内外兼治法治疗哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的临床观察*

程善廷 王嘉锋 郭丽泉

（暨南大学附属黄埔中医院，广东 广州 510700）

哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）是临床比较常见的呼吸系统的慢性疾病，哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘即重叠症状好发于中老年人［1］，发病后在两种疾病共同作用下，加速了心肺功能的衰竭，严重影响了患者的生活质量，医疗费用增高。目前对本病的治疗仍不甚满意，发病率居高不下。在中医经典理论指导下辨证运用经方口服并结合中医外治法可取得较好临床疗效。我们在常规西医治疗基础上予大柴胡汤合桂枝茯苓丸口服联合鱼腥草清热利咽合剂药氧鼻吸入治疗ACOS进行临床疗效以及量效关系的观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）西医诊断标准［2］：3个主要标准，即慢阻肺患者支气管舒张试验强阳性（FEV1改善值>400 mL，改善率>15%），痰嗜酸粒细胞增多，曾经诊断为哮喘；3个次要标准，即慢阻肺患者血清总IgE升高，有过敏史，至少2次支气管舒张试验阳性（FEV1改善值>200 mL，且改善率>12%）。满足以上2条主要标准或1条主要标准+1条次要标准即可诊断。2）中医辨证标准［3］：结合本病的证候特点，将痰热壅肺夹瘀型纳入观察。主症：咳喘胸闷胀，喉中痰鸣，咯黄白色黏稠痰或痰胶结难咯。次症：面色晦暗，身热汗出，腹胀，口干口苦，唇甲紫绀，纳差，下肢浮肿，小便不畅，大便干或秘结。体征：舌质红或暗红，苔黄腻或垢腻，脉弦细数或弦数。3）纳入标准：符合以上西医诊断标准及中医痰热壅肺夹瘀型证之辨证型标准；符合知情同意原则。4）排除标准：合并肿瘤、肺结核等传染病者；有心、脑、肝、肾功能严重障碍、气胸、休克、神志不清者；上消化道出血、呕吐或鼻出血等有误吸危险者；有药物过敏史；依从性差，不予配合者。

1.2 临床资料 选取2016年6月至2019年4月暨南大学附属黄埔中医院住院治疗的90例ACOS患者，随机分为3组：西医常规治疗组（Ⅰ组）、大柴胡汤合桂枝茯苓丸+常规治疗组（Ⅱ组）、大柴胡汤合桂枝茯苓丸联合鱼腥草清热利咽合剂药氧鼻吸入+常规治疗组（Ⅲ组）各30例。Ⅰ组男性14例，女性16例；年龄50～75岁，平均（43.22±5.17）岁；病程3个月至10年，平均（5.17±1.33）个月。Ⅱ组男性12例，女性18例；年龄53～78岁，平均（44.01±5.22）岁；病程2.5个月至8年，平均（4.56±1.45）个月。Ⅲ组男性12例，女性18例；年龄52～76岁，平均（45.46±5.28）岁；病程1.5个月至7年，平均（4.23±1.31）个月。各组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）Ⅰ组：予常规治疗，持续低流量吸氧（1～1.5 L/min），注射用头孢地嗪钠（大熊制药株式会社生产，进口药品注册证号H20160446，规格1.0 g）2.0 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每12小时1次，营养支持等综合治疗。2）Ⅱ组：在常规治疗基础上大柴胡汤合桂枝茯苓丸，组成：柴胡15 g，黄芩15 g，赤芍15 g，姜半夏10 g，枳实15 g，大黄10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，生姜3片，大枣5 g。每日1剂，煎取400 mL，分早、晚2次口服。2周为1个疗程。3）Ⅲ组：在Ⅱ组基础上联合鱼腥草清热利咽合剂药氧鼻吸入。取鱼腥草清热利咽合剂15 mL（院内制剂，粤Z20071520。主要成分为：猫爪草、牛蒡子、荆芥、蝉蜕、鱼腥草、土牛膝、金银花、芦根、苦杏仁、甘草）加蒸馏水20 mL稀释，置于空普通吸氧湿化瓶内，打开氧气阀门，调氧流量为1～1.5 L/min，患者鼻导管吸入，每天1次，每次40 min。2周为1疗程。

1.4 疗效标准［4］显效：咳嗽次数明显减少，痰量明显减少且变稀薄、易咯出；呼吸困难消失；肺部啰音明显减少或消失。有效：咳嗽次数减少，痰量稍减少用力咳嗽能排出；呼吸困难减轻；肺部啰音减少。无效：咳嗽次数未减少或反而增多，痰量增多且更加黏稠，用力咳嗽仍不能排出或需吸痰；呼吸困难加重；肺部啰音增多。

1.5 观察指标 观察各组患者的临床疗效、入院后第1天以及治疗后2周的肺功能测定（1秒率）、动脉血气分析、血清总IgE的变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组中医证候疗效比较 见表1。Ⅱ组、Ⅲ组在中医证候疗效上优于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 各组中医证候疗效比较（n）

2.2 各组治疗前后动脉血气分析指标比较 见表2。与本组治疗前比较，各组治疗后血气分析指标明显改善（P<0.05）。与Ⅰ组治疗后比较，Ⅱ组、Ⅲ组各指标差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅲ组各指标与Ⅱ组比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。

表2 各组治疗前后血气分析指标比较（±s）

表2 各组治疗前后血气分析指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与Ⅰ组治疗后比较，△P<0.05；与Ⅱ组治疗后比较，▲P<0.05。下同。

