腹泻型肠易激综合征中医药治疗进展

李海燕，刘维明，解 坤

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属济南市中医医院，山东 济南 250012)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是现代临床的常见病、多发病，其特点为反复发作, 缠绵难愈，但理化检查无明显异常。其中以腹泻、腹痛为主要临床表现的称为腹泻型肠易激综合征(irritable bowel syndrome-diarrhea,IBS-D)。西医目前尚未完全阐明其发病机制，且尚无确切有效疗法。近年来中医药治疗凭借临床疗效好、不良反应少、复发率低等优势,在IBS-D临床治疗中发挥较大作用。笔者查阅近年中医治疗IBS-D的临床研究文献,综述了中医药在治疗IBS-D中的作用,以为IBS-D的治疗与研究提供参考和思路。

1 临床现状

IBS在全球各国患病率差异明显[1],亚洲国家约为4%～10%,西方国家约为9%～22%,南美洲国家高达21%。我国流行病学调查显示,IBS患病率为0.82%～5.67%,并存在较大地区差异[2]。患者以中青年居多，男女比例大约为1∶2，有家族聚集倾向。依据罗马Ⅳ标准, IBS典型的临床表现为反复发作的腹痛,最近3个月内每周至少发作1 d,伴有以下2项或2项以上:①与排便有关,②发作时伴有排便频率改变,发作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月,近3个月持续存在。分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、未分化型(IBS-U)，西方国家以便秘型多见，我国以腹泻型多见。西医发病机制尚未明确，目前认为主要与胃肠动力学异常、内脏高敏感性、中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑肠轴调节异常、肠道感染、肠道微生态失衡、精神心理障碍等有关。并且目前尚无特效治疗方案，主要采用对症治疗，腹痛予解痉药(匹维溴铵等)、调节内脏感觉的药物(五羟色胺等)，腹泻予止泻药，便秘予泻药和/或促动力药，另予抗抑郁药、肠道微生态制剂(双歧杆菌等)，除此之外，还有心理和行为疗法，效果尚可, 但易复发。中医无“腹泻型肠易激综合征”记载，但依据其临床表现，可以归属于“泄泻”“腹痛”范畴。中医治疗强调辨证论治，三因制宜等，能结合个人体质, 制定个体化治疗方案, 较快改善症状, 减少复发, 达到远期疗效，具有较好的临床效果。

2 中医研究进展

2.1病因病机 IBS-D的基本病因可归纳为禀赋不足、外邪侵袭、饮食失宜、情志不遂、精神紧张、久病失治、病后体虚[3-5]。基本病机为肝脾失调、脾失健运、脾虚湿盛，肝郁克脾、脾胃升降失调，心神失养，火不暖土，五脏功能失调,气机及津液输布失常[3，5-7]。鉴于IBS-D缠绵难愈、反复发作，有临床名家[8-10]提出IBS-D是一个动态发展的过程，不同阶段有不同的主导病因，亦存在病机的动态变化。徐陆周教授提出风邪贯穿疾病始末，认为IBS-D存在湿热-脾虚-肝郁时间轴,病程早期以湿热为主,脾虚为辅；中期以脾虚为主,兼见肝郁及湿热；后期则以肝郁脾虚为主,夹杂湿热、血瘀、阴虚、阳虚等[8]。查安生教授认为疾病初期主要病机为肝郁脾虚,湿邪留滞；久病及肾,脾肾阳虚[9]。刘启泉教授认为疾病初期多为肝郁犯脾,中期多为脾虚湿滞,后期或可累及心神[10]。

2.2治则治法 综合病因病机，中医治疗多从肝脾肾入手，着重于调节肝脾、补益脾肾。刘铁军教授提出调和五脏,健脾燥湿治法，尤其注重肝木对脾土的调节作用，重视调整精神心理状态[6]。刘启泉教授以调和肝脾、养心安神、解郁理肠、宣肺达表为治疗大法,在临床中运用调气、安神、化湿、补虚、宣肺等方法[10]。朱生樑教授也强调肝脾同调,治以疏肝理气,健脾止泻,寒热并举,整体辨治[11]。陆敏教授以抑肝扶脾、交通心肾为治疗准则[4]。张介眉教授取法“治中焦如衡,非平不安”之要旨,主张运用辛开苦降法为主以协调脾胃升降[7]。赵智强教授提出健脾涩肠止泻、抑肝扶脾止泻、温肾涩肠止泻[5]。

