颅骨浆细胞瘤的诊治分析

王文清 刘桠菲 张庆浩 刘献志

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

浆细胞瘤（plasmacytomas）是分泌免疫球蛋白的浆细胞单克隆增殖所形成的实体性肿瘤，2016 年的WHO 淋巴组织肿瘤分类［1］把浆细胞瘤归属于淋巴瘤和造血系统肿瘤下的成熟B 细胞肿瘤门类下，颅骨浆细胞瘤较为少见，国际多为个案报道［2-3］，发生于颅底的浆细胞更为罕见，术前常被诊断为脑膜瘤、脊索瘤、颈静脉球瘤、垂体瘤、颅内恶性肿瘤等。浆细胞瘤具体可细分为多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma，SP），SP按发生部位不同又可分为髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）和孤立性骨浆细胞瘤（solitary plasmacy⁃toma of bone，SPB）。不同类型的浆细胞瘤临床过程和预后不同。MM 是浆细胞恶性增殖性疾病，常多发于中老年人，男性多于女性，中国MM 发病率约3.0/10 万。其症状多样，全身骨骼均可受累，椎骨、肋骨、骨盆等造血活跃部分最易受累。最经典的四联症（CRAB）为骨质破坏引起的血钙升高、骨痛、贫血和肾功能不全［4］，其他症状包括感觉异常、肝脾大、淋巴结肿大、发热等。实验室检查中血、尿中出现本-周蛋白。较常见的并发症为骨折。SP是一种罕见疾病，累积发病率为0.15/100 000［5］。EMP 是原发于骨骼和骨骼之外其他部位的浆细胞瘤，病因未明，可能与慢性吸入性刺激和病毒感染有关，可发生在任何部位，80%以上发生于头颈部［6］，尤其以上呼吸道受累多见，常见部位包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部、扁桃体等。患者无全身表现，骨髓及周围血象正常，尿中无本-周蛋白，全身骨骼无病变。SPB 是原发于骨骼，单个孤立的浆细胞瘤，好发于脊椎骨骼、骨盆、股骨、肱骨、肋骨等造血活跃部位，而颅骨受侵罕见。患者亦无全身表现，骨髓及周围血象正常，尿中无本-周蛋白。

本文结合相关文献报道总结郑州大学第一附属医院2010-01-01—2021-06-15经手术和病理证实的14 例浆细胞瘤，回顾性分析相关临床、影像、病理及治疗方案，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源2010-01-01—2021-06-15郑州大学第一附属医院经手术和病理证实的14 例颅内浆细胞瘤。收集的信息包括年龄、性别、主要临床症状、CT、MRI、增强MRI、肿瘤部位、术前是否有浆细胞瘤病史、手术方式、术中所见、术中出血量、切除程度、手术病理结果、尿本-周蛋白、骨穿结果、血象、是否放化疗、是否复发。见表1。

表1 14例浆细胞瘤患者的临床资料Table 1 Clinical data of 14 patients with plasmacytoma

1.2 临床特征14例患者确诊时的中位年龄为64岁，男7例，女7例，其中发生于颅盖骨者表现多为头皮肿块，少数伴头痛、头晕、恶心、呕吐，发生于颅底者表现多为相应的脑神经损害，如视力下降、视野缺损、复视、眼睑下垂、口角歪斜等，突入鼻腔者还可表现为鼻塞、鼻出血。手术切除肿瘤后脑神经损害症状缓解。初步诊断分别为脑膜瘤、头皮肿块、颅骨占位、结缔组织恶性肿瘤、脊索瘤、颈静脉球瘤、鞍区占位、蝶窦占位、斜坡占位等。9例显微镜下开颅手术，3例内镜下鼻蝶入路手术，2例活检。6例术后行尿本-周蛋白检查，其中1例阳性。3 例行血清电泳检查，其中2 例阳性。6 例行骨髓穿刺术，其中4 例含异常克隆性浆细胞。

1.3 影像学特征7例患者行CT检查，6例表现为等密度影，1 例稍高密度影，其内密度均匀，5 例伴骨质破坏。2例患者行PET/CT 检查，均发现全身多发放射性浓集灶。10 例患者行MRI 检查，表现为T1WI 呈等或稍长T1信号，T2WI呈等或稍短T2信号，12例患者行增强MRI检查，肿瘤均明显强化（图1）。

