从脏生情、情调脏角度浅析不孕症诊疗

张 晗，贺丰杰，李 楠，白 俊，庞 羽，朱虹丽

(1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

近年来，不孕症的发病率逐年上升，其诊治也得到广泛关注，传统医学对不孕症认识久远，基于“脏生情、情调脏”观点的情志过极作为疾病内因之一，与西医学所谓心理应激不谋而合，在不孕症的诊断中也有着重要意义。但目前对不孕症的诊治，较多医家以肝郁为主要病机，而忽略其他脏腑。因此，本文从脏生情、情调脏角度分析五志与其相对应五脏之间的关系，以此研究情志过极通过影响五脏继而导致不孕的发展过程及具体诊疗方法，期望为临床诊治不孕症提供新思路。

1 脏生情，情调脏的理论基础

《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”五脏藏精,精化为气,气的运动与外界环境相互作用而产生情志活动。故五脏精气可产生相应的情志活动,即为五志。五志属于人体正常情志活动及心理表现，五脏精气的盛衰及其藏泄运动的协调,气血运行的通畅,在情志的产生发展中发挥着基础性作用。肝在志为怒,心在志为喜,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐，各脏腑均有其对应的情志表现。《灵枢·本脏》所言:“志意者, 所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和,则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”清·费伯雄《医醇賸义·劳伤》指出:“夫喜、怒、忧、思、恐、惊,人人共有之境。若当喜而喜,当怒而怒,当忧而忧,是即喜怒哀乐,发而皆中节也。此天下之至和,尚何伤之有。”因此情志是五脏对外的表现媒介，是人之天性,是正常的生理状态。若五脏精气阴阳出现虚实变化及功能紊乱,气血运行失调,则可出现情志的异常变化。宋朝陈无择在《三因极——病证方论》中将其正式列为致病内因。《灵枢·寿夭刚柔》曰:“忧恐愤怒伤气。气伤脏，乃病脏。”《灵枢·本神》说:“肝气虚则恐,实则怒……心气虚则悲,实则笑不休。”《素问·调经论》说:“血有余则怒,不足则恐。”另一方面,外在环境的变化过于强烈,情志过激或持续不解,又可导致脏腑精气阴阳的功能失常,气血运行失调。如大喜大惊伤心,大怒郁怒伤肝,过度思虑伤脾,过度恐惧伤肾等。脏生情，情调脏即指喜、怒、忧、思、悲、惊、恐等情绪来源于五脏，其变化发展也对五脏产生影响，如情志过度会影响其对应脏腑功能，继而导致疾病的产生的情志致病理论，就是其基本内容之一。

1.1不孕病机 女子一生经历的经、孕、产、乳的生理过程均与脏腑功能正常发挥有着密切关系，《素问·上古天真论》谈及女子生理变化将肾置于首位，妊娠必须肾气盛实,任通冲盛,月经正常,阴阳相合,方能有子。而女子以血为本，以气为用，肺主气，心主血脉，肝藏血，脾统血，气血调和，滋养胞宫，才能种子。近代以来，罗元恺、夏桂成等教授们提出中医女性生殖轴理论[1-2]，该理论认为，补肾是调节生殖轴的核心，调补肝肾即调补冲任[3]，女子以肾为先天，肾主藏精，为天癸之源，而脾生气化血，统血，为行经、胎孕提供物质基础；肝藏血，主疏泄，调节胞宫，心主神明，统领五脏，肺调畅气机，为肾水之母，五脏调和，气血充盈, 冲任相资，方能受孕，若五脏失司，气血不足，难以濡养胞宫，则易导致不孕。

