学龄前儿童社区血压管理模式研究

陈奕彤，马明静，姬阆，吴文，孟玲慧*

高血压造成全球巨大疾病负担，每年因高血压死亡的人数可达1 050万［1］。我国居民高血压患病率呈现逐年上升趋势［2］，7～17岁的儿童高血压检出率持续上升，儿童青少年血压形势严峻［3］。儿童期高血压在儿童阶段可导致靶器官损伤，如左心室肥大、动脉硬度增加、肾小球滤过率降低和蛋白尿［4-5］，是成年后预测心血管事件的独立危险因素［6］。研究表明儿童期高血压不能简单归因于等位基因改变，而是儿童早期生活环境与遗传因素相互作用所致［7］。成人原发性高血压病的危险因素，如超重/肥胖、高盐高脂饮食等对儿童血压的危害也愈发明显［8］。在儿童阶段对血压进行管理，识别并干预危险因素，对防止或延缓成年后终末器官损伤和不良心血管事件发生具有公共卫生学意义。目前对于儿童的血压管理及研究主要针对学龄儿童及青少年阶段［9］，对学龄前儿童高血压的关注较少。这可能与前者的血压管理依托学校有关，而学龄前儿童所在幼儿园规模小、卫生人员配备不足或缺乏相关保健知识，如果以幼儿园为中心进行管理，人力物力分散、执行难度大，可行性势必降低。本研究依托社区卫生服务中心对辖区内学龄前儿童进行血压分类管理，初步探索学龄前儿童社区血压管理模式的可行性。

1 对象与方法

1.1 学龄前儿童社区血压管理模式介绍 采用2010年《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》［10］中血压测量方法及诊断标准，由社区卫生服务中心医务人员进园对辖区内幼儿园所有学龄前儿童实施筛查，根据血压水平对学龄前儿童进行分类管理：（1）高血压儿童“复测—上游医院”管理：收缩压和/或舒张压≥血压标准P95，该类儿童至少间隔2周后进行血压复测，连续3次均为高血压者推荐至儿童医院或专科医院心内科门诊进行临床确诊、靶器官损害评估及治疗干预；（2）正常高值血压儿童“生活行为干预”管理：收缩压和/或舒张压为血压标准P90～＜P95，该类儿童由社区卫生服务中心对儿童及其家庭进行健康宣教和生活行为干预；（3）正常血压儿童“常规”管理：收缩压和舒张压＜血压标准P90，该类儿童纳入社区卫生服务中心进行常规管理。

1.2 研究对象 于2018年1—7月依托社区卫生服务中心对辖区内4所幼儿园共382名学龄前儿童进行血压筛查，行体格测量、血压测量，根据筛查结果对儿童进行分类管理。研究方案获首都儿科研究所伦理委员会批准（批号：SHERLL 2015031），入选所有学龄前儿童均由其监护人签署书面知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 体格测量 按照国家《学生健康检查技术规范》（GB/T 26343-2010）对研究对象行身高、体质量和腰围测量。

1.3.2 血压测量 测量坐位右上臂肱动脉血压，袖带尺寸根据儿童上臂围选择合适型号。测量前调查对象静坐至少5 min，测量时调查对象坐在靠背椅上，双脚平放于地面，暴露上臂并自然放松置于桌上，上臂位置与心脏水平，共测量3次，每次间隔1 min，期间抬高右手臂放松5～6 s，以后2次血压均值作为该时点的血压水平。如果测量值之间差异过大则增加测量次数，或请调查对象休息10 min后重新测量。

1.3.3 生活行为问卷 包括儿童基本情况、出生和喂养情况、儿童饮食和生活习惯、膳食情况、高血压家族史、父母及家庭情况等相关信息，作为后期生活行为干预的参考。

1.4 相关指标定义

1.4.1 高血压管理率、知晓率和控制率 采用《中国高血压防治指南2010》［11］社区血压防治指标中成人高血压管理率、知晓率和控制率的定义，将公式中高血压患病人数替换为筛查时学龄前儿童高血压患病人数，即学龄前儿童高血压管理率=已管理学龄前儿童高血压人数/辖区学龄前儿童高血压患病总人数×100%；高血压知晓率=知道自己患有高血压的人数（学龄前儿童及其家长）/辖区学龄前儿童高血压患病总人数×100%；血压控制率=血压达标人数/已管理学龄前儿童高血压人数×100%。

1.4.2 血压标准 采用2010年《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》中的诊断标准：（1）高血压，收缩压和/或舒张压≥同年龄、同性别血压标准P95；（2）正常高值血压，收缩压和/或舒张压为同年龄、同性别血压标准P90～＜P95；（3）正常血压，收缩压和舒张压＜同年龄、同性别血压标准P90［10］。

