深圳市全科医师规范化培训现状及对策研究

刘建新，许幸之，常园园，饶昕，孙文民，卢祖洵，李阳*

全科医生是保障居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，是社区卫生服务的主要实施者和提供者，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，其数量和质量直接决定着我国卫生服务提供的质量和效果［1］。2018-01-24，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）提出，加快培养大批合格的全科医生，对加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义［2］。当前，大力开展全科专业住院医师规范化培训，是加强基层卫生健康人才队伍建设的重要举措。深圳市积极响应国家建立全科医师规范化培训制度的号召，于2007年试行全科医师规范化培训。2007—2018年，面向社会招录和单位委派的培训人员根据“公开招录、双向选择、择优录取”的原则，实行全市统一招录，并与国家重点医学院校合作委托培养。截至2018年底，深圳市已招录全科医师规范化培训人数1 183人［3］。本研究回顾深圳市全科医师规范化培训情况，总结其成功经验并发现存在的问题，为改进全科医师规范化培训制度提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2008—2014年参加深圳市全科医师规范化培训已经结业的638例医生为调查对象。

1.2 调查方法 于2018年7—8月，采用自行设计的电子调查问卷对调查对象进行网上调查。本调查采取手机微信电子问卷，将问卷制作成调研二维码或链接，统一推送给被调查人。调查内容包括基本情况（单选）、影响参加培训的因素（多选）、对实际工作帮助程度（单选）、效果最好的培训方式（单选）、与未参加规范化培训医生相比的优势和机会（多选）、培训满意度（单选）和需要改进的方面（多选）。电子问卷调查结束后，对调查表中的填写内容进行审核，发现信息或数据存在异常则及时与相关人员进行联系，重新对问卷进行补充和修改以保证数据的完整性和准确性，核对后对收集到的调查表进行筛选，剔除无效调查表，对有效调查表进行统一编号。回收有效问卷523份，有效回收率为82.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 523例调查对象中，女331例（63.3%）；学历水平以本科为主，为437例（83.6%）；职称以初级和中级为主，为510例（97.5%）；职务以一般工作人员为主，为468例（89.5%）；其他详细情况见表1。

2.2 参加培训的影响因素 调查对象当初参加培训的前3项原因从高到低依次为有意愿从事社区卫生工作〔49.1%（257/523）〕、对学历和就业有帮助〔46.8%（245/523）〕及政策规定当医生必须参加规范化培训〔39.4%（206/523）〕（见表2）。在培训过程中，影响其积极性的负面影响因素主要包括规范化培训福利待遇不优厚〔86.2%（451/523）〕、缺乏激励机制〔74.0%（387/523）〕、对全科医生职业前景不看好〔32.3%（169/523）〕（见表3）。

2.3 培训效果评价

2.3.1 对培训方式的评价 在临床轮转培训阶段，调查对象认为效果最好的培训方式依次为开展病例讨论〔32.5%（170/523）〕、开展技能操作指导〔27.9%（146/523）〕、开展教学查房〔24.7%（129/523）〕。在社区实践阶段，调查对象认为效果最好的培训方式依次为相对独立的门诊实践〔53.7%（281/523）〕、开展技能操作指导〔15.9%（83/523）〕、开展病例讨论〔15.1%（79/523）〕。

2.3.2 对实际工作帮助情况的评价 经过全科医师规范化培训后，70.0%（366/523）的调查对象认为临床轮转阶段对实际工作帮助最大。超过半数的调查对象认为临床轮转和社区实践培训内容基本满足实际工作需要〔分别占56.2%（294/523）、62.3%（326/523）〕。在集中理论课程培训阶段，全科理念、临床思维、基本技能、医患沟通及公共卫生知识对实际工作帮助排序靠前；在临床轮转培训阶段，临床思维、基本技能及常见症状的诊断和治疗、独立实践机会、医患沟通对实际工作帮助排序靠前；在社区实践培训阶段，了解社康工作模式和内容、独立实践机会、慢性病管理、医患沟通、计划免疫对实际工作帮助排序靠前（见表4）。

