老年甲状腺功能减退症的中西医治疗概况

周璐 黄平*

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素（TH）合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。流行病学调查［1］显示甲减的发生在高龄者中更为普遍。老年人中临床甲状腺功能减退症患病率为0.9%～5.7%，亚临床甲状腺功能减退症（简称亚甲减）患病率为6.5%～12.5%［2，3］。目前对于原发性甲减治疗药物首选左甲状腺素（L-T4），但由于老年甲减患者甲状腺功能发生生理性改变，合并较多基础疾病，且甲状腺素过多易继发心脏和其他代谢性疾病，因此探讨老年甲减患者适宜治疗方式显得尤为重要。本文对近年来关于老年甲状腺功能减退症的中西医治疗进展予以综述。

1 西医治疗

左甲状腺素（L-T4）作为原发性甲减的首选治疗药物，原理是利用外源的甲状腺素（T4）在外周组织转换为活性代谢产物T3，具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点［4］。国内外临床观察［5-7］提示，对于有原发性老年甲减患者，使用L-T4替代治疗可减轻疲劳、便秘、易感、肢体无力和体重增加等症状，对认知能力和心血管功能也有明显的改善，相比于甲状腺片，L-T4药物不良反应发生率更低。但由于老年患者更易受到甲状腺激素过多的不良影响，如房颤、骨质疏松性骨折等［8］，因此对于L-T4替代治疗的使用剂量、治疗目标以及对老年的随访要求当有所斟酌。

1.1 L-T4的替代剂量 L-T4的起始剂量应根据患者甲状腺功能障碍的原因、严重程度，患者的年龄和性别，体重以及任何可能影响L-T4需求的生理和病理状况而有所不同。由于老年患者代谢能力下降，对甲状腺激素需求可能较低［7］，通常需要较低剂量的L-T4使老年患者血清甲状腺素（TH）及促甲状腺激素（TSH）正常化［9］。中国成人甲减诊治指南［4］建议老年患者所需剂量大约1.0 μg/（kg·d），开始剂量为25～50 μg/d，每1～2周增加25 μg/d。欧洲甲状腺协会（ETA）指南［10］建议老年人及各年龄段的心脏病患者采用“从低剂量开始”的用药方法，建议起始剂量为25～50 μg/d。对于相同年龄段的老年患者，美国甲状腺协会（ATA）指南［11］建议使用更低的L-T4起始剂量（12.5～25 μg/d）。BIONDI等［9］建议替代疗法从低剂量开始，逐渐增加直至甲状腺功能正常。年龄＞60岁的患者建议开始剂量为25～50 μg/d，对于甲减症状不明显的患者，建议降低剂量为12.5 μg/d，以后每4～6周逐渐增加12.5 μg/d。同时用药时考虑老年人依从性差，肠道吸收普遍降低，合并用药等多种因素可能对L-T4吸收造成影响，临床医生当根据患者症状等综合分析适当增加药物剂量以达到治疗目标［12］。

1.2 治疗目标 充分替代治疗的治疗目标是甲减的症状与体征消失，血清TH水平及TSH控制在正常范围内。而根据目前研究发现衰老与血清TSH升高存在正相关，BREMNER等［13］对1100名无甲状腺疾病者进行横断面调查发现年龄升高，TSH水平相对升高，而游离甲状腺素（FT4）浓度与年龄无相关性。故对于老年患者的L-T4替代治疗，除了以减少甲减症状为目标，在血清TSH的控制目标上也需有所权衡。WARING等［14］研究提示血清TSH轻度升高对老年患者死亡率并未产生影响。RAZVI等［15］研究发现TSH控制在较高水平（4.1～8.0 mIU/L）和正常水平（0.4～4.0 mIU/L）对增加心血管疾病及骨质疏松的风险无明显差异。LENG等［8］建议可以将70～80岁以上甲减人群的血清TSH治疗目标升高至6～7 mIU/L，特别是合并有心律不齐或骨质疏松性骨折的患者。因此对于老年患者，L-T4替代治疗目标保持较高的血清TSH值可能比较合适［11］。

