全内镜血管减压术治疗面肌痉挛疗效分析

李加昆 雒仁玺* 徐将荣 汪艳龙 庆晓东 林松 蒋佩龙 刘岩

面肌痉挛（HFS）常表现为单侧或双侧面部肌肉的阵发性、不自主抽动，20世纪初以神经毁损为主要治疗手段，1960年Gardener首先实施面神经血管减压术（VD）并取得良好效果，至1970年代中后期，面神经活检证实其出脑干区（REZ）存在神经脱髓鞘改变［1］，初步阐明其可能病因。Jannetta将手术显微镜引入血管减压术，即微血管减压术（MVD）。为获得更清晰的视野、提高手术效果，及降低并发症，MAGNAN等［2］将内镜引入VD，尝试显微镜联合内镜或全内镜血管减压术（EVD）治疗HFS。本文探讨EVD治疗HFS的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至7月宁波市鄞州第二医院就诊的HFS患者15例，均行EVD手术。其中男5例，女10例；年龄29～66岁，平均（54±9.9）岁。典型HFS 14例，不典型HFS 1例；病程1～13年，平均（4.9±3.2）年。纳入标准：Cohen分级3～4级；早期药物、针灸治疗无效，拒绝肉毒素注射或复发者；年龄＜70岁；无口服抗血小板及抗凝药物史；内听道段MRI扫描序列TRS（T2WI，T1WI，3DT2）COR（3DT2）提示患侧存在神经血管“接触”，初步判定责任血管同时排除手术区域内的动脉瘤、血管畸形、肿瘤等。

1.2 治疗方法 （1）手术指征：Cohen分级3～4级。（2）EVD：全身麻醉后取侧卧位，耳后发际内直切口，“星点”钻孔后，铣刀成形约2.5 cm×2.5 cm左右骨瓣，显露乙状窦后缘，再以乙状窦为基底“V”形敞开硬膜并悬吊。内镜下明胶海绵及脑棉保护小脑枕面，双极、吸引器动态牵引缓慢释放脑脊液，暴露小脑岩面，利用小脑塌陷后与岩骨背面所形成的间隙，缓慢置入内镜，沿乙状窦定位后组颅神经（Ⅸ/Ⅹ/Ⅺ）与面听神经（Ⅶ/Ⅷ）复合体，注意保护岩下静脉，避免撕裂出血，若阻挡显露则电凝离断。而后继续全程内镜下逐层显露：第一层，锐性游离两神经复合体之间蛛网膜，以清晰观察绒球/听神经与脉络丛/后组颅神经结构，第二层，游离小脑/脉络丛与后组之间蛛网膜及菱形唇直至显露桥延沟（橄榄体上窝），必要时轻柔向头侧牵拉小脑绒球，调整内镜角度以观察面神经蛛网膜下腔段（自脑干穿出点至内耳门），重点观察面神经根部，此段面神经可呈暗白半透明状或亮白色，外观与脑桥清晰可辨；若绒球肥大，尚需锐性分离绒球与听神经之间蛛网膜，再轻柔头侧牵拉绒球；第三层，以面神经根部为“靶点”游离与其关系紧密动脉血管，血管抬起后可见穿支血管一并被抬起，此时可清晰观察面神经根部全程，有时可见清晰血管压迹，注意保护脑干穿支动脉，并观察面神经“腋下”避免责任血管遗漏。明确责任血管后取团絮状垫棉隔离神经血管，再确认责任血管是否有扭曲或有新的压迫血管。术野温盐水冲洗后，5-0 prolene缝线严密缝合硬膜，回纳骨瓣关颅。（2）面神经分段：面神经颅内段划分，出脑干区（REmZ）即桥延沟附近，离脑干区（RExZ）即面神经离开脑干前段，经典移行区（TZ）即面神经离脑干区（RExZ）远端约1～3 mm范围，池段（CP）即TZ远端至内耳门段。