1.4.3 其他指标 （1）学龄前儿童体质指数（body mass index，BMI）：采用2010年中国2～18岁儿童青少年超重和肥胖筛查界值点［12］将调查对象划分为正常体质量组、超重组和肥胖组。（2） 母亲孕期增重是否合理：依据美国国家科学院医学研究院（Institution of Medicine，IOM）2009年孕期增重推荐指南［13］，分为母亲孕期增重不足、孕期增重合理和孕期增重过多。（3）出生孕周：＜37周为早产，37～42周为足月产，＞42 周为过期产［14］。（4）出生体质量：出生体质量 ＜2 500 g为低出生体质量，2 500～4 000 g 为正常出生体质量，＞4 000 g为巨大儿［14］。（5）成人肥胖：父母BMI分组依据中国肥胖问题工作组（WGOG）制定的判断标准划分为正常体质量组、超重组和肥胖组［15］。（6）无效问卷：为调查员手工判定，无效问卷判定为出现以下任意一种情况时，空缺率占总题数的2/3及以上、中途放弃作答、规律性作答。

1.5 测量设备 （1）身高采用立式身高测量仪，精确到0.1 cm；体质量采用电子体重秤，精确到0.1 kg；腰围 采用长 1.5 m、宽 1 cm、最小刻度为 0.1 cm 的尼龙带尺。（2）血压测量采用欧姆龙电子血压计HBP1100，符合美国医疗器械促进协会国际准确性标准；配备3种型号袖带，M型适合臂围 22～32 cm，S型适合臂围17～22 cm，SS型适合臂围 12～18 cm；测量前用尼龙带尺测量儿童上臂围，根据臂围选择合适袖带。

1.6 质量控制 测量前对筛查人员进行统一培训，包括儿童体格测量、血压测量及高血压防治指南培训，每个项目的调查人员固定。测量工具统一配置，使用同一型号身高计、体重秤、尼龙带尺和血压计，每次筛查前对仪器进行检查和校正，血压计定期校准。测量时安排项目组专家进行现场督导，及时发现和解决现场问题。测量完成后对数据进行逻辑核查，对缺失、存疑数据进行回访或重测。

1.7 统计学方法 采用EpiData 3.1对纸质数据进行二次录入。采用SPSS 23.0进行数据处理及统计分析。以一时点的测量数据进行统计分析：符合正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐者两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，方差不齐者多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；两两比较采用Tukey检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 依据筛查结果进行分类管理 共382名学龄前儿童进行血压筛查，筛查判定高血压儿童42名（11.0%），正常高值血压儿童38名（9.9%），血压正常儿童302名（79.1%）。根据此次血压筛查结果进行分类管理：（1）高血压儿童，对筛查出的42名高血压儿童至少间隔2周后进行第1次复测，有9名儿童依然处在高血压水平，8名儿童恢复至正常高值血压，22名儿童恢复至正常血压，3名失访；对复测后仍然判定高血压的9名儿童至少间隔2周后进行第2次复测，有3名儿童依然为高血压，1名儿童恢复至正常高值血压，4名儿童恢复至正常血压，1名失访。失访原因均为迁出离园。最后，将3次检查均为高血压的3名儿童推荐至首都儿科研究所心内科门诊进行临床确定诊断、靶器官损害评估及治疗干预。（2）正常高值血压儿童，将筛查时的正常高值血压儿童38名和复测后恢复至正常高值血压的儿童9名一起（共47名），由工作人员当场对儿童进行健康宣教和生活行为干预。（3）正常血压儿童，将筛查时的正常血压儿童302名和复测后恢复至正常血压的儿童26名一起（共328名），纳入社区常规管理。筛查及管理流程见图1。

图1 学龄前儿童社区血压管理模式Figure 1 Community-based blood pressure monitoring mode for preschool children

2.2 社区学龄前儿童高血压知晓率和管理率 共筛查42名儿童为高血压，对高血压儿童复测期间有4名儿童失访，失访原因为迁出离园，其余高血压儿童均进行了复测及分类管理并知晓。采用《中国高血压防治指南2010》［11］中成人社区高血压管理指标的定义，截至本项目完成时（血压复测完成后1个月），该社区学龄前儿童高血压管理率=已管理学龄前儿童高血压人数38名/辖区学龄前儿童高血压患病总人数42名×100%=90.5%；高血压知晓率=知道自己患有高血压的人数38名（学龄前儿童及其家长）/辖区学龄前儿童高血压人数42名×100%=90.5%。