图1 2例患者的头颅MRI影像，术前轴位T1WI增强扫描（A、E）及矢状位T1WI增强扫描（D、H）可见病变明显强化，T1WI（B、F）可见病变呈等或稍高信号，T2WI（C、G）可见病变呈等信号Figure 1 The cranial MRI images of two patients. Preoperative axial T1WI enhancement scans（A，E）and out-of-position T1WI enhancement scans（D，H）showed significant enhancement of the lesion，T1WI（B，F）showed equal or slightly high signal of the lesion，and T2WI（C，G）showed equal signal of the lesion

1.4 病理学特征所有患者经组织学检查及免疫组化证实为浆细胞瘤，病理结果显示圆细胞肿瘤（图2）。行免疫组化后显示Ki-67 10%～95%，中位数为40%，14例患者行CD38检验，其中13 例阳性，8 例患者行MUM-1 检验为阳性，11例行CD138检验，其中均为阳性。11例行Kappa检验，其中7例阳性。11例行Lambda检验，2例呈弱阳性，其余9例阴性。

图2 2例患者病理HE染色切片，可见肿瘤为圆细胞肿瘤；细胞的胞浆丰富，色深染，嗜碱性，界线清晰；细胞核为圆形，偏心性Figure 2 Pathological HE stained sections of two patients. It can be seen that the tumor is a round cell tumor. The cell’s cytoplasm is rich，dark-stained，basophilic，and clear boundaries. The nucleus is round and eccentric

2 结果

本组患者存活7 例，死亡2 例，失访5 例，随访时间3～95 个月，其中仅接受化疗7 例，同时接受放化疗3 例，1 例未行放化疗。复发6例，其中5例患者最终确诊为多发骨髓瘤，2例患者复发后进展为多发骨髓瘤。术中出血量最大1 300 mL，最少50 mL。4例侵犯硬膜。4例全切肿瘤，5例近全切肿瘤，3例部分切除肿瘤。1例术前有腰椎浆细胞瘤病史，术后2 a出现颅内右侧颈静脉孔区占位，未考虑多发骨髓瘤或浆细胞瘤转移，行手术治疗3个月后患者死亡。最终5 例诊断为多发骨髓瘤，9 例诊断为孤立性骨浆细胞瘤。复发6例，其中2例SP患者复发后进展为多发骨髓瘤，4例为多发骨髓瘤。

3 讨论

颅骨浆细胞瘤多发生于颅骨，缺乏特征性的体征和影像学改变，诊断上具有一定难度，依赖于术后病理结果。NA’ARA 等［7］一项Meta 分析显示，多数肿瘤起源于斜坡和蝶斜区（59.5%），其次是鼻咽部（21.2%）、岩尖部（10.6%）、眶顶（8.5%）。本组患者中约42.8%斜坡受累，与文献统计基本相符。有报道称小脑也可发生浆细胞瘤［8］，患者的临床表现与肿瘤所在的位置有关，由于肿瘤多发生于颅底，多数颅骨浆细胞瘤的最初临床表现为头痛、脑神经受损［9］，也有病例报道［10-11］称继发性颅内浆细胞瘤可造成特发性颅高压、视乳头水肿和静脉窦血栓形成。有研究认为由于肿瘤多发于斜坡，而展神经在斜坡和脑桥间行进距离较长，故最易受影响而出现复视［12］。由于颅骨浆细胞瘤十分稀少，需注意与颅底脑膜瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤［7，13］、脊索瘤［14］、垂体瘤［15］等相鉴别。

影像学上，FERREIRA-FILHO等［16］指出，脊柱SPB 在T2图像上可表现为T2图像上的高强化信号，有几个皮质和放射状的线性低密度区域，这对术前诊断具有很高的价值，但在本组患者的MRI 图像上未见此征象。虽然无特征性的影像学特征，但颅骨浆细胞瘤在增强MRI上均表现为均匀强化［17］。CT上多见溶骨性改变［18］，本组7 例行CT 检查患者中，5 例可见溶骨性改变。欧洲孤立性浆细胞瘤报告［19］指出，PET/CT 在浆细胞瘤的诊断和随访方面优于MRI，PET/CT 对浆细胞瘤病变的检出范围较MRI 更大。此外，PET/CT 评估治疗反应的特异性高于MRI（99%＞89%），国际骨髓瘤工作组（IMWG）［20］推荐PET/CT作为SP患者初始评价的一部分。本组患者中2例行PET/CT检查均发现全身多发放射性浓集灶，符合多发骨髓瘤诊断。