2.3.3 与未参加规范化培训的全科医生相比的优势和机会与未参加规范化培训的全科医生相比，69.2%（362/523）、57.2%（299/523）、38.8%（203/523）的调查对象认为其优势主要在诊疗能力、学习能力、医患沟通能力等方面，57.7%（302/523）、38.2%（200/523）、33.7%（176/523）的调查对象认为其可以优先获得单位编制、外出学习机会、领导重视程度（见表5）。

表1 全科专业住院医师规范化培训结业人员基本情况Table 1 Basic information of graduates from standardized general practitioner training

2.3.4 培训满意度 调查对象对培训总体满意人数所占比例为46.8%（245/523），其中全科医师培训的理论学习、理论课程师资水平、临床基地教学师资水平、社区实践教学、社区实践教学师资水平5项满意度超过了50.0%。其中，满意度最高的项目是理论课程师资水平〔56.6%（296/523）〕，满意度最低的是培训基地的基础设施及组织管理〔46.3%（242/523）〕（见表6）。

2.4 培训需要改进的方面

2.4.1 理论课程内容 调查对象认为规范化培训中需要加强的理论课程包括临床思维〔69.4%（363/523）〕、基本技能〔58.3%（305/523）〕、医患沟通〔48.4%（253/523）〕、全科理念〔36.7%（192/523）〕、科研能力〔28.5%（149/523）〕、公共卫生知识〔26.4%（138/523）〕（见表7）。

表2 参加全科专业住院医师规范化培训的原因Table 2 Reasons for attending standardized general practitioner training

表3 培训过程中对积极性造成负面影响的因素Table 3 Causes of negative effects on motivation during training

表4 全科专业住院医师规范化培训对实际工作帮助的评价Table 4 The order of help from standardized general practitioner training in the actual work

2.4.2 培训师资 临床轮转培训中，调查对象认为师资需要改进的方面主要包括全科理念〔61.6%（322/523）〕、培训技巧与带教方法〔61.4%（321/523）〕和带教积极性〔51.8%（271/523）〕；社区实践培训中，调查对象认为师资需要改进的方面主要为培训技巧与带教方法〔60.8%（318/523）〕、理论知识和临床能力〔42.3%（221/523）〕和带教积极性〔37.3%（195/523）〕（见表8）。

2.4.3 考核 调查对象对临床轮转和社区实践培训考核需要改进方面，改进意愿最强烈的是对于考核结果的反馈，分别占37.7%（197/523）和40.3%（211/523），其余依次为考核形式分别占29.6%（155/523）和27.9%（146/523），考核内容分别占11.3%（59/523）和16.8%（88/523）。

表5 与未参加规范化培训的全科医生相比的优势和机会Table 5 Advantages and opportunities compared with GPs who did not participate in the training

表6 全科专业住院医师规范化培训结业医师对全科培训的满意度Table 6 Satisfaction situation of graduated general practitioners on the standardized GP training

2.4.4 总体 从全科医师规范化培训总体来看，需要改进的方面排在前3位的分别为独立实践机会、带教师资的能力、整体轮转科室的安排。临床轮转培训需要改进的方面，整体轮转科室安排占56.6%（296/523），带教师资的能力占52.6%（275/523），独立实践机会占64.6%（338/523）。社区实践培训需要改进的方面，整体轮转科室安排占43.6%（228/523），带教师资的能力占60.6%（317/523），独立实践机会占44.6%（233/523）。临床轮转培训和社区实践培训的整体轮转科室安排、带教师资的能力、独立实践机会、出科考核形式与内容需要改进的方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表9）。

表7 全科专业住院医师规范化培训需要加强的理论课程内容Table 7 Contents of theoretical courses that need to be strengthened for standardized general practitioner training

表8 培训师资需要改进的方面Table 8 Aspects where teachers need to improve

表9 全科专业住院医师规范化培训总体需要改进的方面Table 9 Overall aspects where standardized GP training needs to improve