1.2情志与不孕的关系 不孕症是指夫妻双方有正常性生活一年以上未避孕未孕。近年来，不孕不育的发病率呈现出持续升高的趋势，据WHO统计表明，不孕症、肿瘤、心血管疾病已经成为影响人类健康和生活的三大疾病。资料显示，我国每8对育龄夫妇中就有1对患不孕不育症，其病因错综复杂，而情志因素就占20%。古人言，妇人病“以七情之伤为最甚”，《丹溪心法》有言“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎……”，将情志因素作为不孕症的病因之一。薛立斋在《薛氏医案》中明确提出“妇女之不孕, 亦有因六淫七情之邪, 有伤冲任”的观点。《素问·阴阳应象大论》中所言“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，脏生情，情调脏，当情志过度时，脏腑功能就会出现异常，继而引起疾病。因此，本文通过探讨情志与脏腑关系，探讨不孕症的病机与治疗，继而对临床治疗不孕症提供新的思路。

山东省的流行病学显示，情志病患者女性多于男性，且损伤脏腑尤以五脏为主[4]。近年来，随着社会心理学的发展，心理因素作为疾病病因之一得到广泛关注。现代医学对不孕症患者的心理应激状态关注密切。目前已有明确临床实验表明，心理应激对卵巢功能及子宫内膜容受性干预较大[5-6]，且有研究数据表明，抑郁、焦虑、紧张是不孕症患者最常见的心理状态，说明心理应激状态既是不孕症的致病因素之一，也会加重不孕症的进展，相互作用，最终易导致恶性循环[7]。现代女性承担着更多社会、工作压力，同时也受中国传统家庭观念的影响，多重因素使女性心理压力增大，长期的高压力状态不仅严重影响其身体健康, 而且影响女性的生育能力及治疗效果[8]。因此，情志致病观点就有了其新的探讨意义。

2 五志伤五脏而不孕

人体是一个有机整体，情志的变化可明显影响内分泌变化，从而产生一系列身心问题[9]。从古至今，在诸多不孕因素中，情志因素一直为历代医家所重视。张景岳在其《妇人规》子嗣篇中指出:“喜乐从阳，故多阳者多喜; 郁怒从阴，故多阴者多怒。多阳者多生气，多阴者多杀气。生杀之气，即孕育贤愚之机也。”认为七情对孕育有显著影响[10]，何裕民等早在1900年曾在《心身医学概论》中提出“特异”与“非特异”的情志致病说, 该学说认为情志活动与其相对应脏腑的机能密切相关, 两者之间存在着特异性联系, 均能在生理及病理状态下表现出来，五志失调则会伤及五脏，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾，不同情志作用于其所主脏器, 对其所主脏器产生选择性影响, 故产生五志伤五脏的特异性表现。

2.1过喜伤心 心主神明和血脉，为五脏之所主，统领精神魂魄，胞宫的行经、胎孕的功能正常与否和心有直接关系。一方面，过喜会导致心气涣散，《景岳全书·七情内伤》曰“过于喜者, 伤心而气散……”,再如《调经论》中“喜则气下”,是谓过喜可以导致心气迟缓,神气耗散而不能内藏。气散则无力生血、运血、统血，气血亏虚，胞宫失于濡养，种子乏源；或天癸早竭而无子，从而影响孕育。另一方面，过喜伤阳。《素问·阴阳应象大论》曰“暴怒伤阴,暴喜伤阳”,张景岳曰“喜发于心,散于外,暴喜伤阳”，心阳不足则寒，胞脉者，属心而络于胞中，心与胞宫通过经脉直接连接，心阳不振，胞脉失于君火之助，阳虚则寒，不能温煦胞宫，故无子。

