关于构建中医学辨证察机综合思辨体系的思考

刘玉良，李如辉，陶林

(浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053)

辨证论治、谨守病机是中医临床的精髓和核心，是临床取得佳效的关键所在。然而，观各版中医教材和相关文献，对于辨证方法、辨证程序、证候分析、病机要素及各种影响因素的论述比较繁杂。使人难以全面详尽而又重点突出地掌握要领，亟待对此进行全面清晰地分析、整理与归纳，以使其既全面详尽而又层次井然，并且重点突出。在临床应用时纲举目张、条理清晰而要点赅备，有利于提高辨证察机的水平和临床疗效。辨证的实质是探察病机，即辨证是察机的手段和过程，察机是辨证的目的和归宿。故将辨证察机并称，能够比较全面地反映临证思辨的精准含义与完整过程。笔者力求对此问题作一深入分析，以对辨证察机思辨体系作一全面性的整理总结。

1 纵向思辨

辨证察机首先以病证发生、发展与转归的时间先后顺序予以动态思辨，笔者称其为纵向思辨。可以参考《中医基础理论》(以下简称《中基》)和《西医诊断学》教材的思路。按《中基》描述的证候病机理论，当分为前驱辨证、病因辨证、发病辨证、病机辨证和病势辨证五个步骤，所谓五步辨证法。

第一步：前驱辨证。在辨病因之前，应有一辨证前分析步骤，即对患者体质状态、情志状态、生活经历、家庭状况、社会环境以及旧病宿疾的基础状况进行辨析。这些因素也可称为患病基质，其中多有与后述证候影响因素相重叠者。

第二步：病因辨证。通过四诊结合《中基》对病因的归纳逐一辨析，如外因(外邪之分类)，内因(七情、饮食、劳倦)，病理产物(如痰饮、瘀血、结石、食积)，其它病因等。即先对病证之来源起因有一个准确认识，才能进一步理解其致病特点、临床表现和发展趋势。此中运用四诊合参，但是尤其突出问诊，可结合《西医诊断学》中的主诉、现病史等内容。需高度重视患者本人对病证起因的自我感知与描述，这些自我描述信息最能真实地提示或反映病机的起因，然后再据其它诊断方法予以准确定因。

第三步：发病辨证。探析发病的机制、特点和过程。《中基》中发病学说和病机层次理论非常具有指导价值，尤其是第一层次病机(即邪正盛衰、阴阳失调及气血津液失调)最具提纲挈领的作用。此中邪正盛衰所着眼的两大要点，即邪气和正气的盛衰胜复变化，不仅可以准确地分析邪气的强弱、侵犯的部位和对正气的损害程度，而且同时能够判断正气的充足与耗损，包括何种正气(如阴、阳、气、血、津液等)和何部位的正气(如脏腑、经络等)盈虚情况。同时综合分析邪正双方力量的斗争状况，详细了解其即时的动态变化。

第四步：病机核心辨证。这是对病机本身的分析，即邪正交争之后的结果状态。此步分析便是本文后面所论述的横向思辨的核心内容。

第五步：病势辨证。这是对病机演变、发展、转归与预后的随时动态思辨，当然包括服药后每次的辨证调理，也是后述横向思辨的内容之一。

以上五步便是基于时间顺序的纵向辨证内容。

2 横向思辨

与纵向时间思辨相呼应与补充，对病证还要进行横向同位辨析。当然，在上述五步之中，均有横向思辨，但是最主要的内容则反映在第四步对病机本身的思辨之上，因为这一步是辨证察机的主体。笔者认为横向病机分析当从因、位、性、量、比、势六个方面展开。

“因”即病因。当然，此处病因在纵向辨证的第二步已有论述。但此处还要再重申一下，要时刻以病因为最根本的源头来分析和认识，因为后述几个方面均是在病因的作用下产生的。对于复合病因还要分清主要和次要病因，抓住疾病变化的前因后果，准确辨析出因果联系的复杂性、多样性和辩证性。

“位”即对病证的定位辨证。中医学的辨证多包含定位的含义在内，如脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证和六经辨证等，又如八纲辨证中的表里二纲，也属于定位辨证，可以直接指导用药[1]。中医学的病位观，反映了结构定位和功能定位相结合的特点。结构定位亦不全以解剖结构为依据，而是通过一些特定的模式和层次设计来体现，临证当综合客观思辨。