1.3 观察指标 （1）面神经与责任血管的压迫程度：接触但无压迹为轻度，形成压迹为中度，神经走形扭曲为重度。（2）术后疗效：痊愈、明显缓解、部分缓解、无效。

2 结果

术中探查面神经脑干段均见血管压迫，TZ+RExZ3例（20.0%），包括1例非典型HFS，压迫点位于面神经头后侧，见图2-③：RExZ 7例（46.7%）；REmZ 3例（20.0%），REmZ +TZ 1例（6.7%），REmZ+RExZ 1例（6.7%）。重度压迫1例，中度压迫11例，轻度压迫3例。责任血管：AICA 13例，PICA 5例，VA+BA 3例，无单独小动脉或静脉压迫病例。中度压迫11例，轻度压迫3例，重度压迫1例。面神经池段所见血管均未做处理，术区未见动脉瘤及畸形血管团等病变。术后随访至少6个月，所有HFS患者术后均即刻缓解（Cohen0级），痊愈14例，明显缓解1例，该例患者术后3 d再发（Cohen 3级），但抽搐频率较术前好转，规律门诊随访逐步好转。4例患者单独或合并出现颅神经损伤症状，其中听力减退2例，耳鸣1例，周围性面瘫3例；1例声音嘶哑，术后2 d发生，持续1周后好转。无颅内出血、脑脊液漏、脑积水、切口及颅内感染患者。

3 讨论

MVD是公认治疗原发性HFS的有效术式。MVD的总体有效率为85%～90%，复发率为1%～2%，手术相关的永久性颅神经损害有面瘫（1%～2%）、非功能性听力丧失（2%～3%）、后组颅神经麻痹（0.5%～1%），甚至有卒中和死亡（0.1%）［3］，故采取手术治疗需要充分权衡风险和预后。术中责任血管遗漏，可能是MVD失败的主要原因，实际手术中责任血管位于TZ者仅占25%左右，位于池段则更为少见，大部分压迫点位于TZ近端，即靠近桥延沟附近侧，该区域的良好显露及血管减压可以保证VD的成功率［4］。常规的枕下乙状窦后入路很难显露桥延沟段面神经［5］，过度的解剖或牵拉势必增加并发症，甚至引发致死性并发症［6］，内镜观察视野广、角度变换灵活，有助于观察面神经受压部位及责任血管，尤其是面神经自桥延沟（近橄榄体上窝）穿出脑干段、贴附脑桥段和离脑干段等［7］。凭借内镜对CPA区显露优势，避免轴向牵拉小脑绒球及面听神经复合体，充分游离蛛网膜、Rhomboid Lip等结构显露面神经根部，可减少面瘫、听力损害、声音嘶哑、吞咽困难等症状的发生［8］。本研究患者术后均获即刻缓解，术后随访6～8个月，14例痊愈，1例明显缓解。明显缓解患者于术后3 d出现面部抽搐，回顾其手术视频，考虑与垫棉体积较小、责任血管粗大，致使减压效果不佳有关，同时亦不排除延迟缓解可能。颅神经损害的发生，考虑与早期内镜手术经验欠缺相关。

面神经根部显露，小脑绒球和脉络丛是CPA区的重要解剖结构，以此为标志于内镜下显露面神经根部，即责任病灶。HFS的责任血管以动脉为主，同时也有静脉压迫报道［9］，而单纯静脉压迫更为少见［10］。确认责任血管后，将其轻柔抬起，保护其脑干穿支血管，血管被抬离后可清晰观察面神经根部，部分患者可见清晰血管压迹，此时顺势置入垫棉，减少神经、血管袭扰操作。静脉性出血会影响操作，主要涉及岩下静脉（IPV）和岩上静脉（SPV），其汇入点均位于蛛网膜外。岩下静脉引流至颈静脉孔区，未充分释放脑脊液情况下，牵拉小脑时可能使其自汇入点撕裂而出血，其损伤可能与术后迟发性出血相关，内镜下可较早发现岩下静脉并作保护或电凝。岩上静脉引流至岩上窦，过快释放脑脊液时，小脑塌陷后牵拉该静脉，亦可能引起其撕裂出血，内镜下可观察岩上静脉紧张程度并作保护。利用内镜处理静脉性出血，寻找出血点并进行电凝或压迫止血后，可继续完成手术。面神经池段血管是否处理尚存争议，过多操作可能增加神经血管损伤风险，作者仅处理压迫面神经REmZ至TZ段血管。

全内镜或内镜辅助血管减压术治疗HFS在获得清晰视野的同时，也存在手术操作空间狭小、手术器械与内镜交叉阻挡等问题，可能会对手术进程造成一定的干扰［11］，然而通过术者与助手的配合，动态调整内镜和操作器械的入颅位置、深度及角度，在熟悉后颅窝解剖、MVD以及内镜操作技术的基础上，EVD是安全、有效的。