张简斋肺系病证辨治特点探析

李卫婷,曾安平,王钢,邹燕勤,

(1.南京中医药大学附属南京博大肾科医院，江苏 南京 210004；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

张简斋(1880-1950年),生于安徽，长于南京，是金陵医派奠基人，民国期间曾有“南张北施”之说，“南张”即指张简斋。简斋先生擅治内科以及妇儿等诸多疑难病症，他吸收了孟河医派的特色，并形成自己独特的理法方药体系。国医大师邹燕勤教授将其父亲当年手抄珍藏的568例简斋先生晚年在南京行医时留下的医案整理为《邹云翔手录孤本张简斋医案》(以下简称《医案》，中国书店2017年版)并出版发行，共记载了张简斋肺系病证医案95例，内含咳嗽病证69例，喘证13例，哮证5例，肺痨6例，肺痈及肺痿各1例。本文总结其肺系病证辨治特点如下。

1 咳嗽

《医案》中肺系病证以咳嗽最多，关于病因，简斋先生在《医案》中多有说明，如外感咳嗽或因“浴后受风”，或“因风为咳”，或“值此秋燥清肃之令失司”等，内伤咳嗽或因“痰浊滞胃，风邪犯肺，气失宣降”，或“肺弱肝旺，冲逆为咳”，或“阳虚体质，夙咳新作”，或“肺肾不足，肝失承制，气逆为咳”等，据此可将张氏所治咳嗽分为内感、外伤两大类。经过整理，外感咳嗽中有风(寒)袭肺证13例，风燥袭肺证7例；内伤咳嗽中有痰湿(热)咳嗽证7例，肝气犯肺证10例，肺阴亏虚证4例，肺脾两虚证2例，肺肾两虚证12例，肺脾肾虚证2例，气阴两虚证9例，肺虚留饮证2例，湿热伤阴证1例。这些病证常常虚实夹杂，简斋先生以脏腑辨证为主，重视肺、脾、肝、肾之间的关系，注重病证的传变规律，将各种治法融会贯通。

1.1 辛宣疏化以宣肃肺气

《景岳全书·咳嗽》提到：“外感之嗽，必因风寒”[1]。简斋先生在曾女案中提出“内因恙气，外因伏风，气失疏和”，也在盛左案中提到“因风为病，肺络不和”，故认为外感咳嗽多以风为先导，其中风邪挟寒者居多，外邪犯肺或肺气本虚，复感外邪后，最易导致肺的气机失常，常以宣发和肃降失调为表现，上不能宣通，输布津液，下则肝气不降，腑气不通，肾气不纳。简斋先生治疗中除了虚实、寒热辨证外，尤其重视肺的气机宣降，疏法贯穿始终，《医案》中常运用辛宣开肺及疏化外邪的治法。辛宣者，以辛散药宣通肺气。如黄右案，“体寒痰重，因风为咳，自服黏腻抑降之品(枇杷膏)，风邪遂无外出之路”，治以辛宣开肺，方用金沸草散疏化外邪，素体痰重，加之枇杷膏之黏腻，故配以二陈汤燥湿化痰。疏化者，即宣通疏解外邪，如张女案，“寒水久咳，前服金沸草散咳减，仍呛无痰，治再疏化”，方以射干麻黄汤加减宣肺散寒，开达气机。

咳嗽病证中，因病证复杂，常有宣肃法、疏化法和其他多个治法的配合使用，如程君案，“风燥袭肺为咳，半月未已，头昏流涕，喉燥无痰，脉弦数，治以清宣并用”，虽然只是简单的风燥咳嗽，简斋先生就使用了清、宣两法，以新加三拗汤宣肺解表，以桑杏汤辛凉润燥。若遇体虚外感咳嗽，则予以宣和托化之法，如何君案中患者“中虚湿盛，因风为咳，神疲肢软，食欲不香，鼻流浊涕，治以宣和托化”，以三拗汤宣肺散寒，二陈汤燥湿化痰，沙参、麦冬清养肺胃之阴，糯米、红枣健脾养胃，这也是简斋先生多方面了解患者病情，将多种治法灵活贯通的体现。

常用方有止嗽散、三拗汤、金沸草散、杏苏散、苏子降气汤、六安煎等；常用药有麻黄、杏仁、桂枝、金沸草、荆芥穗、羌活、防风、紫菀、款冬花、桔梗、桑络、橘络、苏梗、枇杷叶等。

