口腔运动干预在促进早产儿经口喂养中的应用现状

储玲玲 张琴 汪丽平

（1.安徽省立医院南区，安徽 合肥230000；2.安徽省儿童医院）

早产儿是指胎龄小于37周出生的新生儿。其解剖生理特点及各器官系统发育不成熟，各种神经反射尚未完善，易出现吸吮-吞咽-呼吸失调，导致经口喂养困难[1]。早产儿营养以经口喂养为最佳途径[2]，完全经口喂养是早产儿出院的标准之一[3]。如何尽快从管饲喂养过渡到完全经口喂养，逐渐成为新生儿重症监护病房（NICU）医护人员共同关注的热点。国内外研究表明，口腔运动干预可作为提高早产儿经口喂养的有效方法[4-5]。口腔运动干预（Oral Motor Interventions,OMIs）是指通过对嘴唇、脸颊、下巴、舌头、软腭、咽喉部以及呼吸道肌肉等进行感觉刺激，从而影响口咽部生理学机制并改善其功能[4]。在早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时期采取非营养性吸吮（Non nutritive Sucking,NNS）或（和）口腔刺激（Oral Stimulate,OS）等方法[1，6]。现就口腔运动干预促进早产儿经口喂养的现状及效果综述如下。

1 早产儿经口喂养的影响因素

早产儿经口喂养是一个综合、复杂、涉及多方面因素过程。影响早产儿经口喂养结局的因素包括不可控因素和可控因素。不可控因素主要包括：胎龄、体质量、疾病严重程度、口腔吸吮功能等；可控因素包括：声音、光线、行为状态、喂养方式等，这些外部条件可通过医护人员干预得到改善[7]。亦有学者认为影响早产儿经口喂养的因素与分娩方式、出生胎龄、出生时体质量、开始纠正胎龄时间等有关，建议尽早根据患儿的个体特征及病情特点，采取针对性的经口喂养干预策略以改善早产儿的口腔运动功能，加快经口喂养的实施[8-9]。

2 口腔运动干预的实施方法

2.1 NNS NNS是目前临床上应用普遍且比较成熟的技术，作为一种辅助喂养的方法操作简便易行。主要是指针对不能经口喂养的早产儿，在胃管喂养时给予吸吮无孔橡皮奶头，其中安抚奶嘴在NNS中起着重要作用。戴手套的手指和空乳房也被认为是NNS的一种方法[10]。NNS作为发育支持护理(Developmentally Supportive Care，DSC）的一个重要组成部分已经在国外NICU得到广泛的推广[11]。目前，已有大量文献报道了NNS对早产儿的行为状态、生理等方面产生影响。主要表现在NNS训练能够刺激新生儿口腔迷走神经，减少由管饲喂养造成的吞咽功能减弱甚至消失，建立有节律的吸吮-吞咽模式，促进吸吮及吞咽功能的协调性[12]；NNS改善胃肠道激素水平，有助于改善早产儿胃肠道功能，加速胃排空，对早产儿体重增加具有重要作用；NNS还可抑制胃泌素分泌和生长抑素释放，提高胃排空速度，改善胃肠道运转时间，加速胃肠功能的成熟，有助于提高早产儿胃肠道营养。此外NNS还能够减少早产儿胃肠功能紊乱的发生，降低喂养相关并发症[13]。

2.2 口腔刺激 口腔刺激（Oral Stimulate,OS）包含口周按摩刺激和口腔内刺激。该方案最早是由美国学者Fucile等[14]研究提出，制订口腔刺激干预方案共15 min。包括12 min的口腔刺激(对脸颊、嘴唇、牙龈、舌头进行刺激)和3 min的NNS(吸吮无孔橡皮奶嘴)。Boiron等[15]对该方案进行了改善，增加了2 min的口腔支持。Hwang等[16]缩短了口腔运动的干预时间，在开始经口喂养之前接受5 min口腔刺激方案,干预方法包括3 min口腔刺激和2 min NNS。吕天婵等[4]将口腔运动干预方案翻译成中文版，该方案的完成共需15 min，包括12 min的口腔刺激，以及3 min的NNS，每日进行1次。具体部位包含脸颊、上嘴唇、下嘴唇、双唇、上下牙龈，脸颊口腔内侧，舌头。彭东风等[17]分析了NNS和OS联合应用在缩短经口喂养的过渡时间、住院时间、管饲时间及减少早产儿喂养不耐受方面的作用优于两者单独使用。

2.3 综合口腔运动干预 有学者认为口腔运动干预方案时间较长且NNS超过了2 min，易引起早产儿喂养疲劳。因此王燕等[18]在此基础上构建了包括3 min的口腔刺激、2 min的NNS和2 min的口腔支持的综合 口 腔 运 动 （integrated Oral Motor Interventions,IOMIs）。综合口腔运动干预从入院起，每天09：00开始在任意一次喂养前15～30 min进行干预，1次／天，每次7 min，直至早产儿能完全经口喂养。IOMIs干预不增加早产儿相关并发症的发生，且能够缩短早产儿的干预时间。张丹丹等[19]在早产儿入院后第3天、第7天及14天采用新生儿神经行为20项评分标准评估早产儿的神经行为，进一步指出：综合口腔运动干预可有效促进早产儿神经行为的发育。

