马烈光教授从肝脾辨病程论治抑郁症

张弛，张梦雪，马烈光▲

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.北京中医药大学，北京 100029)

马烈光教授，为成都中医药大学资深教授，博士研究生导师，全国中医药高等学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，世界中医药学会联合会养生专业委员会会长。马烈光教授从医50余年，不仅学术成果丰硕，开创了中医养生学科，且临床经验丰富，辨证用药多有独到之处。笔者有幸成为马烈光教授学术经验继承人，常受恩师耳提面命，侍诊之余整理恩师经验，研精覃思，更在自己临床中反复揣摩运用，受益良多。其中感触最深者乃恩师从肝脾辨病程论治抑郁症之经验，今结合自身体会，整理成文，以飨同道。

抑郁症是以显著而持久的情绪低落为主要特征的一种常见心境障碍，且具有高发病、高复发、高自杀、高医疗成本的特点[1]，属中医“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”等范畴。中医学理论认为[2-3]：抑郁症的病因多为情志所伤，脏腑功能失调，病位主要在肝脾两脏，气机郁滞是其主要病机。而马教授进一步认为，抑郁症的主要病机中除气机郁滞外，尚不能忽视脾气不足的一面，肝郁脾虚方为切合临床实际的完整病机。从抑郁症发展的全过程来看，初起病机为肝郁脾虚，治疗当疏肝健脾；稍久则肝郁化火，脾虚而水谷不能化为精微，气血生化乏源，从而在肝郁脾虚之外更增火热内郁、血分不足，治当疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热；久之则热邪灼耗阴津，血亏伤及营阴，肝郁脾虚之外，更增阴虚，成阴虚肝郁证，治当滋阴疏肝为主。

1 肝郁脾虚是抑郁症的主要病机

近年来，中医诸家从肝、心、脾、肾等不同角度对抑郁症进行了研究，取得了一定的成果，马教授依据肝脾两脏在生理上相互联系，病理上相互影响，以及临床实际情况，提出肝郁脾虚是抑郁症发病的主要机制。肝属木、主疏泄，脾属土、主运化，生理上，二者五行相克为用，疏泄与运化相辅相成。《素问·宝命全形论》指出“土得木而达”[4]，肝主疏泄，调畅脏腑气机，肝之疏泄正常，则脾之运化功能得调；脾主运化，为气血生化之源，脾气散精于肝，则肝藏血、疏泄功能得彰。病理上，二者相互影响，但由于肝木克脾土，故肝病常先乘犯于脾。另外，从整体与局部的辩证关系出发，马教授[5]尚认为，肝气郁滞，影响全身之气运行，所致结果为全身性、整体性气行迟缓。而具体到先受郁滞之肝气影响的脾胃局部，则因气行迟滞而致脾胃所受气之营养作用不足而表现出局部气虚。整体气郁与局部气虚并存[6]，是抑郁症的病机特点。因此，在防治抑郁症时，须从肝、脾两脏的生理特性和五行生克规律入手，维持其阴阳五行平衡，协调整体与局部的关系，从根本上防止抑郁症的发生发展。相关流行病学调查研究结果也显示[1]：抑郁症的中医证型中肝郁脾虚证出现的频次最高，占全部病例的40.4%；病位要素出现频次前两位的依次为肝和脾，分别占全部病例的85.8%和76.3%，病性要素出现频次前两位的依次为气虚和气郁，分别占全部病例的66.2%和62.8%。可见肝、脾两脏参与了抑郁症的发生发展，其病机多属肝郁脾虚，与马教授的看法高度契合。

2 据病程分期治疗

马教授治疗抑郁症强调要重视病程辨别，依据肝郁脾虚之初，尚未化热伤津的特点，以疏肝健脾为法；若因失治误治，出现肝郁化火，气血生化乏源，则以疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热为法；闭郁日久，必化火伤阴，血分久亏，必损及营阴，则以滋阴疏肝为法予以治疗。