2.3中医辨证论治 中国中医药学会脾胃病分会《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》将IBS-D分为肝郁脾虚证(痛泻要方证)、脾虚湿胜证(参苓白术散证)、脾肾阳虚证(附子理中汤证)、脾胃湿热证(葛根黄芩黄连汤证)、寒热错杂证(乌梅丸证)5个证型[12]。

2.3.1肝郁脾虚证 傅睿等[13]通过临床试验证明新加痛泻要方(炒柴胡、合欢皮、炒白芍、炒白术、炒陈皮、防风炭，每剂含生药60 g)能有效缓解IBS-D肠道症状,改善大便频率及性状,提高患者生活质量,改善肝气乘脾证候,有良好的安全性和依从性,起效快，复发率低。刘凯乐等[14]通过临床试验得出加味痛泻要方(白芍、白术、陈皮、防风、党参、茯苓、香附、柴胡、木香、枳壳、炙甘草)治疗IBS-D效果优于传统西药，差异具有统计学意义(P=0.0011)且用药安全性较高。商李超等[15]证明痛泻要方加味与马来酸曲美布汀联合治疗腹泻型肠易激综合征疗效确切，差异有统计学意义(P<0.05)。

现代临床实验证明，痛泻要方可通过脑-肠轴调节降低内脏高敏感性，改善抑郁焦虑状态，可降低血清5-HT水平,减少肠组织中EC和MC的数量,可升高血清及结肠中GLP-1，降低MTL及SS含量，调节胰岛-肠轴中的代谢物质,从而起到治疗作用[16-18]。

2.3.2脾虚湿胜证 黄曜勇[19]应用加味参苓白术散治疗25例IBS-D患者，对照组25例予蒙脱石散治疗。治疗组有效率(91.6%)明显高于对照组(66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后，治疗组患者的临床症状积分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。证明加味参苓白术散治疗IBS-D临床疗效优于蒙脱石散,可更明显的改善患者的临床症状。罗铭[20]以参苓白术散联合培菲康治疗IBS-D患者36例，对照组36例予培菲康治疗，结果观察组有效率(94.44%)明显高于对照组(77.78%)，差异有统计学意义(P<0.05),且治疗后观察组症状积分明显高于对照组(P<0.05)。得出参苓白术散联合培菲康治疗IBS-D疗效优于单纯培菲康治疗。

临床研究表明，参苓白术散可以调节肠道菌群[21-22]，升高肠道益生菌类杆菌、乳酸菌、双歧杆菌，降低肠球、杆菌数目,还可调节抗生素引起的肠道菌群失调。可以通过改善结肠组织中NF-κB p65蛋白表达及血清IL-6、IL-8、TNF-α水平促进肠黏膜的修复[23]。

2.3.3脾肾阳虚证 张明霞等[24]予附子理中汤治疗60例IBS-D患者，对照组60例予匹维溴铵治疗，结果治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组生活质量优于对照组(P<0.05)。此外，郑超伟等[25]通过临床试验证明附子理中丸联合当归生姜羊肉汤治疗脾肾阳虚证IBS-D疗效确切。黄卫国等[26]证明补中益气汤加减联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗脾肾阳虚证IBS-D安全有效。刘国林[27]发现温阳固涩汤(肉桂、白附片、补骨脂、炮姜、肉豆蔻、黄芪、白术、白芍、党参、赤石脂、车前子、甘草)可改善脾肾阳虚型IBS-D患者消化道症状。

相关研究证实，附子理中汤可通过降低血清中CRP、TNF-α和IL-6水平以改善患者的炎症反应[24]。附子理中汤通过调节肠道黏膜NALP-3炎性体、CD4+、CD8+表达量和肥大细胞数量,减少肠道炎性物质的释放,降低过度增强的免疫应答，以改善肠道免疫功能、保持免疫稳态[28]。丁文等[29]发现补中益气丸的作用机制可能与下调NLRP3炎症小体及其下游炎症因子的表达有关。

