从病机辨证探析国医大师周仲瑛复法组方辨治肿瘤的经验

李柳,程海波,叶放,吴勉华

(南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210023)

复法,即复合立法,是指两种以上治法的联合应用。中医复法配伍始见于《黄帝内经》:“奇之不去则偶之,是谓重方”[1]。《金匮要略》中记载了很多复法组方用药的实践,如大黄虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸等。如今随着疑难病证的增多,复法因其更能适应复杂证候的辨治,故而临床使用范围日益扩大。

国医大师周仲瑛教授长期致力于中医药辨治肿瘤的理论研究与临床实践,率先提出肿瘤癌毒致病学说,历经数十载发展逐步形成了完善的中医肿瘤辨治体系。其中,周教授提出的“复法大方多环节增效,是治疗肿瘤的基本对策”,对于临床辨治肿瘤等疑难病证的组方思路具有重要指导意义[2]。笔者师从周教授多年,现总结其复法组方的经验如下,供同道参考。

1 复法组方的理论基础

周教授力倡中医病机辨证论治的新体系,提出疑难病证的基本病机特征是复合病机[3]。复合病机是指两种以上的病理因素之间相互杂合、转化,因果夹杂,胶结和合,复合为患,产生新的质变。涉及病位多端,表现为多脏同病,功能俱损等[4]。

肿瘤是疑难病证的代表之一,在其发生发展过程中,特异性致病因子癌毒[2]与风、火(热)、痰、瘀、湿等诸多病邪互结,多种病理因素错综交织,虚实夹杂,涉及全身多个脏腑为患,呈现多因复合、多证交错、多脏同病的复杂状态。如胃癌患者可同时表现出热毒痰瘀、气阴两伤、肝胃不和的复合病机。若仅从某一方面治疗,难免顾此失彼,难以从整体上把握疾病。因此,针对复合病机,根据《素问·标本病传论》所提“间者并行”的原则,必须采用多法复合、复法组方、杂合以治,才能应对肿瘤这种复杂的疾病,发挥出中医药最佳的优势。此即周教授所言:“集数法于一方、熔攻补于一炉的复法大方,是针对疑难病证的一种有效的、值得深入研究的治疗方法,能充分发挥中药多途径、多靶点、多环节的综合疗效优势”[5]。

2 复法组方的基本思路

2.1 明确病性,把握复法组方的基本方向

辨证首当明确病性,即病理变化的本质属性,主要辨清虚实、寒热、阴阳不同病性之间的兼夹、错杂、转化,从而明确组方治疗的方向。肿瘤是一种阴阳交错,寒热兼夹,全身属虚,局部属实的复杂疾病,病理性质常表现为本虚标实,多从热化。其中,把握虚实病性的变化最为关键,体现在治疗中就是对扶正、祛邪两者关系的辩证处理。扶正祛邪是肿瘤治疗的基本原则,恶性肿瘤的发生发展是邪正交争的结果,扶正、祛邪应相互为用,相辅相成,但有主次之分。临证当遵循祛邪不伤正,扶正不助邪原则,根据正邪的消长变化、患者体质的强弱以及所处早、中、晚病期阶段,动态调整扶正与祛邪的主次轻重[6]。

2.2 依据不同病机证素复合、兼夹关系,选择不同治法组合

病机证素的核心内容是病理因素,病理因素是病机辨证的主体,根据内外表征分析得出的病理因素又为治疗提供了依据。通过对证候的分析,可以明确具体的病理因素,进而根据因果、主次、兼夹关系,形成具体的病机条目,进一步确定基本治法及不同治法的相互组合。

2.2.1 祛邪攻毒、扶正抑毒为基本治法 周教授提出,癌毒具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消的特性。一方面,癌毒夹邪为患,常与风、火(热)、痰、瘀、湿等病邪相互杂合致病,即毒必附邪,形成风毒、热毒、痰毒、瘀毒、湿毒等复合病理因素;另一方面,癌毒伤正,最易耗气伤阴,常见气阴、气血等亏虚。因此,基本治法分为祛邪攻毒和扶正抑毒两大类。祛邪攻毒包括理气解郁法、化痰散结法、化瘀软坚法、祛风搜毒法、清火(热)败毒法、化湿泄浊法、润燥解毒法、利水泄毒法等具体治法[7]。扶正抑毒则包括益气法、养阴法、补血法和助阳消阴法等。

2.2.2 治法组合形式多样 如周教授提出痰瘀郁毒是肺癌等肿瘤的核心病机,是在气郁基础上,津凝为痰,血结成瘀,气郁痰瘀,邪盛而酿生癌毒,癌毒生成之后又与郁、痰、瘀相互搏结成形致病,多病理因素并存,因此治疗上应采用化痰散结、化瘀软坚、理气解郁诸祛邪攻毒法合用。