组别Ⅰ组（n=30）Ⅱ组（n=30）Ⅲ组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后PaO2（kPa）9.56±1.34 11.52±0.78*9.31±1.26 12.13±0.82*△9.20±1.18 12.78±0.86*△▲PaCO2（kPa）8.68±2.49 7.53±1.41*8.81±2.62 6.71±1.35*△8.79±2.53 6.22±1.51*△▲SaO2（%）81.27±8.16 90.09±2.69*81.76±8.35 91.97±3.17*△80.98±8.35 93.52±3.10*△▲

2.3 各组治疗前后肺功能比较 见表3。与本组治疗前比较，各组治疗后FEV1、MMEF明显升高（P<0.05）。与Ⅰ组治疗后比较，Ⅱ组、Ⅲ组升高明显（P<0.05）。Ⅲ组各指标与Ⅱ组比较，FEV1、MMEF差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 各组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表3 各组治疗前后肺功能指标比较（±s）

组别Ⅰ组（n=30）Ⅱ组（n=30）Ⅲ组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（%）57.89±5.67 69.28±4.35*57.15±5.59 78.89±4.36*△57.76±5.71 80.98±0.98*△▲MMEF（L/s）0.81±0.33 1.01±0.37*0.82±0.28 1.19±0.42*△0.82±0.51 1.26±0.57*△▲

2.4 各组治疗前后血清总IgE水平比较 见表4。各组治疗后血清总IgE较本组治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组治疗后显著低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组比较，Ⅲ组下降较Ⅱ组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。2.5 不良反应 两组治疗过程中未观察到明显不良反应。

表4 各组治疗前后血清总IgE水平比较（IU/mL，±s）

表4 各组治疗前后血清总IgE水平比较（IU/mL，±s）

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组n 30 30 30治疗前218.45±2.62 224.15±3.27 230.52±2.85治疗后207.24±2.56*198.17±2.91*△189.58±3.16*△▲

3 讨 论

ACOS是呼吸系统的急危重症，且是哮喘以及慢性阻塞性肺疾病并存的更复杂的一种类型［5-7］，直到2014年初慢阻肺全球防治创议（GOLD）更新版发布，其中增加一章为ACOS（简介），提出GOLD和哮喘全球防治创议（GINA）科学委员会联合制定了有关ACOS的指南，然而有关ACOS的治疗建议尚不够详尽。ACOS在中医学属于“肺胀”范畴，病名最早出现在《黄帝内经》，《灵枢·胀论》篇说“肺胀者，虚满而喘咳”。《诸病源候论·咳逆上气候》则更为明确了肺胀病的分期特点，指出“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝”，其“邪动则气奔上”反映了疾病的特点［8］。

从胡希恕老先生用经方治疗哮喘得到启发，结合我们临床观察所见，ACOS多表现有喘满、胸胁苦满、汗出、咽干、烦躁、便秘等症，多为痰热壅肺，肺气不降，大肠传导失司所致；多发于夜晚凌晨，因夜间、清晨阳气衰血行不畅而瘀滞，当属久病入络故兼瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。本病主要病机为痰浊、血瘀、邪热相互搏结［9-10］。内有痰瘀久伏，外有邪气引动，内外邪气相互搏击于气道而发病，郁热、痰与瘀贯穿ACOS始终，既是病理产物又是致病因素，故临床症状多表现为胸胁苦满、咳喘、痰多、便秘。

笔者应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方治疗ACOS，此方清热、活血化瘀、通利六腑以荡涤胃肠、推陈致新，适用于呼吸道系统炎症如身热、咳喘、口干、烦躁、大便不通、舌面干燥、舌红苔黄的痰热瘀于肺，肺气失去宣降，大肠传导失司之证［11］。久病必瘀、久病入络。瘀血是中医学独特的病理概念，既是病理产物，又是新的病因。桂枝茯苓丸方是桂枝类方中的活血化瘀剂，出自《金匮要略》“妇人宿有癥病……所以血不止者，其痛不去故也，当下其痛，桂枝茯苓丸主之”。本方由桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加入化湿痰活血化瘀的茯苓、牡丹皮、桃仁而成，方中桂枝、茯苓补益心阳心气而治心悸，桂枝又能解表邪。桃仁、牡丹皮、芍药祛瘀血，桃仁润肠通便，肺与大肠相表里，协助肺宣降二平喘，故此治血瘀证、心悸而胸腹喘满痛者而兼有恶风寒、发热者［12］，临床观察，ACOS的患者往往有形体瘦肌肉紧束、舌质多暗，头昏头痛、烦躁易怒、思维迟钝、记忆力下降等症状，正是桂枝茯苓丸方证。病理研究发现：在慢性气管炎（包括哮喘性支气管炎）末梢细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的瘀血是相吻合的。药理研究表明，桂枝茯苓丸具有明显的抗凝血作用，可改善微循环障碍［13］。有是证用是方，方证对应，自然疗效显著，笔者采用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗ACOS方证相合。

外治法也是中医辨证论治中的一大特色，将鱼腥草清热利咽合剂（粤Z20071520）结合氧气鼻吸入宣发上焦利于肺气的宣发肃降，且外治法避免胃肠吸收，减少胃肠负担，与氧结合鼻吸入依从性以及耐受性较好，用量少吸收快生物利用率高，比口服药物起效快，药氧吸入可以治疗下呼吸道感染［14-17］，既可以弥补口服药物从口服吸收到起效的空白期，又可以从不同途径增加起效后口服药物的疗效。

本观察表明，在常规治疗基础上，应用大柴胡汤合茯苓桂枝丸口服联合鱼腥草合剂药氧鼻吸入，疗效较好，能显著改善肺功能，降低血清总IgE水平，值得进一步研究其作用机制。