3 讨论

3.1 深圳市经过住院医师规范化培训的全科医生数量和质量稳步上升，培训取得初步成效 目前，深圳市已经有超过600例经过规范化培训的全科医生在社区卫生服务岗位上工作，这部分医生学历层次全部为本科及以上，取得中级及以上职称者占53.3%，全科诊疗水平获得了广泛认可，其中部分特别优秀者已成为社康中心主任或业务骨干。这些都提高了入职深圳市卫生医疗系统的全科医师的整体素质及医疗服务能力。

调查显示，全科住院医师规范化培训医师对培训总体、理论学习、社区实践阶段满意度呈逐步缓慢增高趋势。经过培训，大部分人认为在诊疗能力、学习能力、医患沟通能力等方面比未进行规范化培训的医师占优势；一半以上的全科住院医师规范化培训医师表示理论学习、临床转科、社区实践3个阶段的培训对实际工作有一定帮助，其中帮助最大的分别为全科理念、临床思维、了解社康工作模式和内容；56.2%和62.3%的全科住院医师规范化培训医师分别认为临床转科、社区实践培训内容基本能满足实际工作的需要，仅有不到5.0%的医师认为培训和实际工作脱节。

同时，为保障全科专业住院医师规范化培训工作的开展能够有章可循，深圳市已经初步建立了较为完善的全科医师规范化培训制度政策体系，根据国家卫生健康委、广东省卫生健康委等文件精神，结合实际制定了《深圳市住院医师规范化培训实施办法》。构建了以政府为主导、培训基地专注教学、职能部门提供事务管理服务、行业组织负责督导评估“四位一体”的住院医师规范化培训管理体系。因此，总体上深圳的全科规范化培训医生数量和质量稳步上升，全科规范化培训取得初步成效［4-5］。

3.2 科学安排培训内容和形式，突出全科医学的特点，确保培训质量

3.2.1 优化集中理论培训课程内容 目前，国内院校教育中关于全科医学理论课程的开设尚处于起步阶段，在当前一段时期内，利用毕业后教育阶段的集中理论培训阶段，对住院医师规范化培训医师进行全科医学的理念、思维和技能培训，对促进入培的医师尽快接受全科医师角色的认知和转变具有重要作用。自2007年以来，深圳市每年新入培的全科住院医师规范化培训医师，均需先参加由深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心统一组织的集中理论课程培训，为期2个月。培训结束后，再到各临床培训基地进行轮转。调查结果显示，在需要加强的理论课程中，临床思维、基本技能、医患沟通、全科理念等内容排序靠前。因此，应进一步优化集中理论培训课程内容，聚焦全科医学基本理论知识、病史采集和体格检查等基本技能，为临床轮转打好基础。

3.2.2 改进临床轮转和社区实践培训方式 除理论学习外，我国的全科医师规范化培训还包括在临床培训基地的医院轮转、在社区培训基地的社区实践2个阶段，其中医院轮转占据了重要部分。对于当前的以医院轮转为重要组成部分的教育过程，如何合理制定医院科室轮转计划使学员在学习专科知识的同时也能培养全科诊疗思维，如何改良专科轮转计划并将其融入全科培训，是各临床培训基地教学工作的重点［6］。调查显示，70.0%的调查对象认为临床轮转阶段对实际工作帮助最大，效果较好的培训方式为病例讨论、开展技能操作指导、开展全科教学查房，独立实践机会和整体轮转科室安排在需要改进的方面中排名靠前。因此，建议在临床轮转培训中多采用案例教学的方式，将理论和实践相结合来训练全科临床思维能力，克服传统教学法的抽象和枯燥，真正提高全科医生的临床技能［7］；加强技能操作培训、教学查房，使住院医师规范化培训医生所学知识和技能更好地运用于医疗实践中；制定科学的轮转计划和安排，给予更多独立实践的机会。