由于浆细胞瘤无特征性临床和影像表现，确诊依赖于病理诊断和血液学检查。病理学检查多为圆细胞肿瘤，免疫组化CD38、CD138、Kappa 多为阳性，lambda 多为阴性［17］，本组患者相关检验与之相符。有文献指出，浆细胞瘤患者骨髓穿刺活检中70%轻度骨髓浆细胞增多患者进展为MM，平均进展时间约26个月，故手术病理证实浆细胞瘤患者，均应行骨髓穿刺活检及流式细胞检查，这对判断患者预后及后续治疗有指导意义。失访患者中2例Ki-67 为15%，其中病例系统中可查询到1例复发为MM，余3 例Ki-67＞50%，有文献指出高Ki-67 与进展为MM 相关［21］，据此推测失访患者多与不良预后有关。

治疗上14 例患者中12 例接受手术治疗，术中均可见肿瘤血供丰富，肿瘤均侵犯颅骨，部分肿瘤侵犯硬膜，术中出血量最大可达1 300 mL，最少50 mL，较之前文献中记载的大幅降低，这得益于手术显微镜的应用及止血材料的发展。虽然不同的浆细胞瘤病理表现和免疫组化结果无明显差异，但不同的浆细胞瘤对放化疗敏感程度及预后不同。MM 对化疗敏感，但MM并发的颅内浆细胞瘤即使使用放疗、化疗、造血干细胞移植中位生存期仅为6.7个月［22］。SP对放疗敏感，OZSAHIN等［23］指出，接受40～50 Gy 放疗的患者复发率为12%，而未接受放疗的患者复发率为60%，表明放疗与否是SP 患者的有利预后因素，但放疗后血中M蛋白持续存在是预后的不利因素［24］，而且值得注意的是，治疗1 a 后M 蛋白的存在才有明确的预后价值，故患者放疗后应持续监测血中M 蛋白的存在，如存在则提示患者SP 进展为MM风险大。放疗总剂量应为40～50 Gy，通常疗程为4周，放射的范围应包含病变范围以及周围约2 cm 的健康组织［25］，因肿瘤扩展到周围组织的风险会增加浆细胞瘤的复发率。有学者发现局部增强的全脑放疗也能产生良好的局部控制作用［26］。无论手术全切与否，放疗后患者无进展生存期能延长，但总生存期的改善并不明显［27］，这可能与患者SP分类有关，因有骨髓穿刺检查中存在少量（＜10%）的克隆浆细胞的SP 患者进展为MM 的可能性更大，对于这种患者，在行放射治疗时应同时行化疗。SP 对化疗不敏感，SP 患者行化疗后甚至会出现5年生存期缩短的趋势［27］。是否进展为MM是影响SP 预后的主要因素，有文献指出，约50%的SP患者和15%的EMP患者将发展为多发骨髓瘤［28］。有学者通过对SP患者使用流式细胞术检测骨髓中低水平的克隆浆细胞后发现，流式细胞术阳性患者中有71%发展为多发骨髓瘤，而流式细胞术阴性的患者中只有8%［29］，表明流式细胞术有可能有助于区分真正的SP和MM。流式细胞术也使IMWG更新了对SP 的定义［5］，将SP 分为孤立性浆细胞瘤和累及极少骨髓的孤立性浆细胞瘤（solitary plas⁃macytoma with minimal marrow involvement），其区别在于第二种孤立性浆细胞瘤骨髓中可发现＜10%的克隆性骨浆细胞，进展为MM 的可能性更大。

杨柳等［30］指出，颅脑肿瘤患者年龄越大、术前KPS 评分越低、Ki-67 表达水平越高者预后越差。BORDES等［31］报道了1例继发于MM的颅骨浆细胞瘤，通过CT 引导下活检成功识别了颅内病变，最终改变了患者的管理策略，避免了大的颅骨切除术。本组患者中1 例术前2 a 曾确诊T4椎骨浆细胞瘤，术后病理检查确诊为浆细胞瘤，故对于具有浆细胞瘤病史患者，应详细询问其病史，考虑颅内复发或转移可能，必要的活检可避免开颅手术。

颅内浆细胞瘤较为罕见，术前难以根据临床表现及影像学结果诊断。病理确诊浆细胞瘤后，应行尿本-周蛋白测定，血清电泳，骨髓穿刺检查，流式细胞术，全身骨扫描，明确患者浆细胞瘤具体类型，术后应积极随访，及时诊治。