当归四逆汤加味方治疗微血管性心绞痛（寒凝心脉证）的临床观察*

崔健昆 王春莹 冷亚茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

微血管性心绞痛（MVA）是非阻塞型冠状动脉缺血疾病的一种亚型，是指具有典型心绞痛症状、心电图或平板运动试验提示心肌缺血，但经冠状动脉造影（CAG）检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%）的疾病［1］。据CASS和WISE在内的多个系列研究报告说，在因胸痛而接受冠状动脉造影的患者中，多达一半的患者造影结果显示正常或无明显阻塞［2］。目前，MVA的发生机制尚未完全阐明，也未形成统一的治疗方案，治疗主要以抗缺血治疗为主。尽管有些患者已经接受了抗缺血治疗，但实际治疗效果欠佳，仍有持续的心绞痛症状，严重影响患者的生活质量［3］。中医药治疗MVA有一定优势，可参照“胸痹”“心痛”范畴，其病机为“阳微阴弦”，本虚标实之证［4］。若素体阳虚，阴寒凝滞，营血痹阻，心阳不振，治疗应在温散寒邪的同时，兼顾温通心阳，标本同治。当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》，有温经散寒、和营通脉之功，被广泛应用于治疗各种炎症和缺血性疾病［5］。只要符合营血亏虚、寒凝血脉的病机，就可以应用当归四逆汤治疗，充分体现了中医“辨证论治”“异病同治”思想的优势，凸显了中医古方今用之妙。笔者采用当归四逆汤加味联合常规西药治疗MVA（寒凝心脉证）患者取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》［6］。中医诊断参照《中医内科学》辨证为寒凝心脉证［7］。纳入标准：符合西医诊断标准；中医辨证为寒凝心脉证；年龄40～75岁；患者及家属知情同意。排除标准：严重心衰、急性冠状动脉综合征、严重心律失常、心包炎、心肌病、高血压性心脏病等；有恶性肿瘤者；合并其他脏器（如肝、肾、脑功能严重受损）的严重疾病者；妊娠期、哺乳期妇女；患有精神疾病者；过敏体质者；拒绝服从试验安排者。

1.2 临床资料 选取2019年9月至2020年12月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊的MVA（寒凝心脉证）患者68例，随机分为治疗组与对照组各34例。治疗组男性13例，女性21例；年龄47～68岁，平均（55.83±3.17）岁，病程1周至3年；合并高血压病12例，糖尿病5例。对照组男性11例，女性23例；年龄48～65岁，平均（53.83±4.29）岁；病程1周至3年；合并高血压病9例，糖尿病6例。两组资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者均根据病情给予西药基础治疗：尼可地尔（辽源市迪康药业有限责任公司，国药准字H22026550）5 mg/次，每日3次；阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051）100 mg/d；富马酸比索洛尔（北京华索制药有限公司，国药准字H1097082）初始服用剂量为2.5 mg/d；瑞舒伐他汀钙片［阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20170008］10 mg/d。治疗组在此基础上予以当归四逆汤加味：当归20 g，桂枝10 g，细辛5 g，通草5 g，白芍20 g，大枣8枚，炙甘草10 g，黄芪15 g，延胡索15 g。由黑龙江中医药大学附属第一医院煎药室煎制。每日1剂，分2次温服。用药观察时程为3周，并根据患者临床症状，结合舌脉随证加减治疗。合并高血压病患者继续目前降压方案治疗，合并糖尿病患者继续目前降糖方案治疗，监测血压、血糖。试验期间，两组患者均不予其他中药制剂。

1.4 观察指标 1）心绞痛症状。观察并记录患者心绞痛发作次数、每次发作持续时间以及疼痛程度（采用疼痛数字评分法评估）。2）中医证候评分。治疗前后对患者中医主症及兼症进行评分，分越高代表证候越严重。3）心电图平板运动试验。测定患者治疗前后平板运动试验总运动时间、ST段压低幅度和ST段压低0.1 mV时间。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［8］进行评价。显效：患者临床症状明显改善或基本消失，中医证候评分减少≥70%。有效：患者临床症状得到控制，中医证候评分减少≥30%，<70%。无效：患者临床症状无明显改变，甚至加重，中医证候评分减少<30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验，所有统计采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心绞痛发作频率、每次心绞痛持续时间及疼痛程度比较 见表2。治疗后治疗组心绞痛发作频率及疼痛程度低于对照组，每次心绞痛持续时间均短于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心绞痛发作频率、每次心绞痛持续时间及疼痛程度比较（±s）

表2 两组治疗前后心绞痛发作频率、每次心绞痛持续时间及疼痛程度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时间 心绞痛发作频率（次/周） 心绞痛持续时间（min） 心绞痛疼痛程度（分）治疗组（n=34）对照组（n=34）治疗前治疗后治疗前治疗后16.33±5.16 2.01±1.88*△15.81±5.45 7.69±1.76*6.81±2.72 1.65±1.72*△6.53±2.89 3.78±1.69*7.45±1.64 0.89±1.23*△7.57±1.81 3.45±1.37*