未来的全科医学教育，应该以社区实践为主，是全科住院医师规范化培训学员从理论走向实际、实现理论知识向实际工作能力转化的关键环节，是全科住院医师规范化培训的重要组成部分［8］。调查显示，53.7%的调查对象认为相对独立的门诊是社区实践效果最好的培训方式，社区实践培训期间带教能力是最需要改进的方面。因此，建议在社区实践培训阶段增加门诊教学数量，加强对培训对象的应诊能力训练。同时要不断提高带教师资的门诊教学能力，做到教学相长，促进社区卫生服务整体能力的提升。

3.2.3 加强沟通能力培养 全科医学的宗旨是以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以整体健康的维护与促进为方向［9］。当前医疗模式由生物-心理-社会医学模式的转变对医生提出了更高的要求，有效的沟通成为医生必不可少的技能。英国、美国、澳大利亚等全科医学先进国家都将沟通能力作为全科医生岗位胜任力之一［10］。2017年，由深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心发布的《深圳市高级家庭医生胜任力评估指南（试行）》，也将沟通和人际交往能力作为高级家庭医生的核心能力之一。调查显示，不管是集中理论培训，还是在临床和社区实践轮转培训，对培训对象医患沟通能力的提升帮助都排序靠后。因此，建议在全科规范化培训的各个阶段都应该加强沟通能力的培养，可积极学习国外教学经验，引入标准化病人，采用情景模拟的形式，增强培训效果［11］。

3.3 有针对性地加强师资能力培养，加大带教激励力度 带教师资的质量是确保全科住院医师规范化培训质量的重要因素，原国家卫生部发布的《全科医学师资培训实施意见（试行）》（卫办科教发〔2012〕151号）中对全科医学临床、社区和骨干师资的培训内容均做了明确的规定。近年来，国内也有专家学者提出了关于建立全科住院医师规范化培训师资标准的建议，认为临床和社区师资需要具备的能力不尽相同［12］。本次调查显示，临床师资需要改进的方面中全科理念、带教积极性、培训技巧和带教方法排序靠前；社区师资需要改进的方面中培训技巧和带教方法、理论知识和临床能力、带教积极性排序靠前。但是目前国内开展的全科医学师资培训班，大多没有对临床和社区师资加以区分，在课程上没有针对临床和社区带教的不同特点、不同师资需要具备的不同能力进行设置。临床师资缺乏全科医学的思维模式，专科化倾向严重，因此，重点转变其观念和思维方式，立足社区卫生服务的需要，掌握好教学的尺度和方法；核心是掌握全科门诊带教、教学查房、全科基本技能带教方法，掌握一定的评估方法和技巧。社区师资重点提高理论水平，掌握规范化的病史采集和体格检查方法，提高教学能力和带教技巧。因此，建议进一步加大全科医学师资培训力度，针对不同类别带教师资的需求，分类培训，提升其教学能力［13-14］。

调查还显示，师资的带教积极性也是需要改进的重要方面。因此，建议除了不断提高师资带教水平之外，还要加大对师资的激励力度，提高带教积极性。给予师资带教补助，将教学活动纳入日常工作绩效，在职称评审、评先评优时把参与带教作为优先条件。

3.4 加强考核结果反馈，以考促培 考核是检验和评价培训效果的重要手段之一，调查显示，临床轮转和社区实践培训过程中，对考核结果的反馈都是需要改进的方面。因此，建议在日常考核和出科考核时，应及时将考核结果反馈给培训对象和带教老师，使其能够了解学习和带教中存在的不足，进行改进。通过考核结果的反馈来促进各项培训工作的提升。深圳市经过规范化培训的全科医生数量和质量稳步上升，培训取得初步成效。优化集中理论培训课程内容，改进临床和社区实践培训方式，有针对性地加强师资能力培养，加大带教激励力度，加强考核结果反馈等有助于进一步提升全科医师规范化培训质量。

作者贡献：刘建新负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；许幸之、常园园、饶昕、孙文民负责数据收集与整理、论文修订；卢祖洵负责研究的设计与可行性分析；李阳负责文章的质量控制与审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。