支气管镜检查中不同麻醉药物应用的研究进展

万亚楠,张 伟,王丹丹,张晶晶,宋振鑫

(1.牡丹江医学院第一临床医学院;2.牡丹江医学院附属红旗医院全科医学科,黑龙江 牡丹江 157011;3.青岛市城阳区人民医院,山东 青岛 266041)

呼吸系统疾病是临床常见疾病,具有严重的社会、经济负担。由于环境污染,感染,吸烟,耐药菌的产生等诱因,呼吸系统疾病的发病率及病死率在逐年上升,这对疾病诊断和治疗提出了新的要求。随着医学技术的进步,支气管镜技术成为临床疾病诊断和治疗的热点领域,但由于麻醉方案没有统一共识,发展水平不一,部分患者不能耐受检查过程的痛苦体验,导致临床疾病诊治率低下,因此有效的麻醉对检查的顺利进行尤为重要。本文就不同麻醉方案在支气管镜检查中的研究进展做一综述。

1 支气管镜技术的发展

发展至今,支气管镜分别经历了传统硬质支气管镜阶段、纤维支气管镜阶段和电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共存阶段的三个不同时期。1897年德国科学家Gustav Killian开创首例经食管镜治疗气道疾病的先河,1899年Jackson对食管镜进行了改良,在末端安装了一个目镜,但也仅局限于气道异物的治疗。20世纪中叶,硬质支气管镜检查成为胸外科的主要诊疗手段之一,但操作过程繁琐且对麻醉要求高,患者痛苦较大,而且设备较局限,很大程度上限制了支气管镜的发展。1968年池田茂人向世人纤维支气管镜,但其管腔狭小、操作器械单一受限且清晰度欠佳。1983年电子摄像式内镜问世,但其具有携带不便的缺点导致无法替代纤维支气管镜的部分作用,并随着麻醉剂的应用使硬质支气管镜重新回到医生的视野,进入了三镜共用的时代[1]。我国自1954年首次展开至今,历经66年的发展,从懵懂到现在的多个专家共识,取得了多个突破。以气管镜为依托,提高了呼吸系统多种疾病的诊治率,如气道或肺部异物,不明原因的慢性咳嗽、咯血、呼吸困难,支气管胸膜瘘,感染性疾病的病因诊断等。该技术在我国各地区发展水平不一,王洪武经国内54家医院呼吸内镜介入治疗设备及开展技术情况调查显示[2],该技术在三级甲等医院中达100%,在二级甲等医院中达50%。因此该技术有待于进一步规范和推广。

2 不同麻醉药物在支气管镜中的应用

2.1 局部麻醉剂在支气管镜中的应用在呼吸系统疾病中,支气管镜已成为必备的一种诊治手段,尽管该项检查过程短暂,但对患者仍会引起强度不一的不适感,因此建议在检查中使用镇静和局部麻醉。但在多数情况下并不适合使用镇静剂,因此有效的局部麻醉尤为重要,特别是无镇静剂的情况下,局部麻醉可抑制咳嗽及咽喉反射,减轻患者不适,提高诊治率。常见的局部麻醉剂有：可卡因,苯佐卡因,丁卡因和利多卡因。其中,可卡因通过抑制去甲肾上腺素再摄取,引起血管收缩,发生心肌梗塞的风险较大而不被推荐,而苯佐卡因和丁卡因具有诱发高铁血红蛋白血症的潜在风险,因此不鼓励使用。利多卡因作为酰胺类药物,具有起效快,作用时间短,安全范围广的特点,是最常用的局部麻醉剂,但对高龄,肝功能异常和充血性心力衰竭仍有风险[3]。多项研究证实,局麻药具有抗微生物和抑制细菌生长的作用,如布比卡因和利多卡因,但也有研究发现发现,2%利多卡因在支气管镜检查中不会影响细菌培养结果,并能增加患者耐受性。目前,利多卡因的最适使用浓度还不清楚,英国胸科协会建议使用1%的药物浓度,而美国胸科协会则认为,1%～10%的浓度同样有效,而我国针对使用方式不同,推荐使用不同的剂型及浓度[3-4]。BISWAL SK[5]等通过随机对照实验发现,1%和2%的利多卡因药物浓度效果相同,但是后者的药物累计剂量较高,因此建议使用浓度为1%的利多卡因。利多卡因具有多种剂型,给药方式也各有不同,常见的给药方式有鼻黏膜麻醉,雾化吸入,经环甲膜穿刺,“随用随喷”等。其中,利多卡因雾化吸入和其他药物一样,都是以气雾剂的形式作用于呼吸道,在早期的前瞻性研究中发现,患者倾向于选择利多卡因雾化吸入,而近期,英国胸科指南不推荐使用雾化吸入给药方式,而美国共识没有明确指明。HO[6]等通过mate分析发现,雾化吸入会额外增加利多卡因给药剂量,对抑制咳嗽,增加操作者满意度方面没有明确效果,可减少镇静剂的总剂量和检查时间,但这些发现的临床意义还不确定。成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)建议鼻黏膜麻醉时使用2%利多卡因凝胶,咽喉麻醉时使用1%利多卡因喷雾,气道麻醉时不推荐使用雾化吸入给药[7]。综上所述,利多卡因最佳使用剂量与方法有待于临床进一步研究。

