Pavlik吊带治疗早期DDH的最新研究进展

戴蓉丹 徐文斌 刘悦 钟辉 庄伟*

发育性髋关节发育异常（DDH）是新生儿和婴幼儿最常见的骨骼肌肉系统疾病之一，全球发病率为1.5‰～40‰，未及时治愈将会导致严重后遗症，致残率显著升高［1-2］。其治疗目标是尽早同心圆复位髋关节并保持。不同年龄段DDH治疗方法不同，Pavlik吊带是＜6月龄DDH患儿首选的治疗方式，治疗成功率为72.1%～95.0%，同时能降低治疗过程中股骨头骨骺缺血性坏死（AVN）的发生率［3-4］。目前，早期DDH Pavlik吊带治疗失败的情况依然不少见，影响其疗效的主要因素有患者原因和医者原因。患者原因包括患儿基础情况、脱位严重程度和家长依从性等，医者原因包括适应证的选择、吊带佩戴和复查间隔等。本文回顾Pavlik吊带治疗DDH的最新临床研究，综述其疗效的主要影响因素，以期为临床治疗选择提供依据。

1 性别

女性是DDH发病的高危因素，有臀位生产史的男性DDH发病率为1∶594，女性则达1∶32［5-6］。但在早期DDH的Pavlik吊带治疗上，男性为治疗失败的高危患者，合并髋关节Ortolani征阳性是Pavlik吊带治疗失败的独立危险因素，93%的男性患者在接受Pavlik吊带治疗后仍需寻求其它治疗方法［7-8］。另外，男性患者应用Pavlik吊带所需的治疗周期似乎比女性更长［9］。

2 年龄

随着患儿年龄的增长，脱位的髋关节内外形态发育逐渐成熟，但这种成熟是病态的，会给自发复位带来困难。因此，患儿治疗年龄越晚，治疗失败率越高［7］。开始治疗年龄＞7周治疗成功率降低，＜3周的治疗成功率高，＞4月龄是Pavlik吊带治疗早期DDH失败的危险因素［10-11］。少量研究者持反对观点，认为治疗年龄与治疗失败率无相关［12-13］，但其研究的样本量均较小，不具有较强说服力。针对治疗年龄晚这一危险因素，普及髋关节超声筛查并规范筛查转诊流程是有效的解决手段。另外，临床发现髋关节轻度不稳的患儿有90%可在8周内自愈，有96%的超声病理改变可在6周内恢复正常，针对这种情况建议髋关节全脱、半脱，及Ortolani征阳性一经确诊应立即采取治疗，髋关节轻度不稳者给予4周左右的自稳时间，Barlow征阳性者可推迟治疗至4～6周龄［14-15］。

3 患侧

双侧髋关节脱位被认为是Pavlik吊带治疗失败的高危因素。KITOH等［16］回顾性研究发现，双侧髋关节脱位患儿的治疗失败风险较单侧髋关节脱位患儿高出近6倍。固然，也有一些研究者持相反观点，认为单双侧对疗效无明显影响［17-18］。AARVOLD等［18］研究发现，吊带治疗早期DDH左侧髋关节较右侧更容易获得成功。

4 髋关节脱位严重程度

4.1 临床体格检查指征 Ortolani征阳性，为Pavlik吊带治疗失败的一大危险因素，失败率为20%～40%［19-20］。NOVAIS等［15］研究发现，髋关节Barlow征阳性（可脱位）、异常发育、Ortolani征阳性（可复位）应用Pavlik吊带治疗，治疗失败率分别是5%、8%、27%。Ortolani征阴性伴髋关节脱位，Pavlik吊带治疗失败率达57%，髋关节B超检查股骨头覆盖率＜20%的治疗失败率达100%［20］，对此或许可以采取其它治疗手段。外展试验，适用于＞3月龄DDH患儿，是临床上最重要体格检查方法，研究显示外展试验＜60°易导致Pavlik吊带治疗失败［16］。

4.2 超声指征 在Pavlik吊带治疗早期DDH总成功率73%～95%的情况下，GrafⅢ～Ⅳ型成功率为69%～73.8%［21-24］。Graf Ⅳ型由于脱出的股骨头压迫盂唇及软骨顶，不仅使复位更加困难，还会导致透明软骨变性，臼内软组织填塞，盂唇变浅，使复位维持困难，治疗失败率是Graf Ⅲ型的4倍［8］。另外，α角＜47°，β角过大，盂唇倒置，股骨头覆盖率＜20%也易导致治疗失败［11-12］。

4.3 放射学指征 由于X线对软骨显示不佳和髋关节超声检查的普及，很少有研究观察患儿治疗前放射学指征与Pavlik吊带治疗成功率的关系。仅有少量报道提到，股骨头完全脱位、初始髋臼指数＞36°，以及股骨近端中点距Y型软骨连线的垂直距离＜6～7 mm是吊带治疗失败的危险因素［7，14］。

