方朝晖从温补肾阳论治甲状腺功能减退症的临床经验

赵进东，胡秀，吴吉萍，余婵娟，吴袁元，李艳,方朝晖,3▲

(1.安徽中医药大学第一附属医院 内分泌科，安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230038;3.安徽省中医药科学院 糖尿病研究所，安徽 合肥 230038)

方朝晖教授为全国优秀科技工作者，安徽省首届江淮名医、名中医，安徽省中医药领军人才，从医30余载，对常见内分泌代谢疾病诊治有较深的造诣。甲状腺功能减退症是各种原因导致的甲状腺激素的合成和分泌减少或机体的组织器官对甲状腺激素的利用不足而引起的全身性低代谢综合征[1]。甲状腺功能减退症的临床主要表现为易疲劳，怕冷、少汗或无汗，乏力、食欲减退而体重可增加，表情淡漠，声音沙哑等。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，出现黏液性水肿征，表现为面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌体胖大，皮肤干燥、粗厚脱屑、毛发脱落、手掌脚掌皮肤呈姜黄色等[1-2]。在我国10 个城市的流行病学调查资料结果显示甲状腺功能减退症的患病率为1.0%，以女性多发[3]。甲状腺功能减退症对尿酸、糖脂代谢、肾功能均有不同程度的影响，要及早干预，避免进一步可能发生的心脑血管疾病，导致生活质量下降[4-5]。甲状腺功能减退症属于中医“虚劳”“水肿”“瘿病”等范畴[6-7]，有专家[8]提倡从肝脾肾等多脏腑采用“通调法”兼顾论治，而方朝晖教授提倡从温补肾阳治疗甲状腺功能减退症，效如桴鼓，现将其经验总结如下。

1 甲状腺功能减退症病位在肾，病机为肾阳虚

1.1 肾与甲状腺相连

甲状腺位于喉前，“足少阴肾经起于足小趾端下，……，进入肺，沿喉咙，到舌根两旁”[9]，从其循行部位来说甲状腺与肾相连。“任脉起于胞中，……，沿胸腹正中直上至咽喉”“冲脉起于胞中，……，沿腹上行，与足少阴经相并上行，……，经咽喉。”[10]因此，肾与甲状腺的沟通、联系作用是通过经络的络属关系实现的[11]。

1.2 甲状腺激素与肾精相关

激素是由内分泌腺产生的一种化学物质，分为类固醇、氨基酸衍生物、肽与蛋白质、脂肪酸衍生物四大类，甲状腺激素由甲状腺分泌，为氨基酸衍生物。甲状腺激素的作用是产热效应、促进三大营养物质的新陈代谢，维持机体的生长发育，对心血管系统、消化系统和神经系统以及其他激素均有影响，可见甲状腺激素具有量小而效宏的功效[12]。

肾为先天之本，生命之基，肾藏精，肾精具有促进机体的生长、发育和生殖，以及调节并参与人体代谢和生理功能活动的作用[13]。比较甲状腺激素的生理作用与肾精的功能可知，甲状腺激素属于中医肾精的范畴。肾精包涵肾阴、肾阳，肾阳主要有促进机体的温煦、运动、兴奋和气化的功能，可见，甲状腺激素的作用更偏于肾精中肾阳的功能。

1.3 甲状腺功能减退症与肾阳虚相系

肾阳主机体一身之阳，肾阳旺，则全身之阳皆旺；肾阳虚，则表现全身阳气亏虚的症状，可见肾阳是肾脏发挥生理功能的原动力，对于机体组织器官、气血、津液等起着生成、推动、温煦等作用，也是人体生命活动力的源泉，甲状腺的发育与功能活动也有赖于肾阳。甲状腺功能减退症的临床症状与肾阳虚证的部分症状的表现极其相似。甲状腺功能减退症根据其临床演变过程可以分为早、中、晚三个阶段。疾病早期起病隐匿，可无特异症状，甲状腺功能检查可能仅促甲状腺激素(Thyroid-Stimulating Hormone,TSH)略有增高。疾病中期肾阳不足显现，可出现畏寒肢冷、疲乏无力、嗜睡懒言、面色淡白、记忆力略减退、眼睑浮肿、体重增加、月经量少、少汗、便秘等典型症状，舌质淡、苔薄白、脉弦细或缓，甲状腺功能检查可发现TSH明显增高，游离甲状腺素(Free Thyroxine,FT4)、总甲状腺素(Total Thyroxine,TT4)减低。疾病发展至后期肾阳虚衰，上述临床表现逐渐加重。症见畏寒肢冷、周身水肿、关节疼痛、神疲气短、心悸胸痛、面色苍白、记忆力明显减退、反应迟钝、男子阳痿、女子闭经或不孕、脱发明显、皮肤干燥、唇厚舌大、甲状腺肿大、无汗、小便清长、大便或溏或秘等一系列表现，舌淡胖，可伴齿痕、脉细弱、沉迟。甲状腺功能检查TSH显著增高， FT4、TT4、总三碘甲腺原氨酸、游离三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)减低。

