张简斋肾系病证辨治特点探析

孔薇,朱成英,倪斌,王钢,邹燕勤,3

(1.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210007；2.南京中医药大学附属南京博大肾科医院，江苏 南京 210004；3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

张简斋(1880-1950年)为民国时期南京著名中医，擅治外感内伤诸科杂病。他吸收了孟河医派的特色，在继承先人医学经验的基础上，形成自己独具特色的辨治经验。本文从《邹云翔手录孤本张简斋医案》(以下简称《医案》，中国书店2017年版)中，精选简斋先生诊治水肿、淋证等肾系病证的医案，将其辨治肾系病证的特点介绍如下。

1 水肿

1.1 疏化发汗，导化利水

《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”[1]，《金匮要略·水气病》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”[2]。开鬼门，洁净府是水肿病的常见治法，简斋先生承袭经典，归纳为疏化、导化两大水肿治法。水肿风水证多与风邪外袭，肺失宣降，风遏水阻有关，当治以疏化，即疏风宣肺，发汗解表。在具体运用中，当区分偏寒、偏热之不同，而分别施以辛温疏化或辛凉疏化。如胡童案中，患者因“风水合病”而“既肿且胀,气促神迷,欲卧,脉小”，简斋先生认为当“以小青龙汤以开鬼门”治之。患者“欲卧，脉小”，可知其为阴寒之证，故简斋先生治以辛温疏化。另外，简斋先生治疗水肿，在疏化同时，常结合导化之法，即洁净府，通利小便，善用五皮饮加减淡渗利湿。如叶左案中，同样是“风水合病”，该患者“面浮身肿，服越婢主治之剂，肿势稍消”，诊时其“溺短，今晨鼻衄涌见”，可知患者风水有化热之势，故治以辛凉疏化，导化利水，方选越婢汤合五皮饮加减。方中以麻黄、桂枝、杏仁宣降肺气，发汗解表，开泄腠理，配伍石膏清泻肺中之热，辛凉并制麻黄过汗；另以桑白皮、葶苈子清泻肺热；陈皮、茯苓、白术、泽泻、生姜皮、薏苡仁淡渗利湿，导化利水。

在药物的用法上，简斋先生也有其独特之处。其取冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣另煎，一来虑其药物皮轻量大，不方便煎煮；二来先煎取汁代水，再煎其它药物，可取增其利水消肿之功。在胡童案中，简斋先生则选用了陈葫芦瓢煎水煨药。因葫芦瓢质轻体大，用其煎水煨药，既可加大用量，以增强其利尿消肿的作用，又可减少整个处方的体积。导化利水用药平和，并用质轻的皮类药物代水煨药，是简斋先生导化的特色方法。

疏化常用方：小青龙汤、华盖散、越婢汤；常用药：麻黄、桂枝、杏仁、细辛、干姜、五味子、杏仁、石膏、桑白皮、葶苈子、甘草等。导化常用方：五皮饮、牡蛎泽泻散；常用药：茯苓、白术、牡蛎、泽泻、猪苓、生姜皮、薏苡仁、车前子、冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣、葫芦瓢等。

1.2 通阳化气，利水消肿

《温病条辨》曰：“湿为阴邪，非温不解”[3],简斋先生在治疗水肿病时，常鼓荡阳气，通阳利水消肿。在丁左案中，患者“脾肾阳虚，湿浊不化，晨起面浮，脘闷，便溏色绿，苔白腻，脉濡小”，简斋先生治以“鼓荡阳气，驱逐阴邪”，方选苓桂术甘汤加减以温阳化气，利水消肿。若肾阳虚衰严重，则苓桂术甘汤温阳之力可能不足，如俞先生案中，患者“脾肾阳虚，湿水弥漫，少腹胀痛，四肢软乏”，简斋先生仍治以“通阳化气”，但选用真武汤合五苓散加减。

常用方：苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等；常用药：附子、桂枝、干姜、淡生姜、巴戟天等。

2 淋证

2.1 补中益气，调后天之本

《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”[4]。简斋先生对脏腑虚损，气贫血弱的患者提出“补益之法，建中为先”的观点，注重培补后天之本，强调治肾不忘健脾。脾不升清，则清浊不分；土不制水，肾蒸化失司，皆可发为淋。简斋先生对于脾气下陷者，则治以升托，以补中益气汤为主方进行加减。如胡右淋证案，患者因“小溲频数二十年之久”，简斋先生辨其当属劳淋，病机为“中虚气陷，肾不固摄”，故治“拟补中益气汤合五子衍宗复方主治”。张媪案中，患者“病经两月，遍治无效”，简斋先生认为病机乃“辛劳中虚，开阖失利”而成劳淋，故治拟补益脾肾，通阳化气，清热利湿。方选补中益气汤合金匮肾气丸、五苓散。

常用方：补中益气汤、五子衍宗丸、金匮肾气丸等；常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、茯神、炙甘草等。

2.2 疏化降逆，通利小便

肺主气，为水之上源，肺气升降失司，三焦气机不利，水道通行失畅，可出现喘促、咳逆、小便不利等症状。简斋先生对于肺气上逆、肾气不足的淋证，治以清肃降逆，常用金沸草散加减，主要有金沸草、荆芥穗、橘皮、法半夏、炒枳壳、桔梗、甘草、前胡、茯苓、白芍、细辛、淡干姜等药，具有疏风散寒，宣肃肺气的功效。如徐翁案中，患者“高年肺肾不足，肝木偏旺，湿热下迫，小溲滴沥，热而且频，间作咳逆”，简斋先生认为此为热淋，兼有咳逆，证属肺肾不足，湿热下注，治以疏化降逆，清利通淋，方以金沸草散合止嗽散疏化宣肺，降气祛痰，再合用六味地黄丸、滋肾丸入煎剂，滋阴补肾，清热通关，共达宣肺益肾,清热利湿,通利小便之效。

常用方：金沸草散、止嗽散等；常用药：金沸草、杏仁、橘络、紫菀、桔梗等。

3 结语

本文精选《医案》中水肿、淋证等病案，以之为代表，分析简斋先生辨治肾系病证的特点。简斋先生辨治水肿时，常用疏化发汗、导化利水、通阳化气等治法，在辨治淋证时，治肾常结合健脾、调肺，或补中益气，或疏化降逆，用药也常灵活配用丸散等成药包煎入汤。