2.3.4脾胃湿热证 岳珍珍等[30]予葛根芩连汤合四逆散治疗27例IBS-D患者，对照组23例以马来酸曲美布汀治疗。结果治疗组总有效率(96.3%)显著高于对照组(69.6%),差异有统计学意义。说明葛根芩连汤合四逆散可更有利于降低患者血清IL-6的表达，从而有效改善IBS-D患者症状。

2.3.5寒热错杂证 丁晓洁等[31]通过大鼠造模研究认为乌梅丸可以降低大鼠粪便含水率从而缓解大鼠腹泻症状；乌梅丸可以升高大鼠B/E值从而调节大鼠肠道菌群；乌梅丸可以降低大鼠血清TNF-α、IL-6含量从而减轻炎症反应。认为乌梅丸对IBS-D治疗作用显著。

2.4中医外治法

2.4.1针灸 钟峰等[32]发现电针大肠合募俞配穴(天枢、大肠俞、曲池、上巨虚)治疗IBS-D临床疗效与口服盐酸洛哌丁胺胶囊治疗效果相当,且其效应具有一定的持续性。杨敏等[33]则认为针灸治疗IBS-D疗效优于药物治疗。杨武斌等[34]证实“端提扶摇”法配合偶刺治疗腹泻型肠易激综合征效果明确,能有效改善临床症状。李湘力等[35]通过研究发现针刺可以调节菌群多样性及上调肠屏障相关益生菌丰度, 并介导ZO-1和Occludin的表达，从而起到治疗作用。

2.4.2艾灸 艾灸治疗IBS-D常使用天枢、上巨虚、足三里、中脘、神阙等腧穴。李湘力等[36]研究发现雷火灸治疗IBS-D可明显改善患者便溏便频症状，且预后良好。梁一男等[37]也证明采取雷火灸治疗IBS-D患者,临床效果显著，并可有效控制病情。余希婧等[38]发现长蛇灸治疗脾胃虚寒型IBS-D效果显著,可有效改善症状及调节胃肠激素。张志杰等[39]发现督脉灸治疗IBS-D，可以通阳化湿,调整脏腑功能，起到止泄作用。李浩等[40]发现脐灸疗法治疗IBS-D肝郁脾虚证疗效优于匹维溴铵片,可以改善患者情志因素,且复发率较低。储浩然等[41]发现艾灸能够明显降低IBS-D大鼠升高的血清IL-6水平和结肠组织BD-2蛋白及其mRNA表达水平(P<0.05)。认为艾灸天枢、上巨虚治疗IBS-D的机制可能与TLR4/NF-κB信号通路有关。苏冬梅等[42-43]发现神阙穴隔姜隔药灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹泻等临床症状,并可明显改善患者IBS-SSS积分及提高肠道有双歧杆菌的含量，认为艾灸可能通过调节肠道菌群,进而改善IBS-D患者肠道微生物定植抗力,增强肠道抵抗病原菌侵袭能力,从而治疗IBS-D。

2.4.3热敏灸 由江西省中医院陈日新教授独创的“热敏灸疗法”逐渐被运用于IBS的临床治疗, 并取得了明确疗效。朱海涛等[44]发现热敏灸联合头针能有效改善IBS-D患者临床症状,调节SP和5-HT分泌,改善BSS评分。卞彩茹[45]发现热敏灸在改善大便次数、食欲不振、舌苔及远期疗效方面明显优于电针,且具有操作简便、价格低廉、无不良反应、疗程短等优势。

2.4.4脐敷 郑连雪等[46]予30例对照组IBS-D患者常规西药治疗加隔淀粉熏脐治疗，30例治疗组常规西药治疗加隔药熏脐治疗。结果2组患者治疗后症状积分均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),治疗组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。认为隔药熏脐疗法治疗IBS-D疗效显著,且远期疗效更好。

3 讨 论

IBS-D相关药物的临床研究尚不能用于精准治疗，中医治疗虽然可以取得较好疗效，但不能大规模临床应用，目前大多局限于一人一方。若需要大规模的临床应用尚需进行深度挖掘，进行足够多的临床试验和观察以及对中医理论的深度探讨。中医药临床应用取得的成绩有目共睹，我们需要中医药发挥更大的作用，就要对其进行更深入的学习和研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。