清肝利胆汤加减联合针刺治疗急性胆囊炎疗效观察

林 磊 张蕴佳 黄凌鹰 庄俊嵘

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

胆囊炎是一种因细菌感染、胆囊管阻塞、胆汁分泌过盛、胰液返流，继而反复对胆囊造成刺激导致的胆道系统感染性疾病，根据发病缓急分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎［1］，急性胆囊炎又可以细分为结石性和非结石性胆囊炎两大类。临床上近95%急性胆囊炎为结石性胆囊炎，是由于结石引起胆囊管阻塞并继发感染导致的，另有少部分病例为非结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎发病更加隐匿，往往缺乏典型临床症状，病情演变迅速，容易出现胆囊坏死、穿孔等急危重症，尽管临床比例较低，也必须引起人们高度关注［2］。急性胆囊炎治疗方式分为药物治疗及手术治疗，单纯西医治疗在缓解急性炎症反应及解痉止痛方面能快速发挥作用取得积极效果，但反复长时间使用抗生素带来的耐药性及其他不良反应会影响后续疗效及预后，手术切除胆囊则会对后期消化功能造成不同程度的影响［3］。本病归属中医学“胁痛”“黄疸”范畴，辨证使用中医中药治疗急性胆囊炎可使患者获益良多［4］。本院采用清肝利胆汤加减联合针刺治疗急性胆囊炎取得了良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《急性胆囊炎东京指南2018》［5］关于急性胆囊炎诊断标准。中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》［6］关于“胁痛”“黄疸”中医诊断标准，中医辨证为肝胆湿热证。纳入标准：参照上述诊断标准；年龄30～70岁；无其他并发症及脏腑器质性病变；患者要求药物治疗并自愿参与本实验。排除标准：合并严重胆道梗阻或化脓、胆囊穿孔或重症者；重症感染，生命体征不平稳者；合并呼吸系统、循环系统严重疾病或肝肾功能不全者；合并恶性肿瘤者；中重度焦虑、抑郁或其他精神类疾病或智力障碍者；过敏体质者；妊娠及哺乳期妇女；不能耐受中药者。

1.2 临床资料 选择本院从2019年12月至2020年12月住院部收治急性胆囊炎患者80例。对照组40例，男性17例，女性23例；年龄29～63岁，平均（38.32±3.56）岁；病程2～24 h，平均（8.13±1.29）h；平均体质量指数（BMI）（23.85±3.12）kg/m2；慢性胆囊炎急性发作者23例，合并胆石症者19例。观察组40例，男性16例，女性24例；年龄29～64岁，平均（38.53±3.62）岁；病程 1.8～24 h，平 均（8.05±1.32）h；平 均 BMI（23.90±3.22）kg/m2；慢性胆囊炎急性发作者24例，合并胆石症者21例。两组病例临床资料无显著差异（P>0.05）。本试验已获医院伦理委员会批准，患方如实掌握该研究方案具体内容并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均参照指南［5］予以西医常规治疗，包括合理使用抗生素、解痉止痛、护肝等药物，对照组口服消炎利胆片（广州白云山，国药准字Z44022243）每次6片，每日3次，对照组同时予以针刺治疗，针刺选取胆俞、阳陵泉、丘墟、太冲、胆囊穴。针刺得气后采取泻法，捻转角度在90～180°，提插幅度0.3～0.5 cm，频率60～90次/min，每次操作10 min，每日1次。观察者在对照组基础上加用清肝利胆汤口服，清肝利胆汤组成如下：柴胡40 g，黄芩、黄连、大黄各20 g，龙胆草、车前子、茵陈、青蒿、郁金各15 g，败酱草、赤芍各30 g，生甘草10 g。阳明腑实、大便不通者加玄明粉、虎杖；腹胀者加厚朴、大腹皮；身热明显加金银花、栀子、石膏；胁痛者甚加延胡索、川楝子；黄疸重者加茵陈、金钱草；脾胃湿热者加佩兰；小便不利者加泽泻、通草。以上药材均由本院中药房提供并煎煮，每日1剂，分2次温服。两组患者均连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）比较两组患者症状及阳性体征消失时间；2）比较两组患者治疗前后中医证候积分，中医证候观察内容包括胁肋胀痛、胸闷纳呆、口苦口黏、厌食油腻、恶心呕吐、目黄身黄、小便黄赤7个方面，症状由轻到重分别记0分、2分、4分、6分；3）治疗前后行血常规、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）检查，比较两组患者治疗前后白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU%）、PCT及CRP指标；4）治疗前后行肝胆彩超检查检测胆囊形态、胆囊壁及胆汁流向情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］进行评价，治愈：症状及阳性体征完全消失，WBC、NEU%、CRP、PCT恢复正常，彩超显示胆囊正常，中医证候积分减少≥95%。显效：症状及阳性体征基本消失，WBC、NEU%、CRP、PCT基本正常，中医证候积分减少≥75%，<95%，彩超显示胆囊壁变光滑。有效：症状改善，上腹部仍有压痛，WBC、NEU%、CRP、PCT较前明显下降但仍高于正常值，中医证候积分减少≥30%，<75%，彩超显示胆囊壁仍稍毛糙但较前好转。无效：症状及阳性体征无改善，中医证候积分减少<30%，彩超显示胆囊未好转。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状及体征恢复时间比较 见表1。观察组症状及阳性体征恢复时间均显著低于对照组（P<0.05）。

