中医药干