2.1 起病之初，肝郁脾虚，当疏肝健脾

马教授认为抑郁症发病之初，其病机较为单纯，仅表现为肝郁脾虚症状[7]，常以多愁善感，闷闷不乐，胸胁胀痛，乏力倦怠，纳呆，短气懒言等为症状特点。治疗上以疏肝健脾为主，常选用方剂为逍遥散。方以柴胡为君，疏肝解郁，使肝气得以调达；当归甘辛苦温，养血和血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药；白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药；薄荷，疏散郁遏之气，透发肝经郁热；烧姜温胃和中，为使药。本方当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。诸药合用，使肝郁得疏，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治，共奏疏肝健脾之功，乃治疗抑郁症初期之常用方剂。

2.2 气郁化火，则健脾疏肝、兼清郁热

马教授认为，抑郁症发病之初，若未及时治疗，或治不得法，症状不能得以缓解，可随时间推移，延致肝脾血虚，化火生热，病人抑郁更甚而表现出：抑郁不舒，烦躁易怒，或颊赤口干，或头痛目赤，潮热盗汗，胁痛乳胀，月经不调，少腹作痛，大便秘结，小便涩痛等肝郁化火证之状，病机属气郁化火。治疗上则以疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热为法，马教授常选用加味逍遥为主方予以治疗。加味逍遥散即逍遥散加丹皮、栀子而成。张秉成在《成方便读》[8]谓之曰：“夫肝属木，乃生火所寓，为藏血之地……犯之则木郁而病变多矣。此方以当归、白芍之养血，以涵其肝，苓、术、甘草之补土，以培其土，以培其本；柴胡、薄荷、煨姜俱系辛散升气之物，以顺肝之性，而使之不郁。”本方加牡丹皮、黑山栀子各一钱，名加味逍遥散，治怒气伤肝，血少化火之证。故以丹皮之能入肝胆血分者，以清泻火邪。黑山栀子亦入血分，能引上焦心肺之热，屈曲下行，合于前方中自能解郁散火，火退则诸病皆愈。

若气郁化火，炼液成痰，痰热内阻，上扰神明，则会出现精神活动的异常，表现为心胆虚怯，触事易惊，心悸胸闷，纳呆食少，坐卧不安，入眠困难等。马教授认为，此为痰热内扰，神志不宁之证，治当以化痰宁心为法，常选用《世医得效方》[9]之十味温胆汤以理气化痰、补心安神，以使气顺痰除，心神得安，郁症得解。

2.3 郁久伤阴，阴虚肝郁，须滋阴疏肝

抑郁日久，易化火伤阴，郁结日剧，表现出肝郁化火伤阴症状，除见一派肝郁不舒之症外，还兼见吞酸吐苦，口燥咽干，舌红少津，脉细弱或虚弦[10]。马教授认为此证属肝郁日久，已化火而伤及阴分，若再以逍遥散、柴胡疏肝散等常法疏肝，则因其用药过于香燥，必致阴分愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽，则会加重病情。马教授强调治疗日久迁延不愈之抑郁症，应从补养肝阴入手，以养阴疏肝为法，常选用一贯煎予以治疗。一贯煎是清代名医魏之琇所创名方[11]，由北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子6味药组成。方中重用生地为君，滋阴养血以补肝肾；以北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，配合君药滋阴养血生津以柔肝；少佐川楝子以疏肝行气。川楝子性味苦寒，虽有“苦燥伤阴”之说，但本方将其配伍于大队滋阴养血方药之中，则无伤阴之害。其组方用药以脏腑制化关系为依据，内含滋水涵木、佐金平木、培土抑木、金水相生诸法，可统治一切肝病[12]。

若抑郁日久，气滞而致血瘀，常以情绪易怒、胸胁刺痛为症状特点。马教授依据久病入络，久病必瘀，肝郁气滞，气滞则血瘀等病因病机特点，认为治当疏肝解郁、活血化瘀，常以逍遥散合桃红四物汤加减治疗，以使瘀去新生，气机畅达，郁结自除，诸症自愈。