表1 两组症状及阳性体征恢复时间比较（d，±s）

表1 两组症状及阳性体征恢复时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。

组别观察组对照组n 40 40右上腹痛4.26±1.16△5.84±1.37胃肠道症状6.83±1.48△8.24±1.82发热3.34±1.19△4.96±1.25腹部压痛4.14±1.08△5.62±1.24

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。经治疗，两组患者中医证候积分较治疗前显著降低（P<0.05），组间比较，观察组中医证候积分显著低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）总积分34.59±3.91 18.76±1.38*△34.76±2.62 24.02±1.94*时间治疗前治疗后治疗前治疗后胁肋胀痛5.28±1.36 2.70±0.52 5.23±1.41 3.66±0.85胸闷纳呆5.02±1.19 2.76±0.38 4.99±1.25 3.53±0.58口苦口黏4.94±1.21 2.61±0.44 5.06±1.38 3.49±0.53厌食油腻4.96±1.29 3.05±0.33 4.83±1.08 3.71±0.49恶心呕吐5.11±1.23 2.92±0.28 5.08±1.17 3.57±0.36目黄身黄4.82±1.09 2.44±0.31 4.80±1.11 3.10±0.24小便黄赤4.59±1.22 2.28±0.27 4.64±1.18 2.96±0.48

2.3 两组治疗前后WBC、NEU%、PCT及CRP水平比较 见表3。治疗后7、14 d两组患者WBC、NEU%、PCT及CRP均较治疗前显著好转（P<0.05），组间比较，观察组显著优于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后WBC、NEU%、PCT及CRP比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC、NEU%、PCT及CRP比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d WBC（×109/L）15.22±2.19 10.04±2.02*8.98±1.25*△15.17±2.25 12.48±2.14*10.12±1.41*NEU%（%）90.11±6.67 78.46±4.75*64.35±3.26*△89.37±6.54 82.52±5.13*77.33±3.86*CRP（mg/L）39.20±2.43 16.38±1.68*7.63±1.18*△38.69±2.37 21.53±1.92*11.68±1.43*PCT（ng/L）0.96±0.12 0.43±0.09*0.12±0.04*△0.98±0.10 0.71±0.08*0.36±0.05*

2.4 两组治疗前后彩超指标比较 见表4。治疗后，两组胆囊、胆管壁均较治疗前变薄，变光滑，胆囊积液减少，影像学各指标均有所改善，且观察组优于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后彩超指标比较（±s）

表4 两组治疗前后彩超指标比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胆囊及胆管壁厚度（cm）3.19±0.03 2.92±0.01*△3.23±0.04 2.65±0.01*胆囊积液（mL）402.44±24.48 146.39±13.57*△396.58±23.63 278.18±16.39*

3 讨 论

急性胆囊炎可选择手术或药物治疗，通常观点认为，发病3 d以内的急性胆囊炎采取手术治疗可使患者获益最大，如果起病大于3 d，由于此时炎症进展、感染加重，胆管结构会出现不同程度改变，此时行手术治疗风险较大，患者获益会随之下降，因此，对于发病时间较长的急性胆囊炎多建议使用药物保守治疗［7］。选择安全高效的治疗方案对于减轻急性胆囊炎患者病痛，降低并发症及复发风险意义重大。目前，西医针对此病以抗感染、解除梗阻、解痉止痛为主要方法。

