烟、饮酒、体力活动不足、心理因素等10 项可纠正的危险因素相关［28-29］。有效的健康宣教是疾病防控的关键。

综上所述，全科医生是社区卫生服务机构的技术主体，承担综合病房的诊疗工作，远郊社区卫生服务中心应根据综合病房住院患者的年龄、性别、疾病谱、发病高峰等特点，完善以需求为导向的社区健康服务；同时，针对脑梗死、COPD等社区高发病种，完善相关的诊疗护理方案，加强对全科医生及护理人员的专业培训及患者的健康宣教，积极发挥社区卫生机构在慢性病防治中的作用。

作者贡献：马秀君负责文章的构思与设计；夏擎世、张胜冰负责研究的实施与可行性分析；马秀君、凡芸负责数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释；马秀君、杜兆辉负责论文撰写与修订，对文章整体负责，监督管理；杜兆辉负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。