1.2 清肃平逆以疏畅肝气

《丁甘仁医案》谓：“肺体属金，譬若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木”[2]。若情志抑郁，肝气郁结，木失调达或肝气升发太过，则木反侮金而出现木火刑金之证。简斋先生在《医案》中常用清肃平逆，柔养疏化之法治之，常选黛蛤散、沙参麦冬汤加减化裁。如张左“肝旺肺弱”案，症见“咳吐红痰，左肋微痛，鼻干，头眩目花，脉弦”，简斋先生“治以柔养疏化”，方中以杏仁、桔梗升降同调，以复肺气宣发肃降之职，橘络、合欢花理气化痰通络，桃仁、赤芍、白芍疏肝养血柔肝，地黄、沙参、麦冬养阴润肺柔肝，简斋先生遇木火刑金之咳嗽咳血，无一用寒凉止血收敛药，常以此类疏理气血药物，应肝性之条达，肺气之肃降，调畅肝肺气机。

常用方有黛蛤散、金沸草散、沙参麦冬汤，一贯煎等；常用药有金沸草、蛤壳、白芍、沙参、麦冬、贝母、桔梗、橘络、生地、当归等。

1.3 健脾化痰以培土生金

何梦瑶言：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百脉。”[3]故脾虚则易肺气不足，卫外不固，肺之宣肃失司，导致肺脾两虚之咳嗽。另一方面若脾不能运化水谷而聚湿成痰，则上贮于肺而易成痰湿咳嗽，故有脾为生痰之源，肺为贮痰之器之说。在《医案》中，常见虚实夹杂之咳嗽病证。简斋先生在治疗中极为重视护养脾胃之气，谓人以胃气为本，胃以通和为贵。和即和养法，和养者，调和阴阳，补养气血，在肺系疾病中常常与其他治法配合使用，如和养摄纳、和养肃化、和养托化、和养导化等。和法具体有两个方面：一则甘温煦养，益气建中；一则健脾化湿，理气和中。前者如肺脾两虚之咳嗽以黄芪建中汤温中健脾，肺脾气阴两虚之咳嗽伍以参苓白术散益气健脾养肺。如刘右案“春初咳嗽，继转肠胃病，他医诊治后俱已痊愈，秋后咳呛又起，黎明较甚，或牵腹疼，或引呕吐”，简斋先生点评“气贫血弱，脾肺两伤”，方中以黄芪建中汤补脾胃，生气血，温中缓急；又如朱左案“咳久，治经十愈其九，神疲便溏，肺脾肾气阴交虚”，以沙参、麦冬养阴润肺，山药、茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿止泻，桔梗、杏仁宣肺止咳，肺脾同治。后者简斋先生常以二陈汤作为衬方加入方中，健脾化痰，理气和中，如在王右案中,患者“经前咳嗽,经净未已,晨起头眩,痰多”,以苏梗、杏仁、旋覆梗等苦温辛散，宣肺止咳，二陈汤健脾化痰，通和胃气，简斋先生言之“治以和化”，即温和散通，理中化痰之意。

常用方有二陈汤、小建中汤、参苓白术散、苓桂术甘汤、归脾汤、当归补血汤、参贝陈皮丸；常用药有黄芪、桂枝、白术、茯苓、茯神、半夏、陈皮、干姜、白芍、当归、甘草、红枣等。

1.4 益气托化以补肾固本

《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”[4]。肺肾同病之咳嗽常表现为肺阳虚衰，母病及子的肺肾阳虚证;燥邪伤阴或肾水不足导致的肺肾气阴两虚证;肺肾气虚，肺不主气，肾不纳气证。临床上常常虚实夹杂，兼有外邪，简斋先生提出托化的治法。托即为托化正气，咳嗽病证中有疏和托化和和养托化之法。疏和托化针对肺肾不足兼有表邪者，如叶左案，“浴后受风，初时嚏多，嗣即咳嗽，迄今未愈，晨昏较甚，腰背引痛，呼吸之际常觉喉痒，脉弦小滑”，简斋先生点评“外实而肺肾不足，治以疏和托化”。疏和即疏泄表邪以和畅气机，托化即以补益之法托邪外出。补肺，简斋先生喜用沙参；补肾，简斋先生喜用桑寄生，特别是肺肾同病者。以此两味配伍金沸草散加减，如画龙点睛之笔，内补体虚，外散表邪。和养托化法，所谓和养即避免使用温热及大寒大凉之品，而是用药性平和之品以调补气血，托化即扶正托邪外出。如周右案，“去岁失红之后，复因外风为咳，亦历数月之久，渐至寒热身楚，拟和养托化法”，简斋先生以黄芪、当归补气养血，沙参、石斛养阴润肺，地黄、天冬滋补肾水，所谓和养是也；鳖甲、银胡滋阴清虚热，托化外邪。

常用方有沙参麦冬汤、麦门冬汤、二甲复脉汤、七味都气丸、黑锡丹、金匮肾气丸、滋肾丸等；常用药有沙参、麦冬、玉竹、鳖甲、补骨脂、功劳叶、苏子、沉香、桑寄生、地黄、五味子、牡蛎、远志、胡桃肉等。

