肺脏超声在新生儿肺不张 肺实变疾病中的研究进展

封在李 尹兆青

新生儿肺不张（NPA）、新生儿肺实变（NPC）不是独立的疾病，是新生儿肺脏疾病常见的并发症，常并发于新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎粪吸入综合征（MAS）、新生儿肺炎（PN）、新生儿肺出血（PHN）等疾病，是新生儿呼吸困难、撤机失败常见原因。NPA为肺组织萎陷、肺泡无气体，肺实变为肺泡内气体被非气体物质替代，失去正常肺功能［1］。新生儿由于胸廓解剖结构的特殊性，肺脏缺氧和疾病耐受差，肺代偿能力低下，易发生NPA、NPC［2］。NPA、NPC不但影响急性期疾病治疗效果，还可引起单侧透明肺、机化性肺炎等并发症［3］，治疗以肺复张为目标［4］。NRDS、MAS、PN、PHN等疾病首选检查方法是X线胸片，但存在放射性损伤风险。NRDS、PN、MAS、PHN疾病的肺脏超声表现以NPA和（或）NPC为主［4］，可用肺脏超声检查［5］。LIU等［6］研究认为，肺脏超声可诊断传统依赖X线胸片、CT检查才能明确的疾病，有学者建议将肺脏超声作为肺部疾病医学影像学的首选方法［7-8］。本文综述肺脏超声检查应用于NRDS、MAS、PN、PHN的最新进展。

1 肺脏超声检查适用于NPA、NPC诊断吗

肺脏超声在正常肺组织和异常肺组织均有特征性影像表现，可用于肺脏检查。超声设备设置超声波的传播速度为1540 m/s，超声波在正常胸膜-肺组织传播速度约为440 m/s，此时因肺中气体使约99%的超声波被反射，无法检查肺部病变［9-10］，把这种影像定义为正常肺脏超声成像，因此，肺脏超声用于肺脏检查可能存在盲区。因成像原理不同不能一味强调肺脏超声影像学和CT、X线胸片的观察内容完全一样，否则可导致错误的诊断结果［9］。当肺脏超声诊断与临床判断不相符时，需要结合X线胸片、CT、MRI等检查进一步诊断。

当肺实变、肺不张、肺水肿等疾病存在时，胸膜-肺处病变引起声阻抗变化，超声波即可进入病变的肺区，此时，肺脏超声影像能准确地反映肺内病变［10-11］。肺脏超声下NPA、NPC范围（体积）与疾病程度相关。研究认为如在实时肺脏超声下见动态支气管充气征和/或肺搏动时提示病情严重［12］。实时肺脏超声可评估呼吸运动［13］，病变区彩色多普勒血流显像（CDFI）可以评估血流丰富程度，但血管信号准确性欠缺［14］。病变区CDFI血流信号有无是评估病变区肺组织是否能够恢复的重要指征，血流信号的多少与肺组织恢复正常结构和功能的大小相关。

2 肺脏超声与X线胸片检查在NPA、NPC诊断中的比较

NPA和NPC疾病的X线胸片均表现为密度增高影，典型（较大面积）的NPA可导致肺体积缩小，肋间隙变窄，纵隔偏移，同侧膈肌抬高，对侧肺气肿，而肺实变肺体积不缩小或稍增大［2］。肺脏超声进行NPA和NPC疾病的诊断、随访具有重要价值［5］，缺点是整体感不如X线胸片强。X线胸片具有从肺容积变化区别NPA和NPC的优势，缺点是病变区域不大的NPA、NPC从面积（容积）上仍无法区别，且具有放射性损伤。肺脏超声具有实时、便捷、无放射性损伤、对X线胸片不能发现的隐匿性NPA敏感的优势［15］。所以，在NPA、NPC疾病检查时，可将肺脏超声作为筛查、普查、随访的首选方法，X线胸片、肺脏CT可作为肺脏超声诊断困难的补充检查，肺脏超声具有X线胸片不具备的优势，但不能代替X线胸片特有的检查意义。