2.2过忧(悲)伤肺 肺为华盖，主宣发肃降，司一身之气，《景岳全书·妇人规》有云:“经血为水谷之精气。和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,源源而来……宣布于肺……在妇人上归为乳汁,下归于血海而为经脉。”《素问》记述：“今气上迫肺，心气不得不通，故月事不来也。”薛己认为：“夫经水阴血也……有因肺气虚不能行血而闭者……肾虚而不行者，补脾肺。”明确表明肺的气机通畅与否影响月经来潮。忧(悲)过多，情绪低沉，肺气耗散过多，肺叶高举而不降，呼吸功能受到影响，运行营卫的功能受阻，上焦、中焦作为营卫之气的通道，难以发挥其正常功能，营卫之气无法下聚到血海，血海无源无力生血涵养胞宫，可致不孕；肺主通调水道，忧(悲)过度，水津不布，停聚成痰，痰饮作为一种病理产物，阻碍气血运行，血瘀痰凝，阻塞胞宫。现代研究表明多囊卵巢综合征病位首要在肺，病机是脏腑功能虚弱，痰瘀互结，从痰瘀论治多囊卵巢综合征之不孕症临床疗效显著[11]。肺之功能受损，出现气机紊乱，子病及母，影响脾土的运化，津液凝滞，血行不利，痰瘀互结于胞宫而无法妊娠。肺为肾之母，金水相生，肺气对肾精起到了濡养作用，肺亦可通过对肾的调节作用来调节生殖。

2.3过思伤脾 《三因极——病证方论》云:“思伤脾,气留不行,积聚在中脘,不得饮食,腹胀满,四肢怠惰,故曰思则气结。”脾主运化，其一在于运化水谷精微，人以水谷为本，水谷精微是人体生命活动的物质基础，脾胃居中焦以溉四傍，五脏六腑皆秉脾胃之气以生息，脾为后天之本，土生万物，助养五脏，肾中精气亦依赖于脾胃的充养以育胎。其二在于运化水湿，水谷不化则胸膈满胀,水湿不化则身体肥胖,痰涎内生,湿性重浊趋下,凝滞胞宫,不能受种。胞宫的经、孕、产、育都以血为基础条件。因此，脾所生、所统之血直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。而脾为后天之本，气血生化之所,是气机升降之枢纽，脾所生的气血，内养五脏、外濡肌肤。思虑过多，情志不畅，久而影响脾土运化，继而导致精微难以输布，水液停滞，瘀滞胞宫。又因心为脾母，心气不开，脾气不化，影响脾的化源功能。汉代《金匮要略》云:“脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿;少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。”说明脾胃虚弱,化源不足,能引起经闭、不孕。

2.4过怒伤肝 《素问·本病论篇》曰:“人或恚怒，气逆上而不下，及伤肝也。”说明怒与肝关系密切。肝非产气生血之脏，情志活动中常首先受难，并诱发其他病变，因此可称其为情志之弱脏[12]。情志过激先伤气，气机逆乱影响脏腑功能而发病。肝作为调畅全身气机的器官，其一，肝主藏血，而女子以血为用，肝主疏泄，调畅气血，肝经通过冲、任、督三脉与胞宫联系。只有气血调和，才可滋养冲任、胞宫及带脉，以孕子嗣。《济阴纲目》云:“裨妾多郁,情不宣畅,经多不调,故难成孕。”现代女性工作压力大，生活节奏快，情绪波动明显，情绪上暴躁易怒，怒而伤肝，肝气不畅，久郁成疾。近年临床研究结果显示患有不孕症的女性多处于肝郁状态,中医证候分析以肝郁相关证型居多,并且肝郁不孕女性多伴有寡郁、焦虑等不良情志[13-14]；再者，又因肝肾同源，阴阳互用，故必影响肾的功能，进而影响生殖轴，造成不孕[15]，临床常见此类患者性情急躁、声高气粗、面色晦暗、多梦、经行乳房胀痛、经行小腹胀痛、块下痛减、舌黯，舌下脉络瘀滞等症。

2.5过恐伤肾 肾为先天之本，肾藏精，主生殖，为天癸之源，与胞宫的关系最为密切，是女子生长发育、孕育胎儿的基础。肾精化血，精血充足则胞宫易于摄精成孕。精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。当妇女长期受不孕的负面情绪影响时，容易诱发内心的恐惧感,导致其处于一种担惊受怕、如履薄冰的慢性惊恐状态。惊恐过度，不仅影响肾藏精的功能，致其精液下泄，阻碍机体生长发育、生殖，同时，精主髓海，过恐还会影响髓海的充盈，导致脑腑的功能失调[16]。近年来，有动物实验表明，通过建立恐伤肾小鼠模型进行对照试验后发现，模型组小鼠产仔率明显下降[17]。恐则气下，肾藏精、纳气功能失调，进而导致不孕，有学者观察了各种不同造模方法所致的恐伤肾模型后发现，恐伤肾病理形态的改变主要在垂体——性腺轴[18]，这也证实了恐伤肾而致不孕这一观点。