3 经典病案

刘某，男，57岁，2020-05-12初诊。患者因工作所愿未遂，心理压力较大，情绪渐渐低落，兴趣下降，心烦急躁，不欲与人沟通，时有轻生之念，西医诊断为“抑郁症”5 a余，平素采用常规西药治疗，病情控制尚可，近期出现目光呆滞，数日不言不语，频饮大量凉水，常有临窗欲跃之举，家人惊恐，遂寻求中医药治疗。刻诊：精神抑郁，时言轻生，目光呆滞，昼夜少寐，纳差，喜饮大量凉水，少腹硬满，五六日未解大便，小便短赤，舌黯有瘀斑，苔少而黄，舌面无津，脉沉细弦数，舌下静脉瘀紫宽大。马教授辨证为肝郁阴虚、瘀热互结证；治以滋阴养血、疏肝解郁、攻下逐瘀；处方：一贯煎合抵当汤加减，北沙参15 g，麦冬15 g，生地黄30 g，当归15 g，枸杞子15 g，川楝子5 g，桃仁10 g，酒大黄10 g，水蛭9 g，虻虫9g，白芍15 g，炒麦芽10 g。7剂，1剂/d，水煎，早中晚分服，临睡前以药渣煎汤泡脚。

2020-05-20二诊。抑郁症状较前好转，患者自述服药后次日解黑大便数次，每次量极多，便后自觉舒畅无比，口苦口干减轻，饥欲进食，不甚喜饮凉水，能入睡4～5 h，舌红仍有少许瘀斑，苔薄黄，舌面有津液，脉细弦数，舌下静脉瘀紫减少，遂于上方去酒大黄，水蛭、虻虫各减至5 g，加柴胡15 g,郁金15 g,枳壳10 g，继服7剂，1剂/d，水煎，早中晚分服，临睡前以药渣煎汤泡脚。

2020-05-29三诊。患者有交流表达欲望，主动协助维持诊室秩序，烦躁、口苦咽干、眠差、纳差、饮冷等症均有明显改善，但仍自觉乏力、头目不甚爽利，遂前方加西洋参10 g，炙黄芪30 g，远志15 g，石菖蒲15 g，继服7剂,1剂/d，水煎，早中晚分服，临睡前以药渣煎汤泡脚。

2020-06-09四诊。服上药后诸症较前明显缓解，情绪稳定，舌红苔薄白，津满舌面，脉细，舌下静脉不瘀不宽。守方再服7剂。随访获悉其服药后，诸症俱痊，生活积极，工作已步入正轨。

按语：本案患者西医诊断为“抑郁症”5 a有余，加之平素工作所愿未遂，心理压力较大，初诊症见典型抑郁症表现，兼纳差，喜饮大量凉水，少腹硬满，五六日未解大便，小便短赤，舌暗红有瘀斑，苔少而黄，舌面无津，脉沉细弦数，舌下静脉瘀紫宽大。虽查体配合，却一言未发，病情由家人代述。马教授结合其症状及舌脉之象，认为此属抑郁日久，必化火伤及阴血，以致气阴两虚，气虚血行不畅而致瘀，气郁则化火，火盛则伤津，阴伤则肠燥，气虚又推动无力，故见以上诸症。遂辨证为肝郁阴虚、瘀热互结证，方用一贯煎合抵当汤加减，以滋阴养血、疏肝健脾、攻下逐瘀。本案中合用抵当汤为精准、精妙之处，直接针对患者“少腹硬满”，数日不大便，更现“其人发狂”“其人如狂”“其人喜忘”等抑郁症常见症状，又合“急下存阴”之意，故患者服药后解大量黑大便而诸症较前改善，情绪稳定。二诊方中去酒大黄，减水蛭、虻虫用量，加柴胡15 g，郁金15 g，枳壳10 g，以滋阴养血，疏肝解郁。三诊时，患者诸症改善明显，但仍自觉乏力、头目不甚爽利，加西洋参10 g，炙黄芪30 g，远志15 g，石菖蒲15 g，以增加益气养阴之力，同时交通心肾，以助滋阴养血，疏肝解郁之功。四诊疗效显著，守方续服善后，随访悉其服药后，诸症俱消，生活积极，工作已步入正轨。