3 肺脏超声在NPA、NPC疾病中的应用价值

3.1 肺脏超声的床旁便捷性 在新生儿重症监护病房（NICU）中患儿常因病情危重及治疗措施限制，需要床旁检查。行床旁X线胸片有放射性损伤风险，且一次成像、整体成像，细微病灶易漏诊［16］。床旁肺脏超声从身体周围向身体中心扫描检查，可疑病区可反复扫描，提高检查敏感度，肺脏超声不受电离辐射，便捷、可实时性，适合在NICU中应用［17］。值得注意，较多情况下仅依靠X线胸片或肺脏超声影像很难诊断NRDS、MAS、PN、PHN疾病，需要结合病史和其它辅助检查才能明确诊断［18-19］。

3.2 肺脏超声指导外源性肺表面活性物质（PS）应用 肺脏超声指导外源性（PS）应用无放射性损伤，可实时评估、可动态监测。外源性PS是治疗NRDS、MAS、PN、PHN等严重呼吸困难常用而有效的药物［20］，在肺脏超声指导下可减少外源性PS过度使用［21］。NRDS患儿病因PS缺乏，严重者可导致呼吸衰竭［19-22］，给予外源性PS治疗有利于肺泡复张［19］；MAS患儿给予外源性PS治疗有效，并发症未增加［19-23］。PN患儿肺部炎症分泌物可稀释PS或抑制PS的作用，引起或加重NPA［16］，给予外源性PS治疗有效；PHN导致肺部PS消耗增加、抑制PS产生，给予外源性PS治疗有效［19］。肺脏超声影像学能清楚显示是否存在NPA、NPC，能准确随访评估病变的肺组织是否已复张。

3.3 肺脏超声诊断NPA、NPC的现状 X线胸片可诊断NRDS，但X线胸片表现不是诊断的必备条件，且X线胸片表现可存在滞后［24］，误诊率高［21］，肺脏超声对肺液和肺实变分辨率敏感，可清楚地辨别湿肺和NRDS［4，25］，肺脏超声诊断NRDS具有确切价值，敏感性100%，特异性99%［12，26］。X线胸片诊断MAS较肺脏超声整体感强，约85% MAS患儿X线征象在生后48 h左右最明显，约70% MAS患儿X线胸片与临床表现不一致，因此，MAS患儿需要反复评估［19］，相对于X线胸片检查，肺脏超声更适合反复评估，肺脏超声诊断MAS具有确切价值，敏感性90.0%，特异性88.9%［18，27］。肺脏超声诊断非间质性肺炎具有确切价值，敏感性100%，特异性97.2%［10，28］，且肺脏超声影像学改变可早于X线胸片和病原学检查［29］。PHN早期诊断非常困难，一旦口鼻涌血已属晚期，病死率极高，肺脏超声诊断PHN具有确切价值，敏感性96%，特异性93%～100%［4，15］，肺脏超声便于反复评估PHN情况［30］。

3.4 肺脏超声随访肺复张 肺脏超声评估肺复张灵活、便捷、实时，无X线胸片反复评估导致患儿过度放射性损伤。超声对气体、固体、液体的物理性质辨别敏感，因此，肺脏超声可应用于NPA、NPC疾病检查和随访。关于NRDS、MAS、PN、PHN等NPA、NPC疾病，因疾病因素（疾病并发症如气胸、PHN等）、新生儿特殊性（如免疫力低下、疾病耐受力差）、治疗因素（如呼吸机治疗）对患儿影响，病情恶化、变化快，常需要反复复查、随访，肺脏超声无放射性损伤，适合此类患儿［31］。掌握疾病的发生、发展规律，当病情变化时及时复查肺脏超声，为临床提供超声影像学依据。因肺脏超声的便捷性、实时性、无放射损伤性、因此检查应用指征较X线胸片宽，更适合NPA、NPC患儿检查［32］。肺脏超声实时评估肺复张，指导寻找撤离呼吸机最适时机，可提高撤机成功率［4］。

综上所述，肺脏超声是简便、准确、无放射性损伤的检查方法，适用于NRDS、MAS、PN、PHN等NPA、NPC疾病检查，尤其适合反复检查的患儿。可将肺脏超声作为NPA、NPC疾病筛查、随访的首选方法。虽然肺脏超声有诸多优点，但每种辅助检查方法均具有优劣势，当患儿临床表现和肺脏超声影像不一致时，需要结合X线胸片、CT、MRI等检查综合判断。