2.4 穴位式面部口腔刺激联合非营养性吸吮 鲁萍等[20]在美国学者Fucile等[14]制定的口腔刺激方法的基础上加入了面部穴位的按摩刺激，如人中穴、地仓穴、廉泉穴、上关穴、下关穴、颊车穴、迎香穴等穴位进行按压。可以有效地刺激患儿的神经系统、感觉系统等，改善吞咽肌功能。穴位式面部口腔刺激联合非营养性吸吮对早产儿经口喂养的喂养成效有更强的促进作用。

2.5 初乳口腔免疫疗法联合口腔刺激2009年，美国拉什医学中心研究小组提出了初乳口腔免疫疗法的概念，国内进行了许多有关初乳口腔免疫疗法的研究，几乎都证实了其对早产儿的免疫保护作用[21]。初乳中含有大量免疫保护因子，高莉莉等[22]应用初乳对早产儿进行口腔按摩，其方法主要参考Fucile的15 min口腔按摩方法。通过对早产儿应用初乳进行口腔按摩，改善了早产儿经口喂养困难，加速其体重增长，缩短住院天数，减少喂养不耐受的情况，同时不增加早产儿口腔感染的发生率。卢文珍[23]将口腔按摩联合初乳涂抹口腔作用于极低出生体重儿，有效促进极低出生体重儿胃肠发育及吸吮、吞咽功能的完善，对促进患儿的生长发育、缩短住院时间、提高其生存质量作用显著。

3 口腔运动干预的效果评价

3.1 近期效果Liu YL等[24]通过对极低出生体重儿的早期口腔运动管理得出其对早产儿的喂养表现和新生儿结局有益。张岚等[25]以JBI循证模式为基础，进行口腔运动干预，提高了早产儿口腔运动功能，提升患儿经口喂养效果；相对于传统的常规护理，OMIs有助于减少早产儿实现完全经口喂养的过渡时间，从而减少鼻饲置管喂养不良反应发生，还可以缩短住院时间，提高喂养效率和摄入奶量。

3.1.1 近期效果的评估方法 ①新生儿口腔运动功能评估量表(Neonatal 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)较为成熟，应用广泛[26]。彭文涛等[27]进行了NOMAS的信效度和反应度检测，可用于足月儿及早产儿母乳喂养和奶瓶喂养的评估。张崇芳等[28]也认为NOMAS在评估胎龄＜35周的早产儿中应用具有良好的信效度，但是NOMAS特异性不强,有些条目并不完全适合早产儿，该条目更适合＞40周的新生儿；②早产儿经口喂养准备评估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS)是目前较为成熟，针对早产儿是否可以进行经口喂养的评估量表，可以客观、量化判断早产儿的口腔运动功能，是判断早产儿是否可以经口喂养的良好客观参考工具。Bolzan等[29]对其准确性进行了评估，并建议与其他评估方案结合使用。目前国内尚缺乏大样本研究证实其信效度；③NNS功能评估量表对评估早产儿吸吮能力也具有一定的应用价值。王玉梅等[30]按照翻译程序将英文版早产儿非营养性吸吮功能评估量表编译成中文，并证实该评估量表具有较好的信度和效度，可用于评估早产儿非营养性吮吸技术,适用于经口喂养的初始评估。各种量表适用对象及评估时机不同，应根据早产儿的个体差异性选择恰当的评估工具。

3.1.2 口腔运动干预持续时间与效果的关系 吕天婵等[4]研究在早产儿开奶后即开始进行干预，于喂养前15～30 min进行，每天1次，每次15 min，持续时间一直到其停止管饲喂养为止，能明显促进早产儿经口喂养。仝慧茹等[31]研究证明在口腔按摩干预10天后，多数早产儿可以开始经口喂养，在干预开始第14天后口腔运动功能变化和干预持续10天时相比变化并不显著，口腔按摩在干预10天即可明显促进早产儿经口喂养能力的发育，且不会增加呕吐、胃食管返流、感染的发生率，这与Fucile[32]的研究一致。

3.2 远期效果 国内外学者研究了0MIs对早产儿的远期意义。杨春燕[33]在患儿出生后3、6月龄时采用婴儿神经系统国际测验量表（Infanib）进行早期运动发育评估，认为口腔干预运动有助于改善早产儿神经系统功能发育。Fucile[34]通过对出院患儿3个月和6个月的随访，表明有针对性的0MIs可以提高早产儿出院后的直接母乳喂养率，提供早期0MIs以增加直接母乳喂养的建立是一种安全且低成本的干预措施。

4 小结

口腔运动干预对于早产儿的经口喂养有着积极的意义。口腔运动干预在先进发达国家起步早，刺激方法较多，在早产儿中应用广泛，发展比较成熟。我国的口腔运动干预起步较晚，发展比较缓慢，范围小且技术不够成熟，主要在一些规模较大的NICU开展。越来越多的医护工作者开始关注早产儿的喂养问题，并引进国外的先进经验，实施促进早产儿经口喂养的措施。目前国内医疗资源紧张、护理人员短缺，对国内NICU广泛实施早产儿口腔运动干预方案存在一定难度，基于其对早产儿的益处，如何规范化标准化的实施OMIs是未来努力的方向。口腔运动干预方法、开始时间、频次和持续时间对早产儿经口喂养作用不尽相同，如何根据胎龄和体重选择最佳的干预方案，仍需进行大样本的多中心随机对照研究临床试验，希望临床研究人员综合考虑，进一步努力探讨不同口腔运动干预方案的作用效果。