2.2.3 注意兼夹病机的处理 兼夹病机是指两种以上病理因素交互并见,各自为病,无新的质变。临证中可见各种兼夹病机,如病程中出现癌性呕吐,多属胃气上逆,需配合和胃降逆法。相对于癌病本身而言,归属于兼夹病机。治法组合时需要注意先后、主次关系。立法是组方遣药的依据,治法组合的顺序决定着其后选方、用药的主次先后。

2.3 明辨脏腑病位,多脏同治,多法并用

脏腑之间在生理病理上相互联系和影响,癌毒本身又具走注流窜的特点,可随津血而运行,出现他脏转移,所以肿瘤多病位复合为患,宜多脏同治。以脑瘤为例,主病虽在脑窍,但脑为髓海,肾主骨生髓,周教授归纳脑瘤基本病机为风毒痰瘀,肝肾亏虚,清阳失用,提示其与肝肾功能的失调密切相关。因此治疗时,除常规祛风搜毒、化痰祛瘀法外,也配合滋养肝肾的治法,不能只关注脑窍的表象,忽略肝肾失调的本质。

在肿瘤脏腑病机中,以肝肾亏虚、脾虚胃弱最为常见。盖因肝藏血,肾藏精,脾胃为气血生化之源,而精气血液是人体活动的基本物质,无论病位在何处,组方时均须重视顾护脾胃、滋养肝肾。同时,结合脏腑的生理病理特点选择治法。从扶正角度来说,治肺常益肺气、养肺阴,治脾多益脾气、补脾血,各有侧重;治腑则遵腑以通为用的原则,从而降胃气,通肠腑,利膀胱。

2.4 治法组合井然有序,主次分明,协同增效

临床采用复法组方时,既不同于“韩信点兵,多多益善”,更不能随意堆积,周教授曾言“大方不能杂乱无章”[8]。复法组方通常包含3～4种以上的治法,特别强调排列有序。整体上,因虚致病,扶正抑毒是主法,祛邪攻毒是次法;反之,因病致虚,则祛邪攻毒是主法,扶正抑毒是次法。同一个患者中,针对主证、主要病机的治法,是主法;针对兼证、兼夹病机的治法,是次法。还要根据具体病情的轻重缓急,确定不同治法间的先后主次,有所侧重,灵活把握。

同时参照寒热并用、补泻兼施、敛散相伍、升降结合、阴阳互求、表里相合、气血互调、燥润互济等配伍方法[9],使得复法组合,协同增效。

分析周教授辨治肿瘤的病案可发现辨病机用药是其遣方用药的核心。根据主要病机、主要治法,排列最先的是主方,其次是治疗次要病机或兼夹病机的次方。如果是多层病机并重,会由几张小方化裁加减。肿瘤治疗周期相对较长,若治疗见效,会守法进退,守方加减,辨证用药,即根据症情的变化随症加减药物。进一步说,复法不仅是大方多药,还可是小方配伍,或小方复合。在肿瘤治疗中,复法大方使用较多,是考虑到全方位、整体治疗,扶正祛邪兼顾,多种治法并用。

2.5 据法择药,药味精当,一药多用

多法复合、杂合以治,每一治法下涉及的药物多样,导致一张处方的药味数目超过平常,变为复法“大”方。药味过多又要体现主次分明,君臣佐使排列井然，药味精当。周教授提出,重点关注中药的多向性功效,在药物选择上善用一药兼数功者。如仙鹤草是传统的收敛止血药,江浙一带又有“脱力草”的别称,周教授常用于肿瘤处方中,既取其补虚的作用,亦可防治肿瘤中常见的出血并发症。又如泽漆具有行水消肿、化痰止咳功效,现代药理研究其兼具抗癌作用[10],周教授常用于肺癌痰毒壅盛证中。此外,处方药味过多的情况下,须关注中药的七情配伍,避免出现相恶、相反的关系。

3 不同肿瘤复法组方的异同

不同病位肿瘤的病机会根据脏腑自身特征和患者具体情况而表现出异中有同、同中有异的特点,因此以病机为核心,根据治法组方选药,可兼顾共性和个性的平衡,体现复法组方“法随机转”的灵活性。

异中有同是指不同肿瘤之间,亦存在一些共性病机。病位偏上的肿瘤,如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌,病机多为热毒壅结;病偏中焦,如肝癌、胰腺癌、胆癌、大肠癌等消化道肿瘤,常见病机为湿热瘀毒互结;病偏下焦,如卵巢癌、宫颈癌,则湿浊瘀毒多见,共性的病机带来共性的治法,这就体现中医异病同治的特色。