细菌感染是导致急性胆囊炎发病及进展的重要原因，合理使用抗生素在急性胆囊炎的治疗中尤为关键。研究发现，引起胆道系统感染的致病菌主要为革兰阴性菌，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等最为常见，某些革兰阴性菌如粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌也可引起胆道感染［8-9］。研究还发现，部分急性胆囊炎患者往往还合并有厌氧菌感染［10］。很多急性胆囊炎患者往往为两种以上致病菌混合感染。急性胆囊炎病情较轻者口服抗生素即可，常用药物为第1代或2代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。而针对中度感染的急性胆囊炎患者，往往根据临床经验选用β内酰胺酶抑制剂复合制剂或第2代头孢菌素类药物，后期再根据胆汁细菌培养及药敏结果调整用药方案。对于重度感染患者，细菌培养及药敏试验尤为重要，抗生素的选择多采用第3、4代头孢菌素、单环类药物，若感染严重，普通抗生素抗菌效果差，甚至可选择碳青霉烯类药物［11-12］。

本病属中医学“胁痛”“黄疸”范畴，常见病因为外感湿热、饮食不洁、情志内伤、劳倦久病，肝失疏泄、胆汁淤滞、湿热蕴结为基本病机，肝胆湿热证是临床上较多见的证型，治当疏肝理气、通下利胆、清热解毒化湿［13］。本研究采用清肝利胆汤口服，本方由柴胡、黄芩、黄连、大黄、龙胆草、茵陈、车前子、青蒿、郁金、败酱草、赤芍、生甘草等药物组成。柴胡疏肝解郁、退热，黄芩清热燥湿、泻火解毒，柴胡配黄芩以和解少阳，清解少阳邪热，疏肝理气，清解气郁之火。黄连、大黄内泻阳明热结，行气消痞；青蒿清透少阳邪热，合黄芩既清少阳湿热，又可祛邪外出。郁金疏肝理气解郁。郁解则热除，龙胆草善清利肝胆湿热，茵陈、车前子燥湿清热，可导热下行，败酱草清热解毒、祛瘀排脓，赤芍清热凉血，散瘀止痛，二药合用，能化瘀清热止痛，甘草能调和诸药，同时也兼有清热解毒作用。现代药理学研究发现，柴胡皂苷可抑制核转录因子-κB（NF-κB）通路，减轻炎症介质释放，发挥抗炎作用［14］；黄芩、黄连等药物也被证实具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗氧化等作用，大黄中有效成分可抑制NF-κB及P38活性，减少白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子表达，调控炎症反应［15］。针刺特定穴位能够调理胃肠功能，促进胃肠神经功能恢复，降低消化道压力，有利于胆汁分泌及排泄［16］。在针刺治疗中，选取胆俞、阳陵泉、丘墟、太冲、胆囊穴，其中胆俞为胆之背俞穴，针刺胆俞能疏肝利胆、清利湿热；阳陵泉为胆经下合穴，通过对阳陵泉施以刺激可引起胆管规律性收缩，促进胆管蠕动［17］，还有研究发现，针刺阳陵泉可缓解奥狄氏括约肌痉挛［18］。丘墟为胆经之原穴，太冲为肝经输穴和原穴，胆囊穴专门针对各类胆囊疾病的特定穴，刺激上述穴位，能疏利肝胆气机，促进胆囊收缩、胆管扩张。与此同时，针刺治疗尚能产生一定镇痛作用，对急性胆囊炎腹胀腹痛有较好缓解作用。

本研究发现，观察组症状及阳性体征恢复时间、中医证候积分均显著优于对照组，提示服用清肝利胆汤可加快急性胆囊炎症状缓解及病情恢复。治疗前，两组患者WBC、NEU%、PCT及CRP指标均明显高于正常值，证实炎症反应在急性胆囊炎发病过程中扮演重要角色，在急性期炎症指标处于高表达状态，治疗后上述指标均逐渐下降，提示随着治疗的深入，炎症得到控制，而与之对应患者症状也逐渐缓解。观察组WBC、NEU%、PCT及CRP水平明显低于对照组，提示清肝利胆汤相较于单纯西医联合针刺治疗在减轻急性胆囊炎炎症反应方面具有一定优势。行超声检查发现，治疗后，两组胆囊、胆管壁均较治疗前变薄，变光滑，胆囊积液减少，影像学各指标均有所改善，且观察组优于对照组，提示清肝利胆汤可通过疏肝理气、通下利胆、清热解毒化湿来调整肝胆功能，能有效减轻胆囊及胆道壁毛糙、变厚状态，减少水肿及积液，降低胆囊内压力。综上所述，清肝利胆汤联合针刺治疗能够有效调节急性胆囊炎患者炎症反应，减轻患者临床症状，加快症状缓解及病情恢复，疗效显著。