张简斋妇科病证辨治特点探析

2021-12-05赵国臣曾安平郭小娟王钢邹燕勤

南京中医药大学学报 2021年5期

赵国臣,曾安平,郭小娟,王钢,邹燕勤,

(1.南京中医药大学附属南京博大肾科医院，江苏南京 210004；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029)

金陵医派创始人之一张简斋先生留下的临床医案，既蕴集了他丰富的临床用药经验，又反映了他基本的学术思想。国医大师邹燕勤教授编撰的《邹云翔手录孤本张简斋医案》(以下简称《医案》，中国书店2017年版)中，共有妇科病证90例，其中月经病56例，产后病17例，妊娠病15例，妇科杂病2例。现对此90例妇科病案进行总结分析，归纳其妇科病证辨治特点。

1 调气血，辨虚实，消补兼施

气血是妇女月经、胎孕、哺乳之物质基础，妇人一生经、孕、胎、产无不消耗阴血，故而妇人以血为本。妇人血虚，冲任不足，可导致经、孕、胎、产、乳等诸多相关疾病。然血为气之母，气为血之帅，因此在妇科疾病中常有因气病而致血病者，或有因血病而致气病者，以致气血并病，故简斋先生以调气血作为治疗妇科疾病的一大准则。脾胃为气血生化之源，故调气血，实为调脾胃。对于气虚血弱之证，简斋先生常用益气摄血、建中益气等治法，认为“温和助气，以资生化，徒云补血无益”。另外，简斋先生还十分重视肝之疏泄对气血生化的影响。肝气舒畅则助脾健运，血脉流通，经血按期来潮，反之则可引起多种妇科病变，因此在临证中常健脾益气与疏肝理气配合应用。

简斋先生在治疗心脾两虚闭经案中直言“女子经闭三阅月……书云：二阳之病发心脾，则女子不月，当再从中主治”“今遵此旨，用调和心脾之剂，不可妄加攻伐”，以益经汤合归脾汤加减，疏肝调气解郁与健脾养血相结合，刚柔相济。治妊娠恶阻之申右案，患者“中虚肝旺”，简斋先生治拟“建中抑木，不伤下气”，以大建中汤合左金丸加减，温补中焦脾胃之气，舒肝和胃以降逆止呕；宁右案，“妊娠恶阻……治以和化”，以谷神汤合左金丸加减，清肝和胃，降逆止呕；沈右案，“似系妊娠恶阻，兼因胃中湿浊过多使然”，以戊己丸合温胆汤加减，疏肝理脾，清热和胃，降逆止呕；产后乳痛之俞右案，简斋先生以四逆散加减；产后积聚之戴右案，简斋先生“治以和化”，以柴胡疏肝散合健固汤加减。因此，简斋先生调气血常以健脾助运而生血，疏和气机而助气。

简斋先生调气血除了健脾胃中焦，疏肝理气外，常以虚实为纲，遵从“虚则补之，实则泻之”之古训，消补兼施而兼顾虚实，在其组方中常可见到活血解郁之消法与补气养血益肾之补法相配伍，同时以疏和之法辅助，三法复方组合。

简斋先生治月经延期有虚实之分，谢女案因“寒邪束痹，蒸化力弱，经乃过时”，辨为虚证，治当“温经化气”，以胶艾四物汤加二陈汤温经补血，理气助运；而叶右案“系寒邪，拟痹在下”，辨为实证，治以“苦辛宣化”，而“不伤下气”，以柴胡疏肝散合二陈汤加减，疏肝理气配合养血柔肝，补肝体而助肝用，气血兼顾。

治月经量少，江右案因“六脉濡小，气贫血弱”，辨为虚证，治以“建中益气”，以当归补血汤合小建中汤加减，益气生血而无活血通经之品；童右案则因“血虚寒凝”，辨为实证，“治以温通和营”，故以胶艾汤合柴胡疏肝散，温补冲任阴血，疏通肝经气滞，且治疗后“经行已三日”，又因“风湿在营”而见“色黑量少，腰酸腹胀，头眩”，“治再疏化和营调经”，以逍遥散合越鞠丸加减，和营调经,养血运脾,调畅气机。

治闭经亦有虚实之分，如王右案是因“六脉沉弦而小，里气不宣可知”“服疏和之剂尚平”“唯病久根深，不易速效。拟丸剂缓图”，虚实夹杂而以实为主，故以柴胡疏肝散合桃红四物汤加减，理气解郁，养血活血，方中虽有活血祛瘀之品，但用药平和而不峻猛，并在理气活血药中配伍养阴补血之品，实为消补兼施，虚实兼顾；而胡女案“系气贫血弱，蒸化不及，与实证闭经迥异，当以益气生血为法”，以里虚为主，故以归芪建中汤益气生血，调中助运，配以二陈汤健脾和胃，理气助运，辅以巴戟天、桑寄生温补冲任，以使血海充盈。

在治疗妊娠腹痛时，简斋先生仍以虚实为纲，如“气血不和”之吴右案，“当归芍药散主治”，以当归芍药散合逍遥散加减，疏肝养血，理气止痛，方中当归、川芎合用，取其活血调肝之效，正如《素问·六元正纪大论》所言：“有故无殒，亦无殒也”[1]594；而气血不足之许右案，“腹痛下坠，头昏脉沉小”，是为气血不足之证，治以胶艾四物汤加黄芪、桑寄生，补气养血，益肾安胎。