5 Pavlik吊带应用

5.1 佩戴角度 包括髋关节屈曲角度和外展角度。外展角度的控制存在争议，过度外展是AVN的主要危险因素，然而外展角度过小无法达到复位要求，目前临床一般采用髋外展30°～60°［2］。VAFAEIAN等［25］通过建立正常和异常髋关节的有限元分析模型，研究其在髋关节屈曲90°的情况下，外展40°、60°、80°时的接触压力，发现随着外展角度增大，压力逐渐增大，且压力还与髋臼和股骨头形态有关。那么，对于髋外展角度范围的确定，是否还要结合影像检查与形态学分析，作者认为不同分型髋关节或许该有不一样的安全范围。

5.2 治疗持续时间 Pavlik建议为 “few months”［26］。其它文献报道的治疗持续时间自21 d至6个月不等［27］，这个范围衍生出一个问题，髋关节复位后是否还要继续佩戴Pavlik吊带？目前主要存在两种观点：①复位后需要继续佩戴吊带，可以预防再脱位及促进髋臼发育；②复位后无需佩戴吊带，因为髋臼塑形是由基因决定的，脱位诱导的发育异常，在复位后可以自愈。一部分学者［28-29］建议，在吊带治疗髋关节达到稳定后应延长佩戴2～3个月；另一部分学者［30］认为，在髋关节复位后，髋臼存在自我发育的潜力，无须继续佩戴吊带，延长佩戴时间对疗效无明显影响。当然，这并不是指在B超检查下髋关节在位后立即停止治疗，延长佩戴时间3周并非真的延长治疗，而是给松弛的关节囊和韧带一定的恢复时间，达到真正的髋关节稳定。如果延长佩戴时间与否对疗效无影响将明显缩短应用吊带的治疗时间，为患儿及家长减轻负担，提高依从性。但必须认识到，患儿开始治疗的周（月）龄和髋关节脱位程度对治疗总时间影响较大［31］。此外，使用吊带需确保前3～4周内髋关节即获得复位，若未获得复位则应终止吊带治疗，预防AVN和Pavlik综合征的发生［32］。

5.3 每日佩戴时间 Pavlik吊带治疗过程中，全天24 h佩戴是否必要？传统治疗为全天无间歇佩戴，但这显然给患儿护理造成巨大困难，家长相对难以遵医嘱。Ortolani征阳性和Barlow征阳性的患儿一天佩戴23 h与24 h相比，疗效并无显著差异［33-34］，但相关研究并不多。亦有学者提出，开始治疗时全天24 h佩戴，髋关节复位后佩戴23.5 h/d（30 min洗澡）的方案［35］。

5.4 复查间隔 传统建议超声复查1次/周，以监测吊带治疗的疗效。HINES等［33］比较了1次/周，2次/4周，1次/周复查至复位后降低复查频率三种方案，最后认可前3周复查1次/周之后降低频率的方案。JUDD等［36］提出应用Pavlik吊带治疗2周无效后应更换治疗方案。因此，前2周复查1次/周是必要的。NEAL等［34］研究发现，1次/周与1次/2周复查对Barlow（+）髋吊带治疗的成功率差异无统计学意义。可见，适当延长复查间隔对疗效无明显影响，又可以减轻医疗负担。

5.5 患儿家长遵医嘱情况 Pavlik吊带治疗DDH要求一天定时佩戴，摘下后重新佩戴，坚持定期复查，需要患儿家长严格执行。治疗过程中，由于患儿的情绪抵触或皮肤过敏等因素，穿衣、洗澡等日常护理的困难等，都会导致家长私自终止治疗。给患儿穿着不合适的衣物也会影响疗效［37］，因此治疗前的宣教也十分重要。最困难的莫过于，摘下吊带后重新给患儿正确佩戴，MOKTAR等［38］研究发现，完全未曾接触过吊带佩戴的非医务人员和医务人员同时根据视频和模型学习Pavlik吊带佩戴方法，培训后两组具备将Pavlik吊带应用于临床的同等能力，并且在1个月后仍保留这种能力，提示通过对患儿家长进行Pavlik吊带佩戴培训，可以提高Pavlik吊带治疗的效果。

5.6 其它 足部畸形会增加吊带治疗失败的风险，家族史、斜颈、臀位生产史、母体内羊水过少等因素对治疗效果的影响不明显［21，32］。

6 小结

Pavlik吊带作为临床上早期DDH应用最广泛的治疗方式，在治疗过程中失败的情况依然很常见。对医者而言，必须做到正确选择适应证，强调宣教，规范佩戴吊带，合理安排复查间隔等。而对于本身存在较多吊带治疗危险因素的患儿，如开始治疗年龄大，髋脱位严重，男性，双侧病变等基础因素，可以在开始就采取其它治疗方法。评估患儿高危因素的量化分数表或许可以更准确地预计治疗成功率，有助于医者把握适应证。有待大数据统计分析获得量化评分表。而能优化、替代Pavlik吊带的早期治疗方案将是未来DDH研究的重要课题。