“性”即对病证的定性辨证。病证性质主要有寒热、虚实等情况，这也是辨证中较为重要的内容，直接决定了用药的性质与方向。临证中单一性质的病性较少见，大多数情况下为两种或两种以上的复合病性存在，须全面辨析其主次，当然细分亦有与病位、病因的结合判定。

“量”即对病证轻重程度的定量辨证。这一方面在近年来越来越受到重视，即在病证判析准确的基础上更加精确，对寒热、虚实等病性的轻重程度尽可能地量化判析，从而使用药更加丝丝入扣。

“比”是定量辨证的进一步细化。对于复合病性中(如寒热夹杂或虚实错杂等)各病性之间比重的判别，如寒多热少、虚多实少等，应进一步细化。同样是虚多实少，7比3和6比4亦有所不同，当细辨其中之差别。以使用药更为精确，疗效更为理想。

“势”即病证的发展趋势。包括病位、病性及轻重的转归等。从整体上全面把握患者的病机，理解和体会患者的痛苦，不仅知其然，而且知其所以然，不仅知当前病机的形成过程,而且能预知病机进一步演变的趋势。当然，这一方面也属于上述纵向辨证的第五步。但是在横向辨证时也要注意分析，如此则纵横交融，使辨证思辨更为丰满圆融，结论更为客观完善，体现辨证的动态原则和整体优势。

3 纵横结合思辨

临床的辨证察机过程，需纵横交融，综合辨析，在这两个思辨方向之外，应当还要考虑影响病证发生、发展的各种因素。这些因素既会按照纵向发展的时间顺序来影响病证，也会体现在纵向程序中的每个横向面上。所以当从纵横交融多个角度予以探析。笔者将其概括为天、地、人、病四个方面。

3.1 天

天人相应是中医学的重要理念。天包括昼夜、四时、节令等时间因素，可称为天时。此中还应结合五运六气乃至《易经》理论予以深入分析，这也是中医学因时制宜的主要依据和体现。如根据时令气候来认识病机，春季为升发之季，肝木主气，素体阴虚者，肝阳易萌动亢盛，治疗当须平肝疏肝；冬令寒邪易侵，阳虚者容易发病，治疗当温阳散寒。

3.2 地

指病人所处的地域环境、地势高下、气候差别和水土特质等空间因素。如根据所处环境来认识病机，北方冬季若因取暖设施不备而患关节痛者，多为寒邪所致；室内供暖充足，则可形成燥热；夏季长期处于空调环境下可形成寒湿等。这是中医学因地制宜的主要依据，与上述天时合称为时空整体辨证。任何疾病必然是在一定的时间和空间内发生，确定时空是认识病机的前提，也是宇宙万物相互联系的纽带。

3.3 人

人的因素更为复杂，包括年龄、体质、社会环境、家庭环境、生活经历、性格、情志以及宿疾等因素。辨证时须结合人体体质学、心理学、系统科学等学科的最新研究成果,考虑体质、年龄、性别、环境、心理和社会等诸多方面的因素综合判析，这是中医学因人制宜的具体体现。体质是构成证候的基础因素，了解患者平素的体质，对于病机的判定具有非常重要的价值。如同样感受风邪,素体阳虚者可表现为风寒之证，而素体阴虚者可表现为风燥之证。又如根据生活起居、饮食习惯来判定病机，喜欢熬夜的人多见舌质暗淡，易形成脾胃气虚，阴虚血瘀的病机特点；喜欢饮冷者，舌苔多白腻，易形成寒湿内蕴的病机特点；嗜食肥甘者，舌苔多厚腻，形体肥胖，易形成湿盛气虚的病机特点。另外，也可根据情志来判定病机，多愁善感者，多有心脾两虚，肝气郁结的病机特点；郁闷不欢者，多有肝郁气滞挟湿的病机特点；易于发怒者，多有肝阳过亢，或者肝旺脾虚等病机特点。此外，还要考虑社会环境、人际关系等因素。

3.4 病

在对病的特殊性有一个整体把握的前提下，才能更准确地认识该病每一阶段的病机特点。这既要有中医的辨证思维，又要参考现代医学关于此病的各种检查结果，如病理、影像和理化检查等。如果能明确该病的中西医诊断,予以中西医理论的融通思辨，则可从病的角度对患者的整体状态有一个大致的把握,明确患者当前所处的病理阶段，对其预后就会心中有数，有利于对该病病机的进一步辨析。