2.6五脏相生，互为影响 中医对于疾病的认识强调整体观念。从整体上对人体的生理病理进行辨证，五志对应五脏，五脏遵循五行，五行相生相克，使得脏腑之间相互影响。不同的情志刺激在损伤与之对应脏器的同时, 依据五行规律，对其他脏器亦有所损伤。如过喜伤心，火易克金，喜发于心而成于肺, 故过喜则二脏俱伤；如过度恐惧不仅影响肾的功能，还因其长期精神紧张、情志不畅影响气机，继而影响肺与肝的功能；过度思虑损伤脾土者，又因脾土克肝木，木失疏泄，肝之功能亦受到损害。由此可见，情志伤脏时，可出现一志伤多脏，多志伤一脏的情况。多情交织，数症并存，而心主神明，统领五脏，明·张介宾注《素问·灵兰秘典论》云:“心为一身之君主,禀虚灵而含造化,具一理以应万机,脏腑百骸,惟所是命,聪明智慧,莫不由之。”肝主疏泄，调畅气机，故情志致病，均会影响心、肝的功能。近年来有研究[19]也证实了这一观点，因此，这也提示我们，在对其病机的探讨中，应抓主脏，兼次脏，辨证施治。

3 始于情而治于脏

张景岳在《景岳全书·妇人规》中首引谚语:“宁治十男子，莫治一妇人。”并指出:“此谓妇人病不易治也。何也?不知妇人之病，本与男子同，而妇人之情，则与男子异。”因为男女性情有异，女子生理特性决定其易受情志影响[4]，产育由于血气，血气由于情怀，情志不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。气血、脏腑调和，阴阳调，才可种子,故在治疗中，可从五脏入手，辨证施治。

3.1从心论治 清·喻昌《医门法律》具体指出:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼该志意,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”指出心神不仅因喜而动, 其他性质的精神刺激也都首先作用于心, 通过心的调节而使五脏分别产生不同的变动, 并行于外而出现相应的情志变化。而心主脉，脉为血之府，诸血者，皆属于心，故心血可化生精血乳汁，《仁斋直指方》道：“主其血者在心，上为乳汁，下为月水。”因此，情志致病，先要治心。心主血，喜则气散，喜易伤阳，在治疗中，因根据患者具体情况，选用补气养血、养心安神、温阳散寒之药，张宽智[20]用养心汤、参芪四物汤等治疗闭经，效果颇佳；又因胞宫上系于心，下系于肾，而肾为先天之本，故在心阳不足患者治疗中，因酌情加入补肾助阳的药物，以温暖下焦，养精种子[21]，同时，《万氏妇人科·种子章》提出：“故种子者，男则清心寡欲以养其精，女则平心定气以养其血。”强调治疗不孕，平心定气，为女子第一紧要务。

3.2从肝论治 据研究显示，不孕症患者大多数存在有不同程度的焦躁、抑郁状态[22]，对于情志过极而致不孕的治疗，虽各脏均有致病因素，但七情之伤，先伤肝。因此，在治疗中要强调疏肝药的作用，临床多用香附、郁金、枳壳等药，傅青主创开郁种玉汤，疏肝解郁、调经种子。清代张璐《张氏医通·妇人门上·经候》载:“妇人多有气郁不调, 兼子脏不净者, 加味香附丸。”贺丰杰教授强调女子以血为本,诸病多由情志失调所生,所以疏肝养肝是治疗妇科疾患的基本方法，认为“女人养巢不如养肝、疏肝”,女子经、带、胎、产均离不开肝的疏泄条达，在临证用药善用香附、枳壳及郁金,既疏肝调畅气机,又可防止滋补碍胃,达到补而不滞,行而不伤正[23]。现代药理学研究亦表明，香附、枳壳中的活性分子可以产生类雌激素作用，其有效成分通过参与机体靶向蛋白的表达，起到中枢神经细胞保护作用, 进而发挥抗抑郁疗效[24-25]。