2 喘哮

喘证的基本病机在于气机的升降出纳失调，张景岳把喘证归纳为虚实两证。《临证指南医案》提出:“在肺为实，在肾为虚”[5]。哮证的病因病机，《证治汇补·哮病》言：“哮为痰喘之久而常发音，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”[6]哮与喘相类，均为肺气升降不利。在简斋先生《医案》中，首辨虚实新久，实证或因“风咳失表，气管不宣，因之为喘”，或“病中患病，虚中夹实”，虚喘则为“肺肾不足，摄纳无权”。哮证或因“体寒痰重，咳哮宿痰，因寒又发”，或因“咳哮宿疾，历年已久，气阴交伤，稍感即发”。而治法据《丹溪心法》所言：“当究其源，如感邪气则驱散之，气郁即调顺之，脾肾虚者温理之，又当于各类而求”[7]1148，治病必明升降出入之道。简斋先生治疗喘哮以宣肃及摄纳为主，主张以恢复肺的气机升降和津液输布功能为主。风寒闭肺证“服宣达之剂当应”，方用华盖散合六安煎加减，宣肺化痰止咳平喘；虚喘则以和肃之法或和摄之法为主，肺虚为主者用和肃之法，补肺兼以肃降肺气，方用沙参麦冬汤合定喘汤或苓桂术甘汤，方中常配伍淡干姜、五味子温肺散寒化饮；肾虚为主者用和摄法，清降肺气，摄纳肾气，方用沙参麦冬汤或麦门冬汤，方中常配伍金匮肾气丸、黑锡丹、胡桃肉等补肾摄纳；寒痰伏肺之哮证以温肺散寒化痰为主，方用射干麻黄汤；上实下虚之哮证治以宣肃摄纳之法，以三拗汤合二陈汤宣肺降气，化痰止咳，沙参麦冬汤滋补肺肾之阴，七味都气丸、十大功劳叶、胡桃肉、牡蛎滋纳肾气；“咳哮宿疾，历年已久，气阴交伤，稍感即发”，以生脉散和养摄化，二陈汤健脾化痰再作加减，可作哮证缓解期之方。

常用方有华盖散、三拗汤、小青龙汤、苏子降气汤、苓桂术甘汤、射干麻黄汤、二陈汤、沙参麦冬汤、麦门冬汤、金匮肾气丸、黑锡丹。宣肃法常用麻黄、杏仁、苏子、桂枝、紫菀、桔梗、贝母、陈皮；摄纳法常用沙参、麦冬、牡蛎、建泽泻、淡干姜、五味子、远志、胡桃肉、十大功劳叶。

3 肺痨

《丹溪心法》云：“痨瘵主乎阴虚。”[7]1151痨瘵的治疗宋元以前遵从《内经》“劳者温之”之旨，一般采用温补法，至朱丹溪倡用甘寒养阴，至明《理虚元鉴》又提出“治虚有三本：肺、脾、肾是也。”[8]简斋先生在肺痨的治疗中重视辨病体与本虚之异同，或“本质阴虚湿热为病”，或“产前咳嗽，产后未已”,或“气阴交伤”。治疗则以和养为主，即补虚培元，重视脏腑之间的传变关系及气血阴阳的亏损，既病防变，防止阴损及阳。气血亏虚者以黄芪鳖甲汤为主方；阴虚为主者以沙参麦冬汤、百合固金汤为主方；气阴两虚者以保真汤、参苓白术散加减。如吴女案中，“产前咳嗽，产后未已，过有月余，痰中带血，胁际引痛，时有蒸热”，方用黄芪鳖甲汤益气养阴退蒸热，伍以沙参、麦冬养阴润肺，二陈汤健脾化痰；又如顾左案，“本质不足，素患咳嗽，秋痰止后见红”，以沙参麦冬汤为主方滋阴养肺，配伍海蛤壳、紫菀、桔梗降气止咳化痰，简斋先生认为患病日久，子盗母气，见“脘膈按痛，便常燥结”须防“入损可虞”，白芍、甘草、茯神健脾和中，缓急止痛，可见简斋先生极为重视脏腑之间的传变。

4 总结

从上述所选的病案中可见，简斋先生在拟方中好用复方，灵活运用托化、和养、清肃、疏化、辛宣、育阴潜阳等治法，对于肺系疾病的治疗，简斋先生以辨证论治为核心，深得《内经》治本之原则，重视脏腑之间关系和升降出入之道，其处方用药配伍严谨，用药轻灵，不伤正气，颇得孟河医道和缓之妙。另外，简斋先生医案中还保存了“代水煎药”的煎药方法，常选用药食两用的平淡之品如黍米、谷芽、麦芽、粳米、小麦、红枣、荷叶等先煎取汁代水煎药，可顾护脾胃，增进脾胃对药物的吸收，体现了胃气为本的观念。