柴术调肝理脾汤在儿科疾病中的应用探讨

杨亚峰,王晓燕,孔令霞,张艳梅,赵丽

(1.河南中医药大学，河南 郑州 50046；2.河南中医药大学附属郑州市中医院，河南 郑州 450007)

王晓燕教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特殊津贴专家，河南省首届名中医，从事儿科临床教学科研30余载，在诊疗中积累了丰富的经验。王教授认为小儿的疾病多与肝脾功能失调相关，肝脾功能失调可旁及五脏六腑使机体功能失常，可出现多种病证。治疗应以土木并举，肝脾同调为基础，可使肝木调达、脾土健运、他脏自安，机体康复。

肝属木，性喜条达而恶抑郁，藏血而主疏泄；脾属土，性喜燥恶湿，统血而主运化，为后天之本，气血化生之源。肝脾，关系密切，脾气得肝气疏泄，则能发挥运化水谷之功能；脾气旺盛，生血充足，肝才能有所藏，藏血充足，肝气得以濡养而冲和条达，从而助脾之运化。故肝脾生理关系为“土得木以疏通”“木赖以土滋养”[1]。肝脾二者之间木疏土、土养木；木克土，土生金制木，这种相互依存，相互制约的功能关系，称为肝脾调和。若肝脾任何一方偏盛或偏衰，出现木乘土、土侮木等各种乘侮表现统称为肝脾失调。

小儿“脾常不足”，其维持生长发育及日常活动所需营养相对较多，且饮食尚不知自制，如调护失宜，或过食生冷肥甘厚腻，或突然改变饮食品种，超过正常的脾胃耐受能力，均可损伤脾胃，致脾胃运化无力、健运失常。小儿生长旺盛，“肝常有余”，肝风易动，肝阳易旺，如逢学业负担繁重，考试压力大，父母的期望值过高及家庭不和等因素，可使小儿情志不遂，肝气不疏、气机不畅，从而影响脾胃升降功能，致脾运化功能下降，气血化生乏源，百病丛生。因此，王教授以调肝理脾法为指导，结合临床经验创立了柴术调肝理脾汤，现将此方及在临床上的应用总结如下。

1 柴术调肝理脾汤药物组成

苍术3～9 g，白术5～12 g，柴胡3～12 g，白芍 5～12 g，陈皮3～10 g，莱菔子5～15 g，蝉蜕 3～10 g，炙甘草3～6 g。

2 柴术调肝理脾汤方义分析

本方是在逍遥散基础上化裁而来。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，专为肝郁血虚、脾失健运之证而设，是调和肝脾之名方。小儿“脾常不足”，易患脾胃之疾。在治疗上，过补则壅碍气机，峻消则损脾伤正。因此，江育仁老先生提出“脾健不在补而贵在运”的理论。运者，有行、转、旋、动之义，皆动而不息之意[2]。张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”所以，王教授选用苍术芳香醒脾助运，柴胡疏肝理气解郁，二者调肝理脾，共为君药；白术益气健脾，燥湿利水，陈皮理气调中开胃，燥湿化痰，莱菔子消食化积，祛痰下气，三者为臣药；白芍味苦性平，入肝胆经，能养血柔肝，缓急止痛，且防止苍术、陈皮、白术过燥之性，用蝉蜕易薄荷，是因二者均入肝、肺之经，但蝉蜕可取代薄荷在逍遥散中透达肝经郁热之效，而又有解痉安神之功，对于肝脾不和而致夜眠欠佳，烦躁不安尤为实用，二者共为佐药；炙甘草健脾益气，调和诸药为佐使。全方共凑调肝理脾，消食化痰之功。方中有多组经典对药，能相须为用，切中药机，如柴胡配白芍，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，一散一收，一气一血，刚柔相济[1]；柴胡配莱菔子，柴胡升提，莱菔子降气，一升一降，调和肝脾气机；苍术配白术，苍术走而不守，白术守而不走，一走一守，运脾健脾；白芍配炙甘草，白芍酸苦养血，甘草甘平益气，一酸一甘，一血一气，酸甘化阴，缓急止痛。白术配莱菔子，白术健脾益气，莱菔子行气消食，一消一补，以复脾胃升降。纵观本方运脾调中、燥湿化痰，消食开胃，疏肝理气，养血柔肝。补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，恰合肝喜条达恶抑郁，脾喜燥恶湿之特性，又合小儿“脏腑娇嫩”“脏气清灵”且“脾常不足、肝常有余”的特点，真可谓治疗小儿疾病特别是脾胃疾病之“王道”之方。

