女性性功能障碍治疗新进展

冯燕飞 胡青 石天昊 吕伯东*

女性性功能障碍（FSD）是指在女性性反应周期中一个或几个环节发生障碍。本文回顾FSD的历史起源及国内外研究背景，简要阐述FSD的病因分型，综述女性性欲减退及高潮障碍的治疗现状。

1 历史起源

对女性性问题的讨论可追溯至19世纪英国维多利亚时期，但在当时的性伦理观念中，男性的性欲是主要的驱动力，女性的性欲是男性的附属品，因此在较长一段历史中女性的性问题未得到足够的关注，最早对FSD的治疗起源于1896年Freud提出的癔症研究［1］，“谈话治疗”成为最早的性心理治疗之一。1966年Masters和Johnson提出女性性反应周期的第一个生理模型，开创当代FSD治疗的新纪元。主要由泌尿科医师组成的国际性医学学会（ISSM）和由妇科医师组成的国际妇女性健康学会（ISSWSH）的成立让全球女性的性问题得到更好的解决。

2 研究背景

我国性医学形成较晚，大部分医院尚无性治疗中心，且女性就诊患者被分流至临床各个科室，不论是妇产科、泌尿外科还是心理科均未将女性性功能的治疗视为研究重点，FSD是一个非常普遍但是被低估的问题，由于国内宗教和传统意识影响，FSD的发病率统计并不准确，北京及周边地区围绝经期女性性功能障碍发病率总体高达84. 1%［2］，根据美国非临床来源的数据显示，FSD影响22%～93%的女性，且高于男性性功能障碍的发生率［3］。

3 病因分型

女性性功能受多种因素共同影响，女性阴蒂勃起与男性阴茎勃起的机制相似［4］，受男尊女卑的传统观念影响，女性在性活动过程中缺乏对自我满足的主动性，加之当前性知识普及较为薄弱，导致女性的性功能障碍病因更为复杂［5］。FSD的病因分为心理性（抑郁、压力）、生物性（生殖器发育异常、周围神经病变、激素血管肌肉异常）、社会性（配偶关系、文化宗教）、产后、混合因素（手术、外伤、盆腔疼痛）等［6］。FSD的病因复杂性决定其治疗方案的多样性及多学科性，这不仅涉及多学科专业人员的合作，还包括新知识的整合和应用，以及对实践进行评估和后续的修订，以确保提供最高水平的治疗。

世界卫生组织（WHO）将FSD定义为“女性无法按照自己的意愿进行性生活的各种形式”，临床上通常将FSD定义为“性欲或性唤醒持续或反复下降，难以或无法达到性高潮，和或性交时有痛感”［7］。根据美国精神病诊断统计手册（DSM-V）将FSD分为：性兴趣和性唤起障碍（FSIAD），女性性高潮障碍（FOD）、生殖器-盆腔疼痛或插入障碍（GPPD）、药物引起的性功能障碍、其他能够特别分类的性功能障碍和其他未特别分类的性功能障碍［8］。

4 治疗现状

4.1 评估 在治疗前，临床医师应全面评估患者情况，通过问诊及患者问卷自测，明确FSD的诱因及痛苦程度，并进行诊断及确立临床分型，患者在特定时间寻求治疗的动机，动机决定治疗方案，并对疾病的预后产生重要影响。同时应关注患者的近期情况，包括近期服用药物、社会关系或亲密关系的变化，例如失业、不孕、伴侣性功能障碍或伴侣不忠，这些事件可能导致女性失去性欲［9］。

4.2 一般治疗 根据Basson的女性性反应模型，女性性欲减退是由于不满意的性关系或性爱过程中的疼痛造成［10］，因此让女性认识自身解剖结构及性知识有利于减轻因性无知带来的困惑和压力，夫妻双方共同学习性技巧有利于增进婚姻感情。女性在性交过程中更易忽视自身感受，倾向于关注伴侣的性满足度［5］，提高女性在性交过程中的自主地位，重视自身高潮，是治疗FOD的关键。女性体型差是导致自卑并引起低性欲的原因之一，身体形象可以通过增加自我认知和心理治疗改善，从而提高性体验。此外，健康饮食、深度睡眠及体育锻炼能促进整体的性健康，预防已知的危险因素，如高血压、糖尿病等，是治疗FSD的基础和重要环节。

4.3 心理治疗 心理治疗始于1896年Freud对癔症的治疗中，发展至今，心理治疗在性医学的框架中整合现代性治疗技术，包括性治疗、认知行为疗法（CBT）、基于正念的治疗（MBI）、自主学习教程等。心理治疗对性欲减退（HSDD）患者的治疗非常有效，相对于其他性功能障碍，HSDD和FOD受心理干预影响显著，心理治疗的形式及内容更易激发女性潜在的性欲［11］。对于童年经历性侵的FSD患者，治疗目标在于解决患者的性信任问题，赋予女性基于亲密关系重建的选择，最终解决性障碍的心理症状。治疗师倾指导患者及其伴侣尝试感觉集中治疗，让女性在抚慰中唤起性欲。

经心理治疗的女性在性满意问卷中有良好反馈，鉴于全球多数女性所在地区缺乏性医学的专业指导，因此女性的自主式性教育在全球多个地区展开，该方式在治疗HSDD方面具有潜在影响力，最近的一项研究比较基于阅读的疗法和安慰剂药片干预的有效性，与安慰剂药片组相比，阅读疗法组从治疗到随访在性欲和满足感方面均取得满意疗效［12］。