3.3从脾肺论治 不孕症患者过度思虑,气机郁滞,且长期处于低沉的情绪状态下，思则伤脾，忧则伤肺，而脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾气升，肺气降，脾肺失宜，升降失序，则水液代谢无度，聚生痰饮，致湿浊带下、经滞经闭。同时脾与肺，母与子，肺气虚弱，子盗母气，影响脾脏功能，见离经之血诸患，脾胃虚弱，气血乏源，肺气亏虚，血亦不行则月经后期、过少、甚至闭经，故薛己说：“有因肺气虚不能行血而闭者。治疗之法……肺气虚而不行者，补脾胃”。唐宗海认为“凡调血，先须调水，调水即是调气，气生于肾，而主于肺。”肺调即水调，肺调即气调，气水调和则血自调。《寿世保元·庚集七卷·求嗣》载:“一论孕育子嗣,全在调经理脾……去其忧郁,再服孕方,自然有子。”其具体方药就指调经育子汤。傅氏在胸满少食不孕、肥胖不孕中所论述,治宜大补脾气,振奋中焦脾阳,则寒湿自除。治疗时可用白术、砂仁理气健脾，黄芪大补肺脾之气，肺脾同治，有动物实验及细胞实验表明，黄芪、白术抗抑郁、抗焦虑效果明显[26-27]，但目前从肺脾同治角度治疗的相关文献还较少，这也为临床治疗不孕症提供了新的思路。

3.4从肾论治 历代医家在治疗不孕症时着重强调从肾论治，如傅青主在论治不孕症中强调以补肾为主[28]，在其调经、种子及妊娠篇中所言:“经原非血也,乃天一之水,出于肾中”“精涵于肾”“妇人受妊,本于肾气之旺也,肾旺是以摄精”等。惊恐过度而伤肾，其多属虛症，需要鼓动元气，也需要开豁心志，对于这一类不孕症患者的治疗，应注意以滋养肾精、纳气安神等中药为主，临床多用补肾益精药配以安神药，具体处方可参考《普济方》中的大五补丸。现代研究发现，补肾法通过促进卵子排出及黄体生成而达到助孕效果[29]。目前对于安神药远志的实验研究也表明，其具有明显的抗焦虑和镇静催眠活性,且具有相对安全的剂量范围[30]，同时配合补肾益精药，如熟地黄、当归、菟丝子等，可在治疗中取得良好疗效[31]。

3.5多脏兼顾、多法调治 在治疗中应探明患者具体情志状态，以其所对应主脏为主，选方用药，同时强调整体观，注重情志、脏腑之间的影响，审证求因，多方兼顾。治疗全程，兼顾心、肝二脏，配合五行规律，灵活选药。不可单独治一脏而忽略其相生规律。如对于过度恐惧的患者，在补肾的同时也应加入疏肝药物，肝肾同调；过喜而致心气涣散者，治疗中应注意心肾同调，宁心实肾。近年来，关于中医情志疗法的报道也颇多，在给予药物治疗的同时，注重患者心理干预，重视情志调摄，指导患者采用以情养情、转移情志等中医情志疗法[32]，因此，对于不孕症的治疗临床上要注重多重因素，在治疗的同时给予调畅情志的药物、心理干预、人文关怀等，以期达到更好的效果。

综上所述，情志过极不仅可以造成不孕，不孕也可以影响其情志变化，从而加快病情的进展，情志作为五脏的外在表现，在疾病尤其是不孕症的诊疗中有重要的意义。而情志有多种，在诊疗中，应该明确病因，兼顾次脏，整体治疗，密切关注情志变化，调整用药，同时配合其他情志疗法，目前关于此方面的文献还不够全面，因此，希望通过本文，对日后不孕症的诊疗提供新思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。