一例早产儿合并先天性白内障围手术期护理*

冷静 张学颖

（天津市中心妇产科医院，天津300100）

先天性白内障是指出生时因晶状体浑浊而损伤视功能者，一般累及双眼，发病率约为0.04%[1]。随着围产医学的不断发展，早产儿的存活率也不断升高，伴随着早期呼吸机等生命支持系统的使用，早产儿视网膜病变（Retinopayhy of Prematunity，ROP）的发生率也随之增加，许多早产儿因发生ROP而导致严重的视力障碍甚至造成失明[2]，故早期筛查尤为重要。早产儿合并先天性白内障的病例较为罕见，白内障的发生直接影响ROP的观察，故应尽早手术治疗。精细的眼科手术需在全麻下进行，但早产儿由于胎龄小，出生体重低，各系统发育尚不完善，眼球微小，眼球壁软，身体发育情况远没达到足月儿的程度，手术难度大。我科一患儿在常规ROP筛查中被诊断为早产儿合并先天性白内障，需进行手术治疗，在多学科的联合下完成了白内障手术。现将围手术期护理报告如下。

1 病例简介

患儿女，于2017年11月24日行剖宫产出生于我院，胎龄30+6周，出生体重970 g，生后无自主呼吸，经气管插管复苏后好转。转入我院新生儿科治疗。患儿生后32天（矫正胎龄35+3周）常规眼底筛查时发现患儿眼睛屈光间质欠清、晶状体浑浊、眼底血管细，考虑先天性发育异常可能性大。于生后46天，矫正胎龄37+3周眼底检查时，患儿散瞳后见晶状体浑浊，眼底无法窥入，考虑先天性白内障。于生后61天，矫正胎龄39+4周眼底检查发现患儿眼部情况进一步恶化，晶状体全浑浊，眼底已不能窥入。由于患儿为超低出生体重儿，生后长时间使用呼吸机辅助通气治疗，存在发生ROP的高危因素，而白内障会影响其眼底问题进展的观察，还会严重影响其视觉发育，如不及时治疗有可能导致失明。经我科与眼科医院两个团队多次讨论，决定对该患儿实施白内障手术治疗。手术时患儿生后70天，矫正胎龄40+6周，体重2 220 g。

2 主要治疗

患儿生后逐渐出现呼吸困难，给予肺表面活性物质后应用NCPAP辅助呼吸治疗，生后1天出现肺出血，改用有创呼吸机治疗。患儿生后6天出现气胸，给予胸腔闭式引流治疗16天后好转拔管。患儿共应用有创呼吸机支持治疗26天，一般情况好转改用无创正压通气 （Non Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）辅助呼吸治疗。生后49天试停无创辅助通气治疗耐受予停用。患儿生后32天检查眼底，考虑先天发育异常可能性大，随后每14天复查，考虑存在先天性白内障，生后61天眼科会诊，考虑行白内障手术，以便排除早产儿视网膜病变。但该患儿并未达到新生儿出院标准，因此不能转至眼科医院进行治疗。该患儿存在先天性白内障，胎龄小，病情重，有早产儿视网膜病变可能性，且手术麻醉和手术过程中可能出现意外，因此我科与眼科医院探讨后决定在我院进行联合手术。在全麻下对该患儿实施了右眼白内障针吸加全部玻璃体切除手术，并同时给予双眼玻璃体腔注药术，预防眼底病变。患儿共住院94天，康复出院。出院时生命体征平稳，喂养耐受，自行吃奶好，体重增长至2 800 g，双眼活动自如，无红肿，未见分泌物。后转至眼科医院进行另一侧眼睛手术，患儿术后恢复良好，且无ROP的发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 专科术前准备

3.1.1.1 术前用药 喹诺酮类与氨基糖苷类等广谱抗菌滴眼液于术前1～3天局部使用，并将其作为预防眼内炎的重要措施[3]。该患儿术前3天使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，以清洁结膜囊，达到术眼无菌化的目的并预防眼内炎的发生。术前30 min使用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，充分散大瞳孔，确保手术视野完整性。