同中有异是指同一治法,在具体遣方用药时,须考虑到病位和药物归经的影响。如周教授在辨治胃癌、肝癌、大肠癌、膀胱癌中,常归纳为具有“湿热毒蕴”的共同病机,但在具体用药选择上有所差异。同样是清热利湿解毒,蒲公英归肝、胃经,常用于胃癌、肝癌中;椿白皮入大肠经,常用于直肠癌、结肠癌中。

紧紧围绕病机制定理法方药,打破临床上中医肿瘤分型繁多、难以统一的局面,更能凸显中医自身辨证论治的特色,即周教授所言之“机圆法活、活化辨证”。

4 验案举例

谭某某,男,64岁,2009年6月26日初诊。患者体检发现左上肺占位后,在外院行手术治疗,病理示:肺中分化腺癌。刻诊:时有憋气,嗳气不畅,呛咳痰少,不黏不稀,食纳不馨,矢气便溏,两足怕冷,形体消瘦。舌质暗,少津,苔黄厚腻。脉弦滑。中医诊断:肺癌,痰瘀郁肺,气阴两伤,脾胃不健。处方:南沙参12 g,北沙参12 g,麦冬12 g,太子参10 g,党参10 g,焦白术10 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,法半夏10 g,生薏苡仁15 g,仙鹤草15 g,鸡血藤15 g,猫爪草20 g,山慈菇12 g,泽漆15 g,白花蛇舌草20 g,冬凌草15 g,肿节风20 g,炙桑白皮12 g,砂仁3 g(后下),炒神曲10 g,佩兰10 g,金沸草10 g,苏子10 g,苏梗10 g,厚朴花6 g。28剂，每日1剂,水煎,早晚2次分服。

2009年7月24日二诊,患者近来自觉症状尚平,咳少,痰少,呼吸稍有气粗,纳食尚可,二便正常。舌质暗,有裂纹,苔中部薄黄腻。脉小弦滑。复查胸部CT提示:左侧肺癌术后,左侧胸腔积液,左肺多发条索影,右下肺少许炎症,双侧胸膜增厚。查NSE 16.77 U·mL-1。前方去金沸草、苏梗、厚朴花,加鱼腥草20 g,半枝莲20 g,冬瓜子10 g,冬瓜皮10 g,灵芝5 g。28剂，每日1剂,水煎,早晚2次分服。

2010年8月28日三诊,患者呛咳已平,痰少,眠食正常,矢气稍多,手术切口偶有疼痛。舌质暗,苔黄薄腻。脉弦滑。前方去法半夏、猫爪草、山慈菇、砂仁、佩兰,加生黄芪20 g,片姜黄10 g,老鹳草15 g,羊乳根15 g。28剂，每日1剂,水煎,早晚2次分服。

此后长期中药调治,随症加减,随访至2011年11月,患者肺癌术后2年余,康复良好,不咳嗽,复查血常规、肿瘤标记物、生化检查无明显异常,无胸腔积液。

按:患者病机为痰瘀郁肺,气阴两伤,脾胃不健;病性为本虚标实,治疗原则当扶正与祛邪兼顾,患者年老体弱又加术后不久,气阴两伤,故刻下扶正为主,益气养阴以扶正抑毒;病理因素为痰、瘀、郁、毒互结,兼以理气解郁、化痰散结、化瘀软坚等法祛邪攻毒;病位虽然在肺,又见纳差、消瘦,后天化源不足,故当肺脾同治。选方用药以沙参麦冬汤、四君子汤、参苓白术散化裁，以南北沙参、麦冬、太子参、党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、薏苡仁为君药，益气健脾、养阴生津；再臣以猫爪草、山慈菇、泽漆、白花蛇舌草、冬凌草、肿节风化痰祛瘀、清热解毒;仙鹤草加鸡血藤,此为周教授肿瘤辨治中常用经验药对,取仙鹤草扶正补虚,鸡血藤补血和血之效;健脾不在补而在运,故配伍砂仁、神曲、佩兰理气健脾开胃;就诊时以憋气呛咳,嗳气不畅症状明显,故伍以桑白皮、金沸草、苏子、苏梗、厚朴花泻肺止咳、降气化痰、理气宽中。药后症状渐平,复诊时根据兼夹症情,如咳嗽咯痰加鱼腥草、半枝莲、羊乳根清热解毒;胸腔积液加冬瓜子、皮利水;肺虚加黄芪、灵芝补气;切口不适加片姜黄、老鹳草行气通络,对症加减。

纵观全方,周教授是在辨病机用药基础上，结合辨病用药、辨证用药、经验用药，同时在药物选择时亦考虑到病位归经、一药多用、协同增效等多个方面。方中选厚朴花[11],即是考虑到花类药理气而无伤阴之虞,防止加重已存在的阴伤;再如抗癌中药虽多,羊乳根入肺经,既能清热解毒,又可益气养阴、润肺止咳,一药兼具数功。