2.3 该社区儿童基本情况 共筛查该社区学龄前儿童382名，其中男童216名（56.5%），3岁36名，4岁65名，5岁78名，6岁37名，平均年龄（5.1±0.9）岁；女童166名（43.5%），3岁30名，4岁50名，5岁54名，6岁32名， 平 均 年 龄（5.1±0.9）岁，男童女童各年龄组分布差异无统计学意义（χ2=0.695，P=0.874）。 男童平均 收缩压为（98±9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），女童平均收缩压为（95±9）mm Hg，男童收缩压高于女童，差异有统计学意义（t=3.455，P=0.001），具体表现为在4岁和6岁儿童中男童收缩压高于女童（P＜0.05）。男童6岁组收缩压均高于同性别其他年龄组，较3岁组平均增加9 mm Hg〔95%CI（4，14 mm Hg），P＜0.001〕；较 4 岁组增加7 mm Hg〔95%CI（2，11 mm Hg），P=0.001〕；较 5 岁组增加5 mm Hg〔95%CI（1，10 mm Hg），P=0.010〕；其他年龄组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄男童舒张压、女童舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压和单纯收缩期高血压检出率为分别为11.0%（42/382）和8.6%（33/382），未检出单纯舒张压期高血压。超重/肥胖的检出率为14.9%（57/382），其中超重为8.1%（31/382），肥胖为6.8%（26/382）。不同年龄学龄前男童、女童的高血压、单纯收缩期高血压、超重/肥胖检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.4 依据生活行为问卷为正常高值血压儿童提供生活行为干预 本调查共回收有效问卷369份（96.6%），筛查时回收的正常血压儿童、正常高值血压儿童、高血压儿童的生活行为信息见表2，不同血压水平儿童BMI水平比较，差异有统计学意义（F=14.668，P＜0.001），其中正常高值血压组和高血压组分别较正常血压组BMI平均增加1.0 kg/m2〔95%CI（0.3，1.6 kg/m2），P=0.003〕和 1.3 kg/m2〔95%CI（0.6，1.9 kg/m2），P＜0.001〕。对筛查及复测后回落至正常高值血压的儿童，参考问卷信息后进行普适和有所侧重的生活行为干预：（1）对有高血压家族史、母亲孕期增重不合理、出生体质量异常等遗传因素的儿童，干预的重点在于长期血压监测；（2）对超重/肥胖儿童应控制体质量，在保证身高发育的同时降低体脂肪含量；（3）对高盐、高糖膳食者，建议按照WHO的儿童建议标准控制盐糖摄入量，健康饮食；（4）对有久坐行为者，鼓励其加强有氧运动和抗阻力运动；（5）监护人中有超重/肥胖者，重点进行家庭膳食结构和运动习惯调整。

2.5 不同BMI儿童血压水平比较 由于筛查时超重组和肥胖组的高血压患儿检出人数较少（分别检出10例和4例），在进行统计学检验时将超重组、肥胖组合并后再与正常组比较。超重/肥胖组的收缩压水平、舒张压水平、高血压检出率均高于正常体质量组（P＜0.05，见表3）。

表3 不同BMI分组学龄前儿童血压情况比较Table 3 Comparison of blood pressure levels in preschool children by BMI level

2.6 3次测量均为高血压者推荐至心内科门诊就诊 在最终复测为高血压的3名儿童中，男2名，女1名，年龄分别为4、5、6岁。在推荐至心内科门诊就诊后，1名儿童诊断为原发性高血压病进行临床干预，1名儿童诊断为白大衣高血压进行居家自行测量观察，1名儿童拒绝报告临床结果。

3 讨论

3.1 学龄前儿童社区血压管理模式的研究背景及研究意义高血压防治重点在于一级预防，高血压越早发现，干预的成本效益比越低，干预效果越好。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012年我国成人高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%［16］。儿童高血压尤其是原发性高血压病一般没有明显临床症状，其知晓、治疗、控制的难度更大，除非定期管理血压，否则不易发现高血压患儿［17］。