3 经典医案

3.1 厌食

刘某某，女，2岁6个月，2005-07-06初诊。代主诉：厌恶进食半年余。现病史：患儿于半年前因调护不宜出现发热、咳嗽、咳痰等症状，诊断为“支气管肺炎”，经治疗好转后出现厌恶进食，嗳气频繁，大便不调，爱发脾气，夜间易哭闹等情况，家属间断给予神曲口服液口服(5 mL/次，2次/d)，效果欠佳，遂来我院就诊。查体：面色少华，消瘦，性情急躁，心肺听诊无异常，腹部叩诊鼓音，无压痛反跳痛，舌质淡红，苔白厚腻，指纹淡红。现症：不思饮食，挑食，饮食量少，大便干结，约三日一行，小便可，睡眠欠佳。辨证为肝脾不调，饮食积滞。治则：调肝理脾，消食化滞。方药：柴术调肝理脾汤加焦神曲、麦芽(颗粒剂)。苍术7 g,陈皮7 g,白术10 g,莱菔子10 g,柴胡6 g,白芍10 g,蝉蜕3 g,焦神曲10 g,麦芽10 g,炙甘草3 g。7剂，1剂/d，分2次饭前冲服。一周后复诊饮食大增，睡眠安，偶有发脾气，大便两日一行，质软，舌苔薄白，上方去莱菔子，加茯苓10 g，14剂(颗粒剂)，一日一剂，分2次饭前冲服，巩固疗效。

分析：据患儿支气管肺炎病史，病后体虚，正气不固，脾胃运化功能易受此影响，出现饮食欠佳、不思饮食、大便干结、腹胀等症状；“胃不和则卧不安”，故夜间哭闹；患儿嗳气频繁、性情急躁，爱发脾气属于肝气不疏症状，故辨证为肝脾不调。结合舌苔厚腻、腹胀以及饮食情况，故辨证兼有饮食积滞。二诊患儿脾胃功能恢复，饮食积滞好转，故去莱菔子之消食通腑化滞，加茯苓以健脾安神。柴术调肝理脾汤不仅可以治疗厌食，对于诸多脾胃病均有良效。呕吐者，加姜半夏降逆止呕；泄泻者加山药、茯苓健脾止泻；食积、腹胀便秘者加炒牵牛子泻下导滞；腹痛者，重用酒白芍，加延胡索缓急止痛；疳积者，加茯苓、当归益气养血；若病情日久加三棱、莪术活血破瘀、醒脾开胃；若五心烦热加胡黄连退疳热除骨蒸；若夜啼不安重用蝉蜕镇惊安神；若自汗盗汗加龙骨、牡蛎止汗敛汗。正如张声生教授曰“调肝可以安胃”，临证治疗脾胃病应以调肝理脾为法[1]。

3.2 反复呼吸道感染

李某某，女，4岁，2016-11-22初诊。代主诉：反复发热、咳嗽2 a余。现病史：患儿2 a来因发热、咳嗽反复诊断为“上呼吸道感染”“支气管肺炎”，曾因“支气管肺炎”多次住院治疗。今为寻求中医调理遂至我院就诊。查体：面色少华，消瘦，咽稍充血，双肺呼吸音，未闻及明显干湿啰音，心脏听诊无异常，腹软无压痛反跳痛，舌质淡，苔白厚腻，脉弱无力。胸片、肺功能检查：未见明显异常。刻下症见：偶咳，尤夜间咳嗽，饮食欠佳，多汗，乏力，少气懒言，大便稀，小便可。追问每次发作诱因，多与哥哥争吵有关。辨证为肝脾不调，气血亏虚。治则：调肝理脾，益气养血。方药：柴术调肝理脾汤合当归补血汤加减(颗粒剂)。 苍术7 g，陈皮7 g，白术10 g，当归10 g，黄芪10 g，莱菔子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，焦神曲10 g，炙甘草3 g。7剂，1剂/d,分2次冲服。一周后复查咳嗽消失，饮食增加，唯汗出仍多，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去柴胡，加五味子10 g，敛肺补肾止汗。继续调理一月而后体质逐渐增强。

分析：结合发病诱因多与情绪激动有关，并且咳嗽以夜间为甚，王教授认为夜间咳嗽多与肝胆有关，结合饮食欠佳，大便稀，故可辨证为肝脾不调。考虑其症兼见面色少华、多汗、乏力、少气懒言、舌淡白、脉无力，可辨证兼有气血亏虚。又因患者咽稍充血，故加桔梗以清热利咽止咳；患者苔白厚腻，显有积滞，故加神曲助消化。二诊患者汗多，病程较长，故给予收敛补肾之药。王晓燕[3]、李宜瑞[4]、陈凤媚[5]等提出反复呼吸道感染的病机常与肝脾不和有关。当今独生子女，性格多娇恣任性，同时压力增加，易出现紧张情绪，导致肝木偏亢，肝旺侮金乘土，土不生金，故可见肺卫不固、脾失健运，运化失职，气血化生乏源，反复易感，故可见反复呼吸道感染的发生。王教授临床上也常用此方治疗顿咳、咳嗽变异性哮喘等肺系疾病。