1.3 重视TSH及不良反应监测 老年人更易受到甲状腺激素超标的不利影响，尤其是骨骼肌肉系统及心血管系统。MAMMEN等［16］调查显示医源性甲状腺功能亢进在易患房颤和骨质疏松症的老年妇女中发病率最高。SOMWARU等［17］调查发现接受L-T4治疗的老年人中甲状腺功能异常（TSH降低）的患病率较高，尤其是体重过轻及糖尿病患者，过度替代治疗可导致不良心血管疾病和骨质疏松的疾病风险提高。RAZVI等［18］调查结果显示L-T4治疗甲减与心房颤动发病率相关。目前尚无用于L-T4剂量调整的检测方法，因此，对老年甲减患者L-T4治疗时进行相对频繁的TSH及不良反应监测至关重要，尤其是体重过轻及有房颤、糖尿病等基础疾病者。国内指南［4］建议＞50岁患者L-T4治疗应常规治疗检查心脏功能，用药后需3～6个月监测甲状腺功能，以免过度治疗产生对心血管和骨肌肉系统的负面影响。

1.4 左甲状腺素联合三碘甲腺原氨酸（L-T4/L-T3）治疗 L-T4/L-T3联合是治疗甲减治疗方式之一，但目前仍无充分的临床证据证明联合疗法的优势，且对于年老体弱的患者不建议使用L-T3或联合使用L-T4/L-T3治疗［4，9，19］。HENNESSEY［20］对近年来关于L-T4/L-T3联合疗法的相关文献进行综述，发现目前临床证据不足以支持甲状腺功能减退症患者联合治疗，其提出L-T4单药治疗效果不佳可能是由其他与甲状腺功能无关的疾病引起的，因此应积极调查相关原因。ETA指南［21］提出只有TSH正常情况下，持续接受单药治疗临床效果不佳的患者，考虑使用L-T4/L-T3联合治疗。同时如在3个月内未达到临床效果，则应中断联合治疗。

2 中医治疗

甲减在古代中医并无相对应的病名，鉴于其临床上常见有乏力、畏寒肢冷、精神萎靡、面目及全身水肿等多种症状，目前多将其归属于中医“虚劳”“水肿”等范畴。

2.1 从脾肾论治老年甲减 肾为先天之本，脾为后天之本，老年人脏腑虚弱，肾阳不足，脾虚不运，脾肾阳气俱虚，机体失其温煦，功能低下，气化失职，水湿不运，出现畏寒、疲乏、纳差、腹胀、水肿等症状。故现代医家常以温肾健脾为基本法则治疗老年甲减。韩辅等［22］以温补肾阳、益气健脾为治法，组方：熟附子，淫羊藿，菟丝子，炒白术，党参，茯苓等，并随症加减治疗老年甲减，总有效率93.02%。张晋锋等［23］以温阳补肾为主，兼顾心、脾双补，方用右归丸加党参、黄芪、茯苓、炒白术、甘草、淫羊藿治疗老年甲减，可显著改善患者临床症状，促进甲状腺功能的恢复，且临床无不良反应，有效率为92.59%。柯杨［24］予温肾补阳方（熟地30 g，黄芪20 g，补骨脂20 g，肉苁蓉20 g，炒白术15 g，淫羊藿15 g，女贞子15 g，旱莲草12 g）随症加减联合小剂量优甲乐治疗老年甲减患者，结果显示此法可改善患者症状及体征，总有效率达96.0%，效果优于单用西药治疗。

此外，老年人脾肾阳虚，阳气温煦及推动之力不足，不能运化水湿，聚而成痰；或心阳不足，寒从中生，气血为之凝滞，形成瘀血。故老年甲减患者除阳虚证表现，常夹血瘀、痰湿之证，表现为心悸、胸痛等症状。因此在温肾健脾基础上，常兼活血化痰之法。迪娜［25］等以温补肾阳，活血化痰为治疗大法，拟方紫龙温阳汤（黄芪、熟地、丹参、泽泻各20 g，肉桂、甘草各10 g，紫河车粉6 g，土贝母、牡丹皮各15 g，山茱萸、山药、茯苓、穿山龙、生牡蛎、夏枯草各30 g）治疗老年桥本甲状腺炎合并亚临床甲减患者，试验组总有效率86.84%。张丹丹［26］治以补脾温肾为主，兼以活血化瘀、祛痰利湿，用优甲乐联合健脾温肾汤（黄芪20 g，附子15 g，当归12 g，肉桂12 g，菟丝子15 g，杜仲12 g，熟地黄12 g，山药15 g，泽泻12 g，山茱萸15 g，甘草6 g）治疗老年亚临床甲减患者，总有效率92%，同时可以改善左心室舒张功能，并逆转动脉硬化。中医认为脾肾阳虚是老年甲减的基本病机，病位常涉及肾、脾、心，可夹杂瘀血、痰湿等病理产物，病性属本虚标实。治疗则从脾肾论治，以温补肾阳、健脾益气为主要治法，常兼活血化痰利湿之法。