针对学龄儿童，血压测量已纳入《中小学生健康体检管理办法》的常规体检项目，形成由学校组织、当地健康体检机构实施的规范化流程，可以较好地监测学龄儿童的血压水平，识别高血压高危儿童并进行健康干预，一些较大规模的学龄儿童及青少年的血压监测都是以学校为依托开展的［3］。但对于学龄前儿童，由于未出台与血压测量有关的管理规定，再加之学龄前儿童所在幼儿园规模不一、学校卫生人员的儿童高血压相关知识水平有限，由学校幼儿园组织学龄前儿童进行血压测量及管理并不现实。与此同时，我国出台的《0～6岁儿童健康管理服务规范》［18］规范了对学龄前儿童的健康管理内容，包括体格、发育和心理评估，但缺少血压测量，该模式是由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织和实施，对3～6岁儿童每年提供一次健康体检并建档。这种由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织实施的方法，可以实现辖区内儿童的统一管理，提高有效性和可行性。此外，我国成人高血压的社区管理也较儿童发展得更成熟，成人高血压社区管理模式从患者到医院就诊，到社区卫生服务中心建立高血压站点，再到以社区卫生服务中心为基点的分级管理、区域医联体、互联网信息化综合管理［19-20］，虽然管理内容尚不统一，但是以社区为中心的管理形式已得到普遍实施。因此本模式在管理形式上参考《0～6岁儿童健康管理服务规范》［18］和成人高血压社区管理，以社区为依托，由社区卫生服务中心对辖区内学龄前儿童进行血压管理。

在管理内容上，本研究参考《中国高血压防治指南2010》［11］和2010年《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》［10］中血压测量方法及诊断标准。《中国高血压防治指南2010》［11］中纳入了儿童高血压诊断及治疗的防治指南，在儿童高血压治疗方面强调绝大多数高血压儿童与青少年可以通过生活行为干预达到血压控制目标，如控制BMI、运动、调整饮食结构。在该指南的基础上发展而来的《中国高血压基层管理指南》［21］同样强调了社区健康教育和分级管理。健康教育和分级管理的干预方式也适合在社区开展，一方面所需的知识水平并不复杂，由社区卫生服务中心的医务人员就能完成；二是从实施的便捷性来看，由社区卫生服务中心实施效率优于上游医院，既容易对人群进行管理又减轻了上游医院的医疗压力。

综上，本研究初步探讨依托社区卫生服务中心的学龄前儿童社区血压管理模式（具体管理模式见方法部分及图1），以期通过对不同血压水平的儿童进行分类管理，实现对高血压高危儿童的早发现、早干预，使血压管理窗口进一步前移。从个体角度，这种社区管理模式方便高血压儿童在早期就被识别并接受临床诊断及干预治疗；从公共卫生角度，该模式可下调监测窗口，发挥社区卫生服务中心对辖区学龄前儿童的管理作用，可行性提高。

3.2 社区学龄前儿童社区血压管理的实施效果 通过对该社区实施学龄前儿童血压管理模式，可以实现对该辖区内学龄前儿童的血压普查，了解该社区学龄前儿童的血压流行情况，能够筛查出高血压儿童并进行分类管理。

该社区学龄前儿童高血压总检出率为11.0%（男童10.6%，女童11.4%），较侯冬青等［22］报道的北京市学龄前儿童高血压检出率（17.2%、14.9%、19.6%）稍低。对高血压儿童进行连续复测后，总检出率下降至0.8%，其他多时点研究报道儿童高血压检出率为4%～5%［23-24］，均低于一次检出率，有研究总结单日测量结果的高血压检出率约是三时点检出率的2倍左右［17］，提示血压重复测量识别高血压高危儿童的重要性，重复测量后可进一步降低假阳性，减少送往专科医院进行临床诊断的人数，使真正具有高血压高风险的人群得到临床诊断和治疗，减少上游医院的就诊负担；另一方面也可以避免假阳性对儿童家庭造成的恐慌及对管理模式的不信任。

表1 该社区学龄前儿童基本情况Table 1 General data of preschool children in Tuanjiehu Community

表2 该社区不同血压水平的学龄前儿童生活行为信息Table 2 Life behavior information of preschool children with different blood pressure levels in Tuanjiehu Community

筛查结束后有4名儿童因为退园在血压复测过程中失访，其余38名高血压儿童均进行了重复检查，并根据检查结果进行了分类管理，根据定义，本次研究的高血压知晓率和管理率为90.5%。高血压的知晓率和管理率均要高于成人，可能原因为：一方面儿童高血压的患病率低于成人，因此筛查出的人数远少于成人，管理难度较成人小；另一方面本研究的实施地点在北京市朝阳区某社区，家长对孩子健康的重视程度和配合度高，也使本次学龄前儿童的血压管理优于成人。因本研究只进行了一个试点的研究，当扩大试点后高血压的知晓率和管理率可能会降低。对于失访儿童，一方面符合社区人员流动的实际情况，另一方面也提示最好能够建立儿童的健康管理档案，以完善和追踪儿童的健康信息。此外，因为目前没有出台儿童社区高血压管理率和知晓率的统一定义，因此按照成人公式进行计算，鉴于学龄前儿童的认知能力有限，因此在知晓时对儿童及其家长均予以告知，因此知晓对象将儿童及其家长作为整体进行计算；如果对于8岁以上的限制民事行为能力人，其知晓对象可单独为儿童。

