经皮肝穿刺引流行胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸患者的护理

2021-12-05张玉婷张梦

天津护理 2021年1期

张玉婷张梦

（天津市第三中心医院，天津300170）

恶性梗阻性黄疸是一种常见的消化系统疾病，由于恶性肿瘤压迫胆道，引起不同部位的胆道狭窄或闭塞，使胆汁排泄受阻，进而引起不同程度的黄疸，导致患者的身体器官机能下降，皮肤、巩膜黄染伴瘙痒，胆红素升高，肝功能不全，消化吸收功能减退，严重影响了患者的生活质量[1]。近年来，随着肿瘤介入治疗技术的不断发展，经皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）行胆道支架置入术已成为有效解除梗阻性黄疸的治疗手段之一[2]。我院对93例恶性肿瘤梗阻性黄疸患者进行经PTBD行胆道支架置入术治疗，取得良好的效果，现总结如下。

1 临床资料

2019年1至12月本院收治恶性肿瘤梗阻性黄疸经PTBD行胆道支架植入术治疗患者共93例，男61例，女32例，年龄57～91岁，平均（62.35±17.53）岁。疾病类型：肝门胆管癌45例，胰头及壶腹部癌32例，肝门部转移癌13例，胆囊癌3例。患者表现不同程度的皮肤、巩膜黄染伴瘙痒，尿色加深、大便陶土色，恶心呕吐、纳差、腹胀等消化道症状，入院后均行B超、强化CT、MRI等检查确诊，无手术禁忌证。93例患者均行PTBD穿刺后，介入置入胆道支架，80例患者术后黄疸逐渐消退，皮肤瘙痒、消化道等症状逐渐减轻或消失，患者肝功能较术前明显改善，黄疸消除率为91.40%，患者PTBD关闭无不适拔管出院；5例患者置入胆道支架PTBD闭管后出现发热、腹胀等症状，延缓PTBD闭管，继续PTBD引流胆汁减轻胆道压力及水肿并对症处理后，患者再次PTBD闭管，无不适后拔管出院；4例患者出现肝功能衰竭，积极给予保肝营养支持后患者肝功能逐渐恢复，胆红素逐渐下降，PTBD关闭无不适拔管出院；3例患者置入胆道支架1周后胆红素下降效果差，继续行PTBD引流及药物治疗患者胆红素逐渐下降后行PTBD关闭无不适拔管出院。1例患者急性胰腺炎对症治疗后好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理本组患者均为恶性肿瘤晚期患者，病程长，病情较重，患者皮肤、巩膜黄染及瘙痒，存在纳差、腹胀等消化道症状，严重影响患者生活质量。因此责任护士加强与患者及家属的沟通，耐心倾听患者主诉，仔细解答患者及家属的疑问，密切关注患者情绪变化，向患者及家属介绍成功病例，增加患者战胜疾病的信心，从而配合治疗提高患者依从性。本组1例患者住院后出现严重焦虑及睡眠障碍，采取上述措施和反复心理疏导及药物治疗后，患者焦虑逐渐减轻，能够积极配合治疗。

2.1.2 皮肤护理恶性梗阻性黄疸患者因胆道梗阻、胆汁淤积、胆红素升高导致皮肤瘙痒，协助患者修剪指甲，避免抓挠，以免皮肤破溃造成感染；协助患者每日用温水擦洗，不可使用刺激性沐浴用品，温水擦洗后适量涂抹润肤品，以免皮肤干燥增加皮肤瘙痒。

2.1.3 术前健康教育通过观看视频、发放健康教育温馨提示及责任护士讲解介绍等多种形式完成术前健康教育。用患者能够理解的语言讲解疾病相关知识，同时注意保护患者隐私。讲解穿刺安置引流管的目的及意义，指导患者穿刺时避免咳嗽等注意事项；讲解引流管固定方法，指导患者留置引流管活动时引流袋位置低于穿刺点平面，避免置管侧上肢上举以免管路移位，避免突然剧烈咳嗽及剧烈增加腹压的活动；同时告知胆道支架治疗麻醉方式及手术方式；指导患者减轻疼痛方法及应对措施。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理术后密切监测生命体征变化及腹部体征变化，绝对卧床休息24 h，腹部穿刺点腹带包扎，给予半卧位，注意患者卧位舒适。观察患者有无恶心、呕吐症状，本组11例患者胆道支架植入后2～4 h出现不同程度恶心伴呕吐症状，将患者头偏向一侧，防止呕吐时误吸，及时清理呕吐物，呕吐后协助患者漱口保持口腔清洁及舒适，同时遵医嘱给予对症药物治疗。患者恶心、呕吐症状缓解4 h后协助饮水及流质饮食。其余患者未出现恶心呕吐症状，遵医嘱术后2 h饮水之后给予流质饮食无不适症状逐渐过渡到半流质饮食及软食。术后监测患者血钾、血钠、血氯等电解质变化，9例患者血钾下降给予口服补钾治疗后血钾恢复正常，4例患者血钠下降，给予静脉补液治疗后血钠恢复正常。