2.2 镇静镇痛静脉麻醉支气管镜检查中应用近年来,越来越多的研究评估支气管镜检查中及术后患者的耐受性及满意度,虽然不过分强调,但这两者的评估在支气管镜检查中占据越来越重要的地位,也与支气管镜的发展及患者的疾病诊治率的提高密切相关,而镇静镇痛是提高两者的决定因素之一,甚至也会因为剂量不足而影响患者耐受性及二次复检率。英国在2001年指南中提出,建议在无禁忌症的情况下推荐使用镇静镇痛剂,并提出了相关剂量,美国协会同样提出建议将阿片类药物与苯二氮类药物联合使用,相比于欧美国家,而我国对镇静镇痛剂的使用比较晚,于2008年提出建议在无禁忌症的情况下推荐使用镇静镇痛剂[3-4,8]。

2.2.1 苯二氮卓类药物 咪达唑仑作为苯二氮卓类药物,通过增强脑中抑制性神经递质r-氨基丁酸发挥作用,具有抗焦虑,镇静及顺行性遗忘作用,其因起效快,半衰期短,副作用少的特点,是操作过程中首选的清醒镇静剂[9]。多项研究发现,与未使用镇静剂相比,使用咪达唑仑镇静剂可提高患者耐受性,缩短检查时间,减少不良记忆,患者倾向于愿意再次进行该操作。在支气管镜检查中,雷米唑仑在医生的指导下进行中度镇静是安全有效的,与咪达唑仑相比,它起效更快,神志恢复时间更短。

2.2.2 阿片类药物 阿片类药物作为阿片受体激动剂,可发挥镇静、镇痛及抑制咳嗽反射的作用,舒芬太尼作为强效阿片类镇痛剂,与μ2受体(呼吸抑制)相比,其对μ1受体(镇痛)有更好的选择性,他的镇痛作用是芬太尼的5～10倍,亲脂性是瑞芬太尼的2倍,与瑞芬太尼相比,舒芬太尼不仅镇静镇痛效果好,而且安全性高,能够减少苏醒期躁动、疼痛的发生,与芬太尼相比,舒芬太尼可以更好地维持循环系统稳定,用于老年患者是安全可靠的[10-11]。

2.2.3 右美托咪定 右美托咪定作为a2肾上腺素受体激动剂,也常用于支气管镜检查中,其主要分布在脑干的蓝斑核,具有镇静、催眠及抗交感神经作用且呼吸抑制作用弱,不易发生低氧血症及高碳酸血症[12]。但因其术后恢复时间长,对心血管有抑制作用,术中需要专业麻醉医师配合,术后常需要心电监护,所以常耗费大量的人力及物力,加重患者的经济负担,临床应用受限,对其安全性还需进一步探索。

2.2.4 丙泊酚 丙泊酚作为短效镇静剂,其起效快,半衰期短,但治疗窗小,对呼吸具有明显的抑制作用,需要经过培训的医师配合麻醉[12]。有mate分析表明,在支气管镜检查中,相比于咪达唑仑,丙泊酚能够减少术后恢复的时间,但是操作时间和起效时间无明显差异,且丙泊酚更容易引起低氧血症和心律失常,但与其他药物联用可以减少丙泊酚的使用剂量,从而减少不良反应的发生。所以要求临床谨慎用药[13]。