4.4 药物治疗 FSD的药物治疗分为激素类药物（如雌激素、鼻内睾酮、鼻内催产素等）和非激素类药物（如氟班色林、奥培米芬、布雷默浪丹）。

单独使用雌激素或与孕激素联合使用，治疗绝经或绝经早期（闭经5年内）女性的性功能，能较大程度改善疼痛情况［13］。局部使用雌激素可提高阴道湿润度，该方法能改善患有阴道萎缩（VVA）的绝经后女性的性功能，是VVA的主要治疗方法［14］。

睾酮鼻内凝胶是治疗FOD的新药，研究显示在接受低剂量睾酮鼻内凝胶治疗的患者有性唤起、性欲和积极影响的性感觉［15］。

非激素类药物如中枢神经系统药物，研究表明某些神经递质在与性反应有关的大脑区域的激活和或失活中发挥作用，是治疗FSD的潜在靶点［16］。氟班色林是一种新的非激素疗法，最初作为一种抗抑郁药物研发，临床研究其对患有HSDD的绝经前和绝经后女性的疗效和安全性，2015被美国FDA 批准为第一种治疗绝经前女性性欲低下的药物［17］。2013年初奥培米芬被FDA批准用于治疗更年期女性性交疼痛，该药物能够再生阴道细胞，改善润滑，减少性交过程中的疼痛［18］。布雷默浪丹是合成的黑皮质激素受体-4（MC4r）激动剂，对性欲和性唤醒有帮助，促进在生殖器反应中转译性暗示的能力［19］。

4.5 物理治疗 女性性功能依赖于盆腔肌肉、神经和血管，盆底肌力越强，性功能越好，物理治疗旨在锻炼并提高盆底肌力［20］。

阴道电刺激（VES）可以改善性欲、性高潮和性交困难，但对性唤起无效，但在联合治疗FSD伴有尿失禁的患者过程中，治疗后患者在女性性功能量表（FSFI）中的性欲、阴道润滑和性满足方面评分明显提高［21］。VES对治疗阴道松弛导致的阴道高潮缺失上效果显著，患者性满意度有效提升。

生物反馈联合电刺激是当前国内治疗盆底功能障碍性疾病的最佳治疗方式之一，通过电刺激促进患者肌肉的被动收缩、本体感受的恢复，增强Ⅰ类肌和Ⅱ类肌的肌力，而生物反馈使患者有意识主动收缩盆底肌肉，长期有效的训练形成生物反馈［22］。

磁刺激的治疗原理类似于电刺激，通过反复活化终端的运动神经纤维和运动终板强化盆底肌肉的强度和耐力，目前广泛应用于尿失禁的治疗，临床上进一步探索对FSD的疗效［23］。

FOD与阴道感觉可能存在相关性，阴道松弛是导致性高潮缺失的主要原因，二氧化碳点阵激光可以剥脱原有松弛的阴道黏膜，刺激阴道壁产生生长因子，促进局部组织再生，从而收紧阴道壁，增加性快感［24］。

射频治疗类似于激光治疗，射频能量对阴道黏膜组织、角膜和皮肤的修复具有较显著效果，在女性性功能指数（FSFI）的六个领域中，使用制冷剂冷却单极射频（CMRF）治疗改善阴道松弛，同时提高性欲、性唤醒、润滑和性高潮的评分［25］。

4.6 手术治疗 FSD手术治疗分为两类，一类是原发病，如盆腔脏器脱垂（POP）女性生殖器区域的神经感觉缺陷可能与外阴前庭痛觉增强存在相关性。其手术治疗方法众多，根据患者个体差异决定，手术治疗较子宫托非手术治疗更能明显提高患者身体、社会和情感的功能［26］。另一类是女性生殖器整形手术（FGCS），近年来，随着女性对自身生殖器外形的更高期待，女性生殖器整形手术不断盛行，手术主要包括阴道紧缩术、小阴唇缩减术、大阴唇丰满术和G点增强术、阴蒂包皮成形术等，该类手术旨在改善性生活质量［27］。一项大型多中心研究中，258名妇女接受341项不同生殖器整形手术，91.6%的患者在术后6～42个月对手术结果感到满意，患者及其性伴侣在性功能方面有明显的主观改善［28］。以FOD为主诉的女性需要更高强度的阴蒂刺激才能达到阈值，患有阴蒂低敏症的女性也许能通过阴蒂整形手术获得性高潮。

5 展望

近年来，越来越多的研究致力于探索FSD相关的基因和生物学标记。有学者报道，相比于正常女性，FSD患者的阴道上皮组织中有多达73种环状RNA（circRNA）异常表达，这些circRNA多数与microRNA存在多个结合位点，可能与FSD的发生有关［29］。Adriaan Tuiten等分析女性性功能相关基因的单核苷酸多态性（SNP），设计并成功验证了一种算法，用于预测不同基因型的FSD患者对药物组合的有效性［30］。由于FSD的表型异质性，表观遗传学为FSD的研究提供新的途径。一项针对性功能特征不一致的单卵双生子的研究中，DNA甲基化位点与性功能的差异相关［31］。然而，现有的研究还未在基因层面阐明FSD确切的分子机制，不过可以肯定的是，理解FSD发生的遗传基础和生理机制，有助于FSD的诊断和治疗方案的选择，且最终达到预防的目的。

6 小结

综上所述，目前FSD临床治疗主要倾向于物理治疗，其中生物反馈联合电刺激为一级推荐。FSD的联合用药（睾酮和磷酸二酯酶5型抑制剂）的组合被用于治疗性欲低下的妇女，其他新型药物研究及联合用药的效果仍需在临床上长期观察。目前心理治疗在国内并未完全开展，缺乏专业的性治疗师团队。FGCS的近期性满意度有所提高，但缺乏远期效果评价［32］，临床医师应该根据患者的需求和适应症证推荐治疗方式。