2.2.2 PTBD引流管护理采用高举平台方法妥善固定PTBD引流管，使用腹带包扎，防止管路脱出。保持引流通畅，及时有效巡视观察引流液颜色、性质及量的变化，定时挤管防止管路堵塞并及时倾倒引流液，准确记录引流量。向患者讲解留置引流管注意事项，活动时引流管不要高于穿刺处，防止逆行感染。本组93例患者均未出现堵管及脱管。

2.2.3 疼痛护理本组93例患者支架植入前均遵医嘱应用镇痛剂以缓解支架植入过程中患者出现的剧烈腹痛，同时术后返回病房后应用WHO疼痛分级及Wong-Banker面部表情量表法进行疼痛评估，其中6例患者中度疼痛临时给予药物止痛治疗后疼痛缓解，剩余87例患者疼痛评估均为轻度疼痛。

2.2.4 黄疸护理术后观察患者皮肤巩膜，黄疸逐渐消退。监测患者总胆红素较治疗前明显下降，本组90例患者总胆红素由术前235～581 umol/L，术后逐渐下降至21～93 umol/L。术后继续做好皮肤护理，同时遵医嘱应用保肝等药物治疗，由于部分保肝药物对血管刺激性强，因此用药期间选择外周留置针输液，每日做好预防静脉炎评估，采用喜辽妥外敷预防静脉炎。本组3例患者置入胆道支架1周后总胆红素下降效果差，3例患者术后1周总胆红素仍在275～389 umol/L，遵医嘱继续行PTBD引流及药物治疗，3例患者在术后2～3周总胆红素逐渐下降至62～91 umol/L后给予PTBD闭管。

2.3 并发症护理

2.3.1 出血密切观察患者生命体征变化，注意患者有无黑便及剧烈腹痛，或引流管引出血性液体提示可能出现内出血，应立即通知医生给予止血对症治疗。本组93例患者均无出血情况。

2.3.2 胆道感染胆道感染是穿刺引流支架植入术后常见并发症。患者表现为术后寒战、高热，因此术后密切监测体温变化。本组5例患者术后1～2天出现发热，体温＞38℃，考虑胆道感染，遵医嘱应用抗生素治疗，同时给予物理降温或药物降温后体温逐渐下降至正常。患者发热出汗后及时协助更换衣服及床单，协助患者饮水补充水分并做好口腔护理。

2.3.3 急性肝功能衰竭肝功能衰竭多为一过性，表现为肝功能指标不同程度升高，给予保肝药物静脉滴注5～7天后常能恢复[3]。本组4例患者出现肝功能衰竭，给予氧气吸入促进肝细胞修复，密切观察患者意识变化及行为变化，保持大便通畅，延缓PTBD闭管，保持PTBD引流通畅并观察胆汁性状，此时胆汁稀薄且引流量增加，同时积极给予保肝营养支持，4例患者经积极治疗护理后肝功能逐渐恢复正常，胆红素逐渐下降至90 umol/L给予PTBD闭管。

2.3.4 急性胰腺炎患者术后复查血尿淀粉酶升高考虑并发急性胰腺炎，可能与胆汁、肠液逆流入胰管或支架损伤胰腺有关。患者除血尿淀粉酶明显升高外，还会出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适症状，应予以禁食、禁水，必要时行胃肠减压，同时应用制酸剂及生长抑素等治疗[4]。本组1例患者术后血尿淀粉酶略升高，给予禁食水补液及应用生长抑素及抗生素治疗，采取半卧位，注意观察腹部症状体征的变化、监测血尿淀粉酶变化。准确记录出入量，合理安排补液顺序及速度，患者对症治疗6天后腹软无压痛，血尿淀粉酶正常，遵医嘱逐渐进食。