以气血为本、虚实为纲是简斋先生辨治妇科疾病一大特色。

2 益肝肾，固冲任，调补奇经

奇经八脉中冲、任、督三脉同起于胞中，一源而三歧，冲为血海，任主胞胎，督主生殖，三者共受带脉约束，诸脉各司其职，则经调体健，若四者有损，则血海不能按时满盈，易产生经、带、胎、产等相关疾病。叶天士认为“奇经八脉隶属肝肾”[2]274，提出“论妇科，须究奇经”[2]268的理论，并根据《素问·阴阳应象大论篇》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”[1]52的理论，多用血肉有情之品滋补肝肾、调补奇经。对于虚损性妇科疾病，简斋先生私淑叶天士，采用温润通补或清润固摄之法调补奇经，处方用药多用补益肝肾及血肉有情之品。

简斋医案中多处提及冲任奇经，以示病机，进而论及治法方药，如治月经不调李右案，“病久冲任无权，气枯血竭……用《内经》四乌贼骨一芦茹法”；治闭经王右案，“八脉肝胃俱病，治以兼顾”；治崩漏吴右案，“气阴大虚，奇经不固”；治崩漏彭右案，“奇经八脉不足，固摄无权……拟以叶氏温调奇经法”。《叶天士医案》曰：“滋填阴药，必佐介属重镇”[2]32，故佐用血肉有情之品以填精，介类以固摄潜阳，重镇下达，既使肝肾得以补益，又助所补之精秘而不泄。鳖甲滋阴，牡蛎潜阳，鹿角胶、龟板胶二药均为血肉有情之品，补肾益髓以生阴阳精血。对于奇经阳虚，气血失调者，常用辛甘温润之品如桑寄生、巴戟天等药，并配以调补肝肾之剂或辛温通剂，以达到血肉充养、通补奇经的目的；对于下焦阴亏、奇经不固之证，常用龟板、鳖甲、阿胶等填髓充液，并配以甘凉之品柔润清补，固实奇经。处方常用四乌贼骨一藘茹丸、龟鹿二仙胶、鳖甲、牡蛎等药调补冲任奇经，或辅以疏肝理气，或辅以固涩填精，并且在治疗有效时仍循前法巩固疗效。

3 安五脏，分寒热，兼顾表里

妇科疾病，虽与经、孕、胎、产等相关，但亦兼夹外感内伤之寒热，肝郁脾虚之胁痛，肝胃不和之呕痞，肺燥津伤之咳嗽，肺失宣肃之咳喘浮肿，风、寒、湿三气夹杂之痛证等内科疾患，多涉及肝、心、脾、肺、肾诸脏及胃、肠、胆诸腑。其有表里、寒热之异，故治疗当表里兼顾，温寒清热。

赵右案中，治经行感冒，“下虚血弱……近因新感，荣卫不和”，当“治先和化”；治经行头痛，“风在营络，经事数行，行先偏右头痛，连及胁腹……服疏和之剂尚应，治守原法”。而对于虚证夹有表证者，遵从标本缓急、先表后里或表里同治的原则，常采用桂枝汤调和营卫，九味羌活汤疏风和络，四物汤养阴补血，表里兼治。如治陈右案之咳嗽，“产前肺气已弱，产后营血亦虚，稍感即咳”，虽然稍感即咳，似有表证，但气血俱虚，正气不足，无以抗邪，故应以扶正为主，兼以袪邪，方用黄芪建中汤合苏子降气汤加减以补肺健脾，降逆止咳。

殷女案治“寒湿凝痹”之闭经，“前受疏和之方四帖，天癸已见，诸病较减……腹仍瞋胀，面黄，大便常难……治仍温化，因势利导”，因寒湿导致气血凝滞，搏于冲任，胞脉不畅，血行迟滞，脾虚失健则腹胀面黄，方用温经汤温经散寒，柴胡疏肝散疏肝健脾，枳术丸消补兼施；另唐女案治经漏，“脘次常闷，乳房见肿……治当温和化气”，因经漏兼肝气郁结，横逆犯胃则“脘次常闷”，气滞则痰郁，冲脉失调，乳房见肿，肝气郁结，则经事漏下，方用清肝解郁汤加减以清肝解郁，活血散结，是为调经与消肿并治。脾虚则寒，肝郁则热，故在治疗中针对脏腑病机而治则方药各不相同，临证当需辨别。

尹右案治肺失宣肃之子肿，“孕已八阅月，足肿个月未消，由下而上，复加郁勃，气从上逆，闷呛气喘，不能平卧，痰不易出，苔白黏，溺短少，既防见凑，且虑伤胎”，方选旋覆花散以宣降肺气，利水平喘，先治其标，后治其本。文中所说“既防见凑，且虑伤胎”，即《黄帝内经》中所言“邪之所凑，其气必虚”之义，既要防止因妊娠而下焦气血不足，导致水湿之邪内犯下传，又要注意用药必须谨慎，中病即止，以防伤胎。可见简斋先生遣方用药之深思熟虑，体现出辨病与辨证相结合，脏腑与八纲辨证相结合的辨治特色。