上述纵横思辨包括的影响因素，均需要基本的诊断方法和辨证依据来完成思辨，这就需要望、闻、问、切四诊信息的收集。望：包括神、色、形、态等方面；闻：包括声音、气味等方面，此外，从角、徵、宫、商、羽五音的角度听闻病人的声音，亦是闻诊的重要内容；问：问的内容非常丰富,包括疾病的发生、发展和治疗的经过，当前的症状以及饮食、二便、起居等情况，可结合十问歌问诊，也可以按照从头至足的思路问诊；切：包括诊脉和触按肌肤、胸腹部等。总之，需结合四诊所收集的症状、体征等信息进行综合思辨。

4 复杂病机的动态整体性思辨

上述多方面、多角度的论述，无非是想尽可能全面地展现辨证察机的复杂性，若对其进一步归纳，还应从纵横、主次、先后、因果、标本、宏微几个方面进行总结，方更为清晰全面。

纵横即如上所述的两个思辨方向相互结合辨析。主次即首先要对病机进行排序，列出第一病机、第二病机以及潜在病机，明确病机之间的相互联系，找出当前的主导病机，以及各层级病机之间的关系。

先后、因果、标本多相互融合而又有所重叠，难以截然划分，可以作为一个整体进行综合思辨。先后顺序方面，先者多为因、为本，后者多为果、为标。认真分析因果转化，一种原因可以产生多种结果；一种结果又可由多种原因产生。原因亦可以成为结果，结果亦可成为原因，这种继发性病因，既可加重原来的病因，形成恶性循环，又可引起新的病理结果，可谓复杂万变，但医者当胸中有数，在心中勾勒出病机的动态变化图，从而更加及时精细地全面思辨。所以辨证论治极为重视因果联系的多样性和变化性。不仅需从外因的角度去探求现象变化的原因，更加需要从脏腑功能盛衰和基本物质盈虚通滞的角度，去探求临床症状发生、发展的综合机理。标本转化反映了疾病内在矛盾的动态变化，分析疑难病证因果转化的标本特征，必须以动态的观点分析病机演进中的动态过程，探询病机变化中的关键环节，并厘清主要病机与其它环节的依存关系。

宏微即宏观与微观的结合，宏观是指中医学四诊所采集的临床症状和体征；微观状态是指采用现代科技手段所获取的临床指标。中医学宏观与微观的有机结合是中医学走向成熟和完美的重要标志。人体是一个复杂的共生系统，处于内外环境有机融合的大系统中，小至人体的微生态环境，大至自然、社会、宇宙的宏观环境，均在不断地运动、变化。中医辨证论治具有强化宏观与微观、大系统与子系统的联系，把握病机动态变化的理性优势。

5 结合现代科学方法进行辨证察机

证候与病机是非常复杂多维的综合概念，结合现代科学，运用复杂巨系统等方法对此进行探索是极有前景的研究。

王永炎院士认为证候是具有“内实外虚，动态时空，多维界面”特征的非线性复杂巨系统[2]。开放的复杂巨系统和综合集成法是系统科学和复杂性科学发展的产物,是采用整体论和还原论相结合的系统论方法所获得的研究成果。所以运用复杂巨系统的分析方法来研究中医证候是符合中医理论的，并且可以提升研究结果的科学性和认知度,可为中医证候规范化研究开辟新的途径。

复杂巨系统可以把病-证-症这个复杂系统条分缕析，并明确相互间的递阶、因果关系。复杂巨系统是由许多子系统组成的大规模系统,它往往表现为层级结构。系统的各个组成部分是组成它们的下一级组分的系统,而同时又是它们上一级组分的组成部分,这是复杂系统中层级结构的主要特征。在层级系统中,子系统之间、子系统内部各要素之间的作用是属于不同层级的相互作用。子系统之间的相互作用要远远小于子系统内部要素之间的相互作用,它们往往有数量级的差别[3]。

中医证候研究中遇到的病辖诸证、证辖诸症的确定性与不确定性的关系等,还需要进一步的探究。证的研究属于多变量、非线性的复杂系统,需要多学科的协作来进行探索。病、证、症的层次逻辑关系，病、证与所属症状的吻合问题，证所含症状的轻重程度量化等问题，均需要运用复杂巨系统方法将其条分缕析，并明确相互间的递阶、因果关系[4]。

总之，中医证候病机是一个极其复合多维和动态立体的重要概念。当尽一切努力和用各种方法予以客观全面地辨析，从而取得理想的临床疗效。而中医学文献中对此问题亦有相当丰富的研究成果，当对此进行融汇通辨，结合个人理解，加以总结提高，结合现代医学予以思辨，并运用现代复杂巨系统的相关理论予以深入探究，最终为中医学辨证察机理论的研究，作出应有的贡献。