3.1.1.2 滴眼药方法 该患儿为早产儿，且存在眼睛小，易哭闹，不主动睁眼等情况，不能很好的配合护理人员完成操作，故在滴眼药水时存在困难。为提高患儿眼部操作的安全性，该操作由2名护士共同完成。滴眼药水前护理人员洗手，严格执行查对制度及无菌操作原则。为便于操作，首先打开暖箱，将多功能培养箱调节至辐射台模式，旋转床垫90度并用干净的被单将患儿包裹好。1名护士站在患儿头侧，双手拇指贴紧患儿额前，其余4指张开拖住下颌，呈“O”字型固定头部，另1名护士一手持无菌棉签，选取患儿熟睡时轻拉下眼睑将药液滴入下穹隆的结膜囊内，使药液均匀分布。滴药前先弃去1～2滴滴眼液冲洗瓶口后滴入，瓶口距眼1～2 cm，滴完后用消毒棉签轻轻拭去外溢的药液并按压泪囊部2～3 min。

3.1.1.3 滴眼药操作注意事项 滴眼时动作轻柔，切勿压迫眼球，避免触及眼睑和睫毛，防止污染，做到“轻、稳、准”。因该患儿左眼前房较浅，特别注意防止右眼的散瞳药流入左眼以免诱发急性闭角型青光眼。散瞳药在儿童使用时容易发生不良反应，曾有心动过缓、呼吸停止的报道，故滴完眼药后应准确按压泪囊，以减少滴眼液经泪道流入鼻腔后被全身吸收产生药物副作用。有研究表明，复方托吡卡胺散瞳滴眼液的使用会刺激早产儿产生中等程度的疼痛[4]，滴眼后该患儿会因不适出现哭闹，故滴眼后采取保持黑暗环境并轻拍低语安抚患儿的护理措施，避免刺激造成患儿哭闹流泪导致药液流出，降低疗效。

3.1.2 常规术前准备 评估患儿的一般情况，协助完善各项相关术前检查。该患儿为早产儿，胃呈水平状且胃肠道动力弱，极易发生呛咳、呕吐、胃食管反流等情况，术中、术后容易发生误吸而导致窒息和吸入性肺炎，故该患儿在术晨开始禁食，但为满足麻醉及患儿机体的需要，避免低血糖的发生，术前给予患儿建立静脉通路补液治疗。早产儿头皮及四肢等表浅静脉细、小，不易固定，而腋下静脉具有粗、直、位置表浅、便于穿刺[5]，且受患儿肢体活动限制小等优点，故为穿刺首选静脉，术前为该患儿留置腋下静脉留置针，保证术前及术中液体的输入及抢救的需要。

3.1.3 物品准备 由于该手术是跨医院跨学科共同完成，故术前由眼科医院团队将眼科专业器械、物品提前运至我院手术室，按手术要求准备手术用物，保证手术顺利进行。备好新生儿专用心电监护仪器及抢救物品。

3.2 术中护理

3.2.1 体位摆放 该患儿手术采取仰卧位，预先检查患儿身下的被单柔软，清洁干燥后，将患儿置于手术床上，并使患儿肢体保持功能位置，避免神经损伤、呼吸、循环障碍。使用头架固定患儿头部，防止头部晃动。体位安置后，检查各管路是否固定牢固且保持通畅，保证患儿安全。