2.2 从肝论治老年甲减 马瑶等［27］认为，老年甲减的发生与情志和老年人体质特点等因素有关，肝藏魂，主情志，如肝失条达，肝气郁结易致肝经为之病，甲状腺疾病由此而发。治疗上以调理肝脏为法则，在疾病初期，采用疏肝、清肝之法，病久宜平肝、养肝，同时兼顾对各种病理产物的治疗。《金匮要略·卷上·藏府经络先后病脉证一》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，刘淑敏［28］认为肝郁乘脾，脾之健运失司，肝郁脾虚以致老年甲减。以扶脾调肝为大法，自拟扶脾调肝汤（党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，北柴胡12 g，郁金12 g，杭芍12 g，怀山药30 g，土茯苓15 g，蒲公英30 g，连翘15 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，鸡内金12 g，炙甘草6 g）联合优甲乐治疗肝郁脾虚证老年甲减患者，治疗组总有效率93.33%，临床症状及甲状腺功能皆有明显改善。通过上述学者经验及研究发现，现代老年甲减的发生与肝脏密切相关。老年患者由于情志不畅，肝气郁结，进而导致全身气机失调，脏腑功能紊乱，故辨治老年甲减当注重调理肝脏。以疏肝、清肝、平肝、养肝为法，同时调补脾气，可提高对本病的治疗效果。

2.3 经方结合L-T4治疗老年甲减 李广明［29］认为老年甲减治疗原则为扶正固本、健脾养肾和调节脏腑。而金匮肾气丸能够有效改善微循环，预防动脉粥样硬化，并提高机体免疫力。故予金匮肾气丸联合L-T4治疗老年亚临床甲减合并冠心病患者，治疗组有效率91.3%，且甲状腺功能和血脂的改善水平皆高于单纯使用西药组。马源泽等［30］认为老年甲减病机多为脾肾阳虚，水湿泛滥。真武汤温阳利水，现代药理学研究提示此方可提高心肌收缩力，调节机体的内分泌功能。故予真武汤加减（炮附子10 g，茯苓20 g，白术15 g，白芍15 g，熟地15 g，淮山药20 g，黄芪30 g，党参20 g，仙灵脾10 g，生姜10 g）联合优甲乐治疗脾肾阳虚型老年原发性甲减，治疗组中医证候改善有效率90%。基于上述临床研究，经方金匮肾气丸、真武汤可温补肾阳，化气行水，在调节免疫、改善微循环均有效用，治疗老年甲减疗效显著。结果也提示中西医结合治疗老年甲减在改善症状、降低不良反应等方面比单独使用西药治疗有更多优势。鉴于L-T4对老年甲减患者的不良影响，辨证论治的中医疗法可发挥其所长，中西医结合是适合目前临床治疗老年甲减的诊疗模式。

3 小结

甲减是老年人中最常见的慢性疾病之一，根据老年患者年龄、甲状腺功能状态、其合并症和其他必要因素进行个体化治疗至关重要。L-T4作为治疗甲状腺功能低下老年患者的首选药物，临床医师在使用时应保持谨慎态度。L-T4替代治疗应从小剂量起用，逐步增量，除了以改善症状为目标，还要将TSH治疗目标控制在较高水平。在用药的同时需强调定期重新评估甲状腺的状态以及监测药物不良反应，尤其是体重过轻及有房颤、糖尿病等基础疾病者，谨防L-T4过度治疗对老年患者心血管系统、骨骼肌肉系统产生负面影响。而L-T4/L-T3联合治疗不作为治疗老年甲减的推荐治疗方式，L-T4单药治疗效果不佳时，需积极排查非甲状腺因素引起的甲状腺功能减退。中医治疗老年甲减主要从脾肾、肝论治，根据患者病机治以温肾健脾、活血化痰、扶脾调肝法，在临床上取得一定疗效。L-T4治疗结合中医辨证施治，可促进甲状腺功能的恢复，增强老年甲减患者的治疗效果，同时减轻使用甲状腺激素的副作用，是潜在的有效治疗方法，值得进一步推广探索。