化瘀解毒汤对脓毒症患者血清炎症因子水平和APACHEⅡ评分的影响*

郑志华 周广军

（河北医科大学沧州中西医结合临床医学院，河北 沧州 061001）

脓毒症因严重感染，病菌侵入血液循环并迅速繁殖，产生大量毒素，引起全身炎症反应症状，如体温、呼吸、循环的改变。据统计，每年全世界有超过180万严重脓毒症病例，同时，由于其起病快，临床病死率较高，若合并脓毒性休克，病死率高达80%左右［1］。近年来，西医在治疗脓毒症方面取得了良好的效果，大大提高了抢救患者的成功率，然而，脓毒症的总体病死率并未得到有效控制，并以每年1.5%的速度呈递增趋势［2］。2018年，Sepsis3.0定义被提出，即机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其强调感染导致宿主产生内稳态失调、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。中医学理论将脓毒症归于“热病”范畴，其病机可概括为：毒热内蕴、瘀血阻滞、腑实不通和正气不足［3］，治疗大法为清热解毒、活血化瘀、通腑泻下和扶正法。降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）是感染性疾病临床诊断和病情评估的重要指标，化瘀解毒汤对脓毒症患者PCT、CRP水平的影响相关研究较少［4］。本研究分析了化瘀解毒汤对脓毒症患者的疗效及PCT、CRP以及急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）西医诊断标准［5］。一般指标：寒战、高热（>38.3°C）、心率快（>90次/min）、呼吸大于20次/min、白细胞计数大于10×109/L或者小于4×109/L，中性粒细胞比例大于90%；炎症指标：血清CRP及PCT增高。血流动力学指标：出现低血压，血氧饱和度降低。代谢指标：胰岛素需要量增加。组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少。年龄18～80岁，性别不限；发病时间<72 h；患者或家属知晓本研究内容，签署知情同意书［5］。2）中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》脓毒症之热毒壅结，瘀热互结证［6］。3）排除标准：患影响PCT分泌的疾病者：如甲状腺癌、甲状腺功能亢进等；实验室检查资料包括血常规、PCT和血培养检查不全者；恶性肿瘤终末期；入住ICU期间小于3 d自动出院或入住时间小于24 h死亡患者；合并严重心、肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发疾病；特殊人群，妊娠期、哺乳期妇女；过敏体质或对本次用药过敏；器官移植或长期服用免疫抑制剂；伴有严重精神疾病或依从性较差不能配合治疗；年龄小于18周岁或高于80周岁。

1.2 临床资料 选择2019年1月至2020年8月河北省沧州中西医结合医院ICU病房收治的120例脓毒症患者为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例，其中治疗组男性28例，女性32例；年龄31～76岁，平均（55.35±11.68）岁；原发疾病分布的情况为重度肺炎38例，严重外伤引起感染8例，外科术后继发感染14例。对照组男性27例，女性33例；年龄32～77岁，平均（56.14±11.32）岁；重度肺炎36例，严重外伤引起感染11例，外科术后继发感染13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者家属均签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准，审批文号：2018048。

1.3 治疗方法 对照组参照《国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》［7］进行综合全面的治疗，具体包括：泰能抗感染，同时留取血培养、尿培养、痰培养；补充机体血容量，维持酸碱、电解质平衡等；视病情的变化情况积极给予相应器官支持治疗；重症监测、吸氧。治疗组在上述治疗基础上加用化瘀解毒汤：生地黄15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，生大黄15 g（后下），生石膏60 g，知母15 g，连翘15g，生甘草10 g。每日1剂，水煎约200 mL分早晚2次口服或鼻饲。两组疗程均为1周。

1.4 观察项目 所有患者在纳入研究时和第5日进行PCT、CRP检测，抽取外周静脉血3mL，以转速3000r/min，离心时间15 min分离血清，统一检测血清PCT、CRP水平，检测方法：酶联免疫吸附法［8］。检测仪器：美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪。试剂盒生产厂家：南京建成生物工程研究所。同时在治疗前、治疗第3日以及第7日分别进行APACHEⅡ评分，分数越高，提示病情越严重。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［6］进行评价。治愈：体温正常，各器官功能恢复，白细胞计数在正常范围。有效：体温正常，各器官功能好转，白细胞计数下降，但未达到正常值。无效：未达到上述标准。总有效率=治愈率+有效率。记录两组脓毒症状消退时间（退热、脏器恢复）情况。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。要求双侧检验，α为0.05，两组样本量比值为1∶1，β=0.1，把握度（检验效能）1-β=90%，进行估算样本量为120例。PCT、CRP 水平等计量指标以（±s）表示，数据符合正态分布且方差齐时用独立样本t检验，方差不齐时用校正t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后CRP、PCT水平比较 见表2。与同组治疗前比较，两组治疗后CRP、PCT水平均降低（P<0.01），治疗组低于对照组（P<0.01）。