3 不同麻醉药物联合的对比分析

至今为止,已经报道了多项不同麻醉药物联合应用的临床研究,通过联合应用,可以减少不同麻醉药物的使用剂量,达到协同作用,进一步增加患者的耐受性。局部麻醉联合静脉镇静镇痛的麻醉方式即无痛支气管镜技术,其中将阿片类药物与苯二氮类药物联合使用,对提高患者耐受性具有协同作用,且可增强阿片类药物的镇咳作用。张明川[14]等通过分析发现,在支气管镜诊治中,术前将咪达唑仑舒芬太尼使用联合,对患者的呼吸循环影响较小,且降低患者不适感受,安全性好,可以在基层医院推广,但应监测对生命体征的影响。陈璞莹[15]等通过研究不同麻醉方案在支气管镜检查中的对比分析发现,利多卡因黏膜表面麻醉复合右右美托咪定(或丙泊酚)和芬太尼静脉麻醉方案在检查中的麻醉效果,患者满意度,操作可行性明显优于利多卡因黏膜表面麻醉复合咪达唑仑和芬太尼静脉麻醉及单纯利多卡因粘膜表面麻醉,且右美托咪定优于丙泊酚,但无统计学意义。有研究证实,在检查中单独使用丙泊酚或阿片类药物时对纤毛搏动频率有轻度抑制作用或无影响,但当联合苯二氮卓类药物时会明显抑制纤毛搏动频率,因此,当考虑有原发性睫状肌运动障碍时,应酌情考虑,选择合理的麻醉剂[16]。

4 不同麻醉药物剂量在支气管镜中的应用

由于镇静镇痛剂的用法用量仍存在争议,无痛支气管镜技术在我国还没有得到广泛的推广,所以不同的医院存在不同的经验体会,其中咪达唑仑与枸橼酸舒芬太尼的剂量受多种因素的影响。YAO[17]等通过对11158个病例行回顾性研究发现,治疗性操作以及哮喘会增加检查中舒芬太尼和咪达唑仑的用量,然而,高龄会适度减少两者的用量,慢性阻塞性肺疾病会减少咪达唑仑剂量,以避免加重呼吸抑制,此外,由于女性患者对痛觉的敏感性高于男性,咪达唑仑的药物依赖性及耐受性等原因,女性,肺部感染和咪达唑仑的较高初始剂量会增加舒芬太尼用量。英国指南中,将咪达唑仑的初始剂量设定为2 mg,然后根据术中情况递增药物剂量(男性的剂量为0.030和女性的0.035 mg/kg,70岁以下的患者,剂量不超过5 mg,对于70岁以上的患者,剂量为2 mg咪达唑仑)。由于苯二氮卓类药物和阿片类药物对患者耐受性的协同作用,舒芬太尼的初始剂量为5 μg,低于以前的剂量(0.1～0.2 μg/kg)[9]。CONTOLI[18]等的研究发现,在检查中使用0.07 mg/kg的咪达唑仑导致患者的耐受性增强,患者重复进行检查的意愿增强,护士及操作者报告的可行性增加以及心率,血压,血氧饱和度变化幅度较小,镇静效果好；而使用0.035 mg/kg的咪达唑仑在检查中会增加额外药物剂量,表明低剂量的镇静剂不能引起足够的镇静效果。但是咪达唑仑在某些情况下会出现持续嗜睡和不饱和现象,重症患者应避免用药。

据报道,咪达唑仑镇静程度与剂量正相关,但有封顶效应,适量的剂量有顺行性遗忘的作用,但剂量过大,也会有逆行性遗忘的风险且会增加不良反应的发生,所以咪达唑仑在操作前以适当的剂量给药可产生满意的麻醉效果[19]。RAHUL MAGAZINE[20]等也通过分析发现,与咪达唑仑相比,小剂量右美托咪定可以产生有用的镇静作用,术中更容易发生心动过缓,但都是短暂的且可控,并未延长术后恢复时间,这都可能与减少了药物剂量有关。支气管镜检查过程中,患者的焦虑状态受多种因素的影响,如年龄,性别,体重,来源及操作时间等,另有研究表明,以镇静分级评价患者镇静程度时,镇静分级为4时可以达到最佳的清醒镇静深度且根据患者的主观评估表明,气管镜检查时不需要深层清醒镇静。因此麻醉方式及剂量要根据个体化原则,为患者选择容易耐受的最佳剂量与方式。

5 小结

综上所述,支气管镜技术在我国已大力推广,利多卡因在基层医院应用普遍,但是对咪达唑仑及枸橼酸舒芬太尼的选择性不高,通过探究不同麻醉方式对支气管镜检查影响的对比分析,可以为患者选择合理的麻醉方式,减少患者在检查中发生的不良反应发生率及术后并发症,增加患者耐受性及满意度,提高临床疾病的诊断率和治愈率,促进支气管镜技术在临床的应用,具有社会和经济效益,但是具体用药用法用量还需临床进一步探讨和规范。