2 温补肾阳治其本，选方金匮肾气丸加味

《素问·三部九候论》曰：“虚者补之。”《素问·至真要大论》曰：“劳者温之。”《素问·阴阳应象大论》对于虚劳性疾病选方用药上提出了治则：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”可见，对于虚劳性疾病治当温补。《医门法律》曰：“虚劳之证，《金匮》叙于血痹之下”，可见劳则必劳其精血也。又《张氏医通》曰：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾”，基于甲状腺功能减退症的中医病机、病位，结合经络所过，主治所及，甲状腺疾病可从肾论治，甲状腺功能减退症的治疗原则为温补肾阳。金匮肾气丸主要功效为补肾助阳，主治肾阳不足证，有益火之源，以消阴翳之效，并能促进膀胱气化以利水，可用于治疗肾阳不足、气不化水所致甲状腺功能减退症[8]。

甲状腺功能减退症临床表现繁杂，尚需随症加减。畏寒肢冷明显者加防风、桑枝、桂枝、杜仲、菟丝子等；气虚明显者加黄芪、太子参、白术、黄精、石斛等；情绪低落明显者加合欢花、合欢皮、郁金、白蒺藜、白芍等；记忆力减退者加远志、酸枣仁、石菖蒲、益智仁、茯神等；关节疼痛不适者加威灵仙、木瓜、延胡索、细辛、羌活、独活等；大便秘结者加大黄、瓜蒌、柏子仁、厚朴等；月经量少或闭经者加桃仁、红花、泽兰、鸡血藤、当归、茜草等；颈前有压迫感者加三棱、莪术、半夏、山慈菇、桔梗、升麻、夏枯草等；夜尿次数增多、小便清长者加覆盆子、芡实等；不思饮食、胃胀、腹胀者加枳壳、藿香、陈皮、佛手、神曲、山药等；水肿明显者加防己、玉米须、车前草、赤芍、猪苓等；心悸胸闷者加炙甘草、丹参等；面色苍白者加党参、川芎等；腰酸不适者加杜仲、桑寄生、牛膝、淫羊藿等；反应迟钝者加生地黄、黄精、石菖蒲、枸杞、赤芍等；皮肤干燥者加地骨皮、丝瓜络、枸杞、仙鹤草、生地黄等；毛发稀疏者加桑椹、女贞子、肉苁蓉、何首乌、黄精、川芎等。

现代研究也为金匮肾气丸用于甲状腺功能减退症的治疗提供了依据，如李靖[15]发现金匮肾气丸能有效改善甲状腺功能减退症患者畏寒、精神不振、腰膝酸软、下肢水肿、夜尿增加等症状，并改善其异常的甲状腺激素水平。刘静[16]认为本病以肾阳虚为本，临证时应用温阳、散寒等药物随症加减，可改善症状、调节免疫功能、缩短病程。

3 医案举隅

刘某，女，44岁，2014-11-05初诊。主诉：乏力、畏寒、面色少华1 a余，加重1月，1年前无明显诱因下自觉全身倦怠乏力，畏寒，少汗，1月前上述症状加重明显，且纳差腹胀。刻下症：乏力、畏寒、头晕、纳差、腰膝酸软、夜尿频多、夜寐差。月经周期延迟，量少，色淡，无痛经。甲状腺I度肿大，质软，触痛阴性。心率：65次/min，律齐，未闻及杂音，双肺正常，肝脾不大，双眼睑轻度水肿，晨起明显，舌质淡白，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄，脉沉细。甲状腺功能查见FT3：0.18 pmol/L、FT4：5.73 pmol/L、TSH：35.48 μIU/L。甲状腺彩超查见甲状腺弥漫性病变。心电图示窦性心律。中医诊断：虚劳(肾阳亏虚)；西医诊断：甲状腺功能减退症。治疗给予左甲状腺素钠50 μg/次，1次/d；中医予以温补肾阳方药。处方：山药20 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝8 g，熟地黄15 g，白术10 g，附子9 g，莲子心12 g，当归10 g，黄芪20 g，砂仁6 g，天麻9 g，杜仲15 g，炙甘草8 g。21剂，1剂/d，水煎300 mL，150 mL /次，