3.2.2 病情观察

3.2.2.1 生命体征监测 眼科手术由于眼肌牵拉和眼球的压迫容易发生眼心反射，使心率减慢并伴有血压下降，手术过程中使用新生儿专用心电监护仪，严密监测心率及血压变化。术中呼吸机的管理是保证手术顺利进行的重要条件。血气分析是调节呼吸机参数的重要依据，由于早产儿病情变化快，需要频繁检测来获得及时的变化信息。但早产儿血液循环量少，手术过程中采血困难，反复穿刺不仅会损伤、刺激患儿，同时会增加感染的风险。有研究表明，小儿经皮CO2分压（TCPCO2）和血气中CO2分压(PaCO2)之间具有良好的相关性[6]，且缺氧或CO2蓄积时会使眼心反射症状加重[7]，故术中使用TCPCO2连续监测，准确评估患儿PaCO2的动态变化，为调整呼吸机参数提供参考依据。早产儿由于体表面积相对较大，散热较快，体温调节中枢发育尚不完善，有效调节和保持恒温能力较差等原因，在手术期更容易出现低体温的情况[8]。随着体温的降低TCPCO2和PaCO2之间的相关性也会减少[6]。因此，在手术过程中采取了多途径的保温措施：预先调节手术室内温湿度，使温度保持在25℃；患儿手术体位摆放和进行术前准备时动作迅速并用被单包裹四肢保暖从而减少患儿暴露的时间和面积；保证呼吸机加湿器里的水量正常，加温探头功能完好，使患儿吸入的气体达到加温加湿的目的，维持体温正常。

3.2.2.2 输液的观察 患儿术中液体的输入是为了补充术前禁食及手术创伤的液体丢失及麻醉引起的失液量等，维持机体能量的供应及体液平衡。输液过程中使用输液泵严格控制输液速度，防止急性肺水肿的发生。

3.3 术后护理

3.3.1 术眼护理

3.3.1.1 术眼的保护与观察 患儿麻醉清醒前，去枕平卧，头偏向健眼侧，防止压迫术眼。保持术眼敷料清洁干燥，眼盾护眼，避免呕吐物污染术眼敷料。术后1天，去除敷料，由眼科医院医生进行复诊换药，观察术眼无分泌物，患儿术眼未出现红肿，畏光流泪等情况。患儿胎龄小，只能用哭闹表达不适，采用包被包裹约束患儿的方法增加患儿安全感；及时给予患儿喂奶、更换尿布保持患儿舒适；所有护理操作集中进行，避免反复刺激；并对患儿进行轻拍安抚，防止因哭闹使眼压升高或抓伤术眼。患儿哭闹时，护士双手食指紧贴患儿两侧耳前，拇指张开托住下颌固定头部，防止头部剧烈晃动而导致切口裂开。术后配合眼科医院医生进行定期复查测量眼压，维持患儿眼压在正常范围内。术后第2天，给予患儿温盐水洗肠，促进排便，避免患儿眼压升高。

3.3.1.2 术后用药 术后第1天配合眼科医院的医生对患儿进行换药，去除敷料后，严密观察有无眼睑水肿及脓性分泌物。右眼予左氧氟沙星地塞米松及散瞳药滴眼治疗，预防术眼感染及活动瞳孔、防止术后虹膜后粘连的发生。滴眼药时严格无菌操作，防止眼内炎的发生。抗炎药物与散瞳药需间隔30 min使用。术后眼科医院医生定期来我科对患儿复诊，经过一个月的精心护理，术后患儿恢复较好，眼压正常，双眼活动自如，右眼对物有视感，无眼内炎等并发症的发生。

3.3.2 麻醉后呼吸机的护理

3.3.2.1 呼吸观察 患儿术后携带呼吸机回NICU病房。早产儿由于其生理特点和手术创伤对呼吸系统的影响，患儿术后容易出现呼吸暂停，遵医嘱给予患儿咖啡因兴奋呼吸中枢治疗，严密观察患儿呼吸情况及自主呼吸的恢复，监测动脉血CO2分压及时调节呼吸机的相关参数，维持患儿正常的呼吸功能。