表2 两组治疗前后CRP、PCT水平比较（±s）

表2 两组治疗前后CRP、PCT水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组同时间点比较，△△P<0.01。下同。

组 别 时 间CRP（mg/L）PCT（μg/L）治疗组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后24.36±2.31 3.28±1.01**△△23.17±2.27 7.16±1.98**8.56±2.31 0.15±0.03**△△8.14±2.73 0.52±0.05**

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表3。两组APACHEⅡ评分均随着病情指标的好转呈下降的趋势（P<0.01）；第3日与第7日治疗组APACHEⅡ分值较对照组明显降低（P<0.01）。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后第3日 治疗后第7日治疗组对照组60 60 23.10±1.88 23.55±1.66 16.90±2.24**△△19.79±2.40**10.21±2.01**△△14.00±2.27**

3 讨 论

脓毒症是目前重症监护医学面临的主要问题之一［9］。该病病情重，进展迅速，是感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）的主要病因之一，临床病死率高［10］。西医认为脓毒症的发病机制非常复杂，与感染、炎症、免疫、凝血、组织的损伤、遗传等密切相关。临床已将血滤做为其首要的治疗措施，但对设备要求条件较高，费用较高，患者痛苦较大，最终死亡率仍较高。由于PCT、CRP的水平受抗炎药、免疫抑制剂、激素等药物影响较小，是在急性期与血沉、白细胞检查相比更为可靠和灵敏的指标，所以，PCT、CRP是评估脓毒症治疗效果的有效指标［11］。

中医学理论认为，脓毒症基本病理变化是毒热内蕴、瘀血阻滞、腑实不通和正气不足［12］。因此，毒热内盛、瘀血互结、腑实不通为本，浊邪壅塞、三焦不畅，累及肝、心、肺、肾等脏腑为标。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，以化瘀解毒汤通腑泻浊治疗脓毒症［13］。方中红花活血通经、祛瘀止痛，桃仁活血祛瘀、润肠通便，两药配伍，起到活血化瘀之功，共为君药；大黄具有泻下攻积，清热解毒，泻火通便，活血祛瘀之功，能通腑解毒，促进胃肠功能蠕动和内毒素的排出，保护胃肠道黏膜，减少细菌以及毒素的移位，抗炎抑菌作用广，可减少炎症细胞因子的释放，改善微循环，增加缺血脏器血流量，减轻对脏器的损害，助君药活血化瘀，为臣药；赤芍清热凉血、散瘀止痛，生地黄清热生津、凉血、止血，连翘具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效，石膏、知母具有泻大热，除烦止渴之功。诸药合用共奏清热解毒、活血化瘀、通腑泻下扶正之功，使邪气去，正气存。

本研究中采用化瘀解毒汤辅助治疗者总有效率高于采用常规治疗者，提示化瘀解毒汤治疗脓毒症疗效显著。这一结果提示，化瘀解毒汤治疗脓毒症有助于促进炎症反应消退，加快脏器功能恢复。这是由于化瘀解毒汤具有抗菌、抗病毒、增强免疫功能等药理作用，与抗炎药物、免疫调节剂起到协同增效的作用，进而有利于病情控制和症状消退［14］。

PCT是由甲状腺C细胞合成的一种蛋白质，在发生严重细菌感染、真菌感染、寄生虫感染、脓毒症、多脏器功能衰竭时水平升高，在自身免疫性疾病、过敏性疾病和病毒感染时PCT不升高，局部、轻微细菌感染、慢性炎症也不会升高［15］。CRP是由肝脏合成的急性时相蛋白，在受到创伤、感染、肿瘤后急剧升高，并与感染严重程度相关［16］。APACHEⅡ评分是目前ICU病房应用较广泛的评分系统之一，其分值与疾病的严重程度呈正相关，能够准确预测患者的病死率，也同样适用于评价急诊危重患者的病情［17］。

本研究显示，常规治疗联合化瘀解毒汤治疗脓毒血症，在降低PCT、CRP和APACHEⅡ的评分方面疗效显著。这一结果提示，化瘀解毒汤治疗脓毒症对感染和炎症的控制效果更好。这可能与化瘀解毒汤中的清热解毒类中药具有抗菌、抗病毒、调节免疫等药理作用有关［18］。