3.3 抽动症

王某某，男，5岁，2017-12-22初诊。代主诉：间断眨眼、鼓肚子、摇头、叹气1 a余。现病史：患儿于1年前不明原因出现眨眼，至当地医院诊断为结膜炎，给予眼药(具体不详)外用，效果差，之后逐渐出现鼓肚子，摇头、叹气，到某省级医院诊断为抽动障碍，间断服用氟哌啶醇片、甲钴胺等药，症状时轻时重，今为求进一步治疗，遂至我院就诊。检查脑电图无异常，微量元素铅正常范围，铜蓝蛋白阴性，肝肾功未见异常。既往史：反复感冒。查体：心肺听诊无异常，腹部及神经精神系统检查阴性，舌质红、苔白稍厚腻、脉弦数。现症见：饮食欠佳、性情急躁、眨眼、鼓肚子、摇头、叹气、大便先干后稀。辨证为肝脾不调。治则：调肝理脾，息风止痉。方药：柴术调肝理脾汤加钩藤、葛根(颗粒剂)。苍术7 g，陈皮7 g，白术10 g，莱菔子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，蝉蜕6 g，钩藤12 g，葛根10 g，焦神曲10 g，炙甘草3 g。14剂，1剂/d,分2次冲服，配合耳穴压豆1次。嘱家长不要吵骂孩子，发现症状时转移其注意力。两周后复查症状减轻，继续调理两个月余痊愈。

分析：据患儿症状、查体、实验室检查排除其他疾病，故可诊断为抽动症。该患者眨眼、鼓肚子、摇头等属于肝风的表现。再结合饮食欠佳，性情急躁，大便头干后稀，脉弦，故可辨证肝脾不调。患儿肝风明显，故在柴术调肝理脾汤基础上加钩藤息风止痉、葛根疏通经络。“诸风掉眩皆属于肝”，故本病从肝风论治甚为妥当[6]。本病反复发作，病久必致肝木乘克脾土，而致脾胃虚弱。脾虚不运，聚湿生痰，痰阻血瘀，风痰瘀相互为患，而致沉疴难愈。总之脾在志为“思”、肝在志为“怒”，脾虚不运化生痰浊、肝失濡养气机乖乱，可引发儿童抽动障碍、多动症、癫痫、自闭症等神志相关性疾病[7]，用柴术调肝理脾汤加减均可取得较好疗效。

3.4 胎黄

黄某某，男，45 d。2018-07-11初诊。代主诉：皮肤黄染、目黄40+d。现病史：患儿出生3 d后出现皮肤黄染，伴目黄、尿黄，在某院住院照蓝光等治疗数天好转出院，出院后皮肤黄染有所加重，服用茵栀黄颗粒及妈咪爱治疗无明显消退，遂至我院就诊。症见：皮肤黄染，色稍暗，目黄，口腔可见白色膜状物，纳乳欠佳，大便稀溏，带奶瓣，每日7～8次，小便尚可。舌质淡红，苔白厚腻，指纹淡红。诊断：胎黄(脾虚湿阻)，治则：健脾除湿退黄。予柴术调肝理脾汤去蝉蜕、莱菔子，加茵陈利湿退黄，赤芍活血化瘀，焦神曲为换焦麦芽以消乳积(颗粒剂)。苍术3 g,陈皮3 g,白术5 g,焦麦芽5 g,柴胡3 g,白芍5 g,茵陈6 g,赤芍3 g,炙甘草3 g。4剂,1剂/d,分3次冲服。配合口服思连康、口腔外涂制霉菌素甘油。复诊，皮肤黄染及目黄均较前减轻，上方加茯苓10 g以加强健脾利湿之效。

分析：胎黄是新生儿期常见、多发症状，严重可造成核黄疸而致残[8]，临床分为“阳黄”和“阴黄”，而以“阳黄”多见。主要病因为胎禀湿热，熏蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁溢于脉外而致病；或因胎产之时、出生之后婴儿感受湿热邪毒所致，治当以清热利湿退黄为基础，茵陈蒿汤为治疗的代表方。本案据患儿皮肤黄染颜色稍暗，属于阴黄范畴，据纳乳欠佳、大便稀溏、苔白厚腻，指纹淡红可辨证脾虚湿阻证。根据“脾色必黄，瘀热以行”理论，王教授在临证时加活血化瘀药，有利黄疸消退。目前市面上具退黄功效者有茵栀黄颗粒、清肝利胆口服液等中成药。这些药苦寒泻下，容易戕伐小儿娇嫩的脾胃，脾虚失运，水湿凝聚，影响肝之疏泄，而致胎黄迁延不愈，甚或转变为阴黄。此患儿有转为阴黄之迹象，属于湿重于热，柴术调肝理脾汤中苍术、陈皮、白术运脾健脾利湿，柴胡、白芍疏肝柔肝，加茵陈清热利湿退黄，恰中病机。