在管理内容上，对复测后仍持续为高血压的儿童，管理方案以上游医院的治疗方案为准；对正常高值血压儿童由社区进行生活行为干预；正常血压儿童进行社区常规管理。从最终的临床诊断来看，只发现1名原发性高血压病儿童，因此单独进行学龄前儿童高血压管理的成本效益比可能有限，建议将儿童血压管理纳入《0～6岁儿童健康管理服务规范》［18］中一起进行。对正常高值血压儿童进行的普适性生活行为干预包括：（1）肥胖儿童控制体质量，在保证身高发育的同时降低BMI至正常水平；（2）建议增加有氧运动和抗阻力运动，每日久坐时间＜2 h［25］；（3）依照居民膳食宝塔调整膳食结构，按照WHO儿童建议标准控制盐和糖类摄入；（4）保持心情舒畅和足够的睡眠时间；（5）每半年或一年随访一次。在对高血压高危儿童进行普适教育的同时，依据儿童家长填写的儿童生活行为问卷进行重点宣教，如有高血压家族史、孕期及出生异常的儿童，该类儿童可能遗传因素是主要危险因素，重点强调长期血压监测的必要性；对于超重/肥胖儿童提供健康饮食和增加运动的建议方案；对高盐高糖饮食者则重点提醒限制盐糖摄入。通过这种普适教育和重点教育相结合的方式，提高学龄前儿童的高血压管理效率和知识水平。对于正常高值血压儿童未进行复测直接进行宣教主要是从管理成本考虑，考虑到口头宣教成本小且宣教本身对儿童有益无害，而再次复测后宣教的成本显然更高，因此管理模式是对筛查出正常高值血压儿童当场就予以告知，但鼓励正常高值血压儿童如果想要复测可以联系当地社区卫生服务中心进行复测。

本研究测量了儿童的体格指标，发现超重/肥胖组的收缩压水平和舒张压水平及高血压检出率均高于正常体质量组（P＜0.05），与其他研究相一致［26-27］。有研究发现超重/肥胖与儿童高血压的患病风险呈正相关，这可能与肥胖儿童体内促炎及抑炎因子比例失衡有关［28］。儿童期肥胖会对儿童期糖尿病、高血压、生长发育乃至成年期慢性病等产生不良影响，HUANG等［29］发现体质量减轻后血压轨迹也会下降，控制儿童体质量可获得多方效益。《高血压防治指南》等也强调控制儿童肥胖对控制儿童血压水平的有益作用。管理儿童血压时，应当重视儿童肥胖问题。同时本研究组发现血压连同体格测量一起实施的难度不大，只需掌握正确的测量方法和携带测量仪器即可，所以如果能把血压测量与儿童常规体检合并到一起，更可以提高儿童血压管理的可行性。

此外，本研究在统计分析时以筛查时数据进行统计分析主要是考虑如下：一是考虑到时间精力成本，目前绝大多数研究都是一时点研究，本研究按照一时点进行统计分析有助于和同类研究进行比较及合并分析；二是本研究的管理模式是针对一时点的筛查结果进行的分类管理（只不过高血压儿童进行了3次复测），所以统计分析也以一时点分析为主；三是考虑到本研究连续复测后仅检出3名儿童为高血压，没有条件再就第三时点进行统计分析，在未来推广研究中，随着三时点检出样本量的增加可进行额外分析。

3.3 研究不足及展望 《中国高血压防治指南2018年修订版》［30］对儿童血压百分位和诊断流程进行了更新细化，但基本与本研究保持一致，本研究仍然可为新版本的学龄前儿童高血压管理提供经验支持。同时考虑到《0～6岁儿童健康管理服务规范》已经是一个相对成熟的儿童健康管理模式，可以考虑将儿童血压管理纳入《0～6岁儿童健康管理服务规范》［18］。推荐将血压筛查纳入幼儿园的每年体检或入园体检中，如果是入园体检项目，建议扩大血压测量的人群至幼儿园所有年级，以保证学龄前儿童得到一年一次的血压筛查，并在筛查基础上就儿童血压水平进行分类管理。由于本模式尚处于初期阶段，只进行了单一社区的试点开展，并受研究时长限制，虽然获得了较好的高血压管理率和知晓率，但缺少控制率指标，对该模式的可推广性及长期效益还需进一步研究。

作者贡献：陈奕彤负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；马明静、姬阆、吴文负责数据收集与整理、论文修订；孟玲慧负责研究的设计与可行性分析、文章的质量控制与审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。