2次/d。

2014-12-03二诊：患者服用上方3周后，乏力、畏寒症状明显减轻，眼睑浮肿好转，诉仍有腰膝酸软，夜寐欠佳。舌淡苔薄白，脉沉细。处方：上方去牡丹皮，加茯神15 g，仙茅10 g。14剂，1剂/d，水煎300 mL，150 mL /次，2次/d。

2015-02-01三诊。患者乏力、畏寒等症状基本缓解。血压：14.7/10.7 kPa，心率：65次/min，律齐，舌质淡白，苔薄，脉沉细。甲状腺功能查见FT3：3.88 pmol/L、FT4：10.53 pmol/L、TSH：4.45 μIU/L。守方微调，半年后上述症状基本缓解。随访1 a，临床初愈[13]。

按语：肾为先天之本，内藏元阳真火，五脏六腑之阳气，非此不能发。近代以郑钦安为主要代表的火神派认为“万病皆损于阳气”[14]。肾阳虚则机体失去温煦而表现一派寒象，是甲状腺功能减退症之病本。治疗遵循《黄帝内经》中“寒者热之”的治疗原则，选用金匮肾气丸温补肾阳为其正治之法。方中附子为温阳诸药之首，桂枝辛甘温，为温通阳气之要药，且附子、桂枝用量轻，微微生火，鼓舞肾阳，体现少火生气之旨。两药配伍缓解患者畏寒、纳差、夜尿频多、腰膝酸软、舌体胖大，边有齿痕等。善补阳者，必于阴中求阳，且肾阳虚可能会累及肾阴，乃用滋阴之熟地、山茱萸、山药，则阳得阴助，生化无穷，肾阴足则月经如期而至。山药、茯苓合用补肾健脾，先天、后天互得给养，有利于机体脏腑功能趋于平衡，可使疲乏无力的感觉得到缓解。再以茯苓、泽泻渗湿，可减轻晨起双眼睑轻度水肿。甲状腺的肿大多由痰瘀互结而成，牡丹皮入血调血，与茯苓、山药相伍，活血祛痰、散结消肿。又牡丹皮之活血，促进血行则水去，进一步缓解水肿。牡丹皮的应用对于缓解痛经也可起到一定的作用。同时，针对兼症化裁，症见月经延期，量少，加当归补血、活血而调经；头晕加天麻平肝熄风；乏力加补气之黄芪，兼利水消肿；纳差加白术健脾，砂仁醒脾；腰膝酸软加杜仲以温肾阳、补肝肾、强腰脊；夜寐差加莲子心清心安神，交通心肾。

二诊时患者述畏寒症状明显减轻、眼睑浮肿的减轻，牡丹皮性微寒，为避免其寒性加重病证而去之。同时，患者腰膝酸软改善不明显，故加辛热之品仙茅，加强补肾阳之力。又夜寐欠佳，加茯神宁心安神，且对记忆力的减退也有一定的防治作用。三诊时症状得到进一步的改善。然本病病情顽固，不易痊愈且容易复发，治疗须持之以恒，故守方服药半年，以防加重或复发。

4 结语

方朝晖教授在甲状腺功能减退症的中医临证中积累了一定的经验，他认为本病病位在肾，病之本归于阳虚，因肾阳虚引起甲状腺激素生成、分泌、作用障碍，可出现典型的甲状腺功能减退症的系列症状。方朝晖教授基于中医审因论治，提出本病治疗原则首当温补肾阳，常选金匮肾气丸加减化裁。起初多选中药汤剂治疗，汤者荡也，应用2～3周患者诸多症状得到改善，生活质量明显提高；后期，择期选择丸剂、中药颗粒剂、散剂等以缓图，部分患者于冬季可服膏方巩固治疗。单纯中医治疗对于甲状腺功能减退症临床实验室指标的恢复需要的时间较长，临床治疗更多还是依赖于补充甲状腺激素的替代治疗。中医治疗甲状腺功能减退症的优势除了改善患者本病特有临床表现外，也可以减少由于补充甲状腺激素后，部分患者出现的皮肤瘙痒、恶心呕吐、心慌、体重减轻、失眠等不良反应，促进实验室指标达标，对于病情的复发具有一定的延缓作用。今后，可以增加观察患者的样本量，应用数据挖掘的方法，分析潜在的用药规律以及疗效与中药之间的相关性[15]。综上所述，温补肾阳法是治疗甲状腺功能减退症行之有效、治病求本的一种治疗思路。