2.3 两组治疗前后心电图平板运动试验比较 见表3。治疗后治疗组心电图平板运动试验总运动时间、运动至ST段压低0.1 mV时间明显优于对照组，ST段压低幅度小于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后心电图平板运动试验比较（±s）

表3 两组治疗前后心电图平板运动试验比较（±s）

组别治疗组（n=34）对照组（n=34）时间治疗前治疗后治疗前治疗后运动持续总时间（s）389.21±23.26 673.43±18.85*△375.41±22.41 523.76±19.48*运动至ST段下降0.1 mV时间（s）229.51±27.89 396.22±19.23*△236.53±28.46 298.72±18.61*ST段压低幅度（mV）0.28±0.14 0.05±0.01*△0.27±0.15 0.15±0.04*

2.4 两组治疗前后中医证候积分的比较 见表4。治疗前两组患者中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组存在明显差异，治疗组中医证候积分低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

images/BZ_114_223_835_1227_902.png治疗组对照组34 34 18.45±3.61 18.60±3.72 3.77±1.21△9.41±1.63

3 讨 论

目前，MVA的发生机制尚未完全阐明，可能与冠状动脉微循环功能不全、炎症反应、内皮功能异常等有关，尚未形成确切统一的治疗方案，治疗主要以抗缺血治疗为主。然而现代治疗手段疗效不佳，只有少量患者得到缓解。中医药治疗MVA具有诸多优势，如靶点多、整体调控、不良反应小，将中医药与现代治疗手段相结合是治疗MVA的新方法。胸痹的病因较多，其中与季节相关的多为寒邪致病，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……以其阴弦故也”［9］，揭示了胸痹的本质为“阳微阴弦”，“阳微”多指阳气的不足，“阴弦”多指痰浊、瘀血、寒积等实邪太过，高度概括了胸痹的病机特点为上焦阳气虚损，胸阳不振，下焦阴寒之邪上犯，痹阻心脉发为胸痹，乃本虚标实之证［10］。本病病位在心，心为君主之官，五脏六腑之大主，为阳脏，主阳气，寒邪属水，性阴主凝滞，易伤心阳，尤其素体心阳虚弱之时，寒邪更易乘虚而入［11］。正如《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”［12］，《诸病源候论·胸痹候》亦云“寒气客于五脏六腑，因虚而发……则胸痹”，说明阳微阴甚是发病的根本。心阳不振，寒邪久伏于内，气血瘀阻，发为胸痹。寒邪所导致的胸痹最突出的特征为突发心痛，形寒肢冷，剧烈而持久，正如《素问·举痛论》云“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”［13］，《素问·调经论》云“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之”。心阳温通则血脉运行通畅，故“温通法”是治疗胸痹心痛的重要方法。

基于张仲景阳微阴弦理论以及对温通法的灵活运用，笔者治疗本病以当归四逆汤加味，取其温经散寒、养血通脉止痛之功效，标本兼治，取得了显著的临床疗效。当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》，用于治疗血虚寒凝所致手足厥冷症，有温经散寒、和营通脉之功［14］，与本病病机吻合，符合中医“异病同治”理论，谨守病机，病虽异但证相同即可治同，方中以当归为君，补营血之虚，行血脉之滞；以白芍、桂枝为臣，白芍益阴敛营，与当归相合养血和血；桂枝温经散寒，活血通脉；佐以细辛、通草祛风散寒，通脉止痛；大枣补血、炙甘草益气，助君臣药补营血、通阳气，共为佐使药；在原方基础上加黄芪、延胡索以补气活血止痛，诸药合用使心阳得温，寒邪得散，瘀血得行，经脉得通，则诸症得解。现代临床研究发现当归四逆汤在治疗心血管疾病方面疗效显著。药理研究结果表明当归有效成分当归挥发油、阿魏酸具有增强冠脉流量、降低心肌耗氧量、保护心肌细胞、抗血小板集聚、保护血管内皮等多方面药理性能［15］。桂枝的主要有效成分桂皮醛能够迅速透过血脑屏障分布在身体各个器官组织，显著改善LPS刺激后心脏功能，并且通过调节TLR4-NOX4信号通路，调控心肌细胞自噬实现对心肌损伤的保护作用［16-17］。当归四逆汤成分组合可有效抑制心脏微血管内皮细胞凋亡［16，18］。本观察表明，当归四逆汤加味联合基础西药治疗在减轻心绞痛症状、改善中医证候积分和平板运动试验结果方面，疗效较单用西药组显著。

综上所述，以温通法为辨证指导的当归四逆汤加味联合常规西药治疗MVA（寒凝心脉证）临床疗效明显优于单纯西药治疗，值得临床进一步研究。