3.3.2.2 保持呼吸道通畅 严密观察气管插管的深度，妥善固定管路，防止管路扭曲打折。该患儿气管插管管径细，少量分泌物即可堵塞导管，故在患儿出现血氧饱和度下降、气管插管痰液显现等表现时，及时给予有效吸痰，保持呼吸道通畅。患儿术后3 h出现烦躁，遵医嘱给予苯巴比妥钠镇静治疗后患儿安静，从而减少了呼吸机人机对抗，避免了非计划性拔管的发生。

3.3.2.3 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 患儿麻醉苏醒后，抬高床头30°；使用2%碳酸氢钠溶液给患儿进行口腔护理，每日2次；吸痰前后严格执行手卫生规范，操作过程中严格执行无菌操作技术，吸痰用品为一次性用品；及时倾倒螺纹管及呼吸机积水瓶中的冷凝水，并进行无害化处理；呼吸机管路每周更换；每日使用双链季铵盐配置的消毒液擦拭呼吸机外壳、按钮及控制面板；及时评估患儿情况，情况良好，于术后1天拔管撤机。

3.3.2.4 拔管后护理 术后第1天评估患儿自主呼吸活跃，吸痰耐受后停止呼吸机机械通气治疗。撤机前给予患儿地塞米松减轻患儿喉头水肿，给予咖啡因兴奋呼吸中枢治疗，密切观察患儿的血氧饱和度和呼吸情况，口腔分泌物较多时，及时给予口鼻吸痰清理呼吸道，保持呼吸道通畅。

3.3.3 常规术后护理

3.3.3.1 病情观察 术后每15～30 min巡视患儿。术后患儿返回病房后，将其安置在预先预热好的暖箱内，每4小时测量体温，检查时将暖箱模式切换到辐射台模式，密切监测体温变化，使患儿体温维持在适中温度。

3.3.3.2 合理喂养 患儿术后第1天撤机后，给予微量喂养逐渐恢复到正常喂养量，密切观察患儿的吸吮力，开始经口饲喂养，逐渐锻炼患儿完全经口喂养，喂奶过程中注意患儿情况，避免出现青紫及呛咳。患儿出院时已能完全经口喂养。

3.3.3.3 用药护理 术日给予血浆支持治疗，输血过程中严密观察患儿，输血过程顺利，无不良反应发生，输血后给予速尿保护心功能，患儿尿量正常。术后遵医嘱应用美罗培南3天预防感染，患儿术后无感染发生。

3.4 患儿家属心理护理 该患儿为超低出生体重早产儿，多器官发育欠佳，早期病情危重，住院时间长，且NICU无家属陪伴，早产儿合并先天性白内障病例罕见，并需要手术治疗，患儿家属容易产生紧张、焦虑的心理，担心患儿情况能否耐受手术创伤及预后情况。对此，医生术前耐心向患儿家属详细介绍患儿情况和手术麻醉、术中、术后可能会出现的一些并发症，缓解家属情绪，取得家属的理解及配合。术后及时向患儿家属传达患儿病情，除每周1次的NICU开放日活动外，主治医生会根据患儿情况，在做好消毒隔离的情况下增加家属探视次数。非探视时间，护理人员录制简短视频让患儿家长观看，满足家属探视患儿的心理需要，积极配合医务人员的工作，争取患儿早日恢复健康。

4 小结

本例为早产儿合并先天性白内障患儿，术前新生儿内科治疗和术眼药物的应用，有利于调整患儿身体情况在最佳状态以满足手术需求；术中眼科、麻醉、手术室及新生儿科医护人员紧密配合，维持患儿各项生命体征及眼压的平稳，保证手术顺利完成；术后呼吸机的护理和术眼的观察与保护、用药护理，需要眼科医生和NICU护理人员密切配合，有助于患儿术眼的恢复；同时进行早产儿吞咽功能训练，使患儿尽早达到出院标准。有效的围手术期护理对提高手术成功率，减少并发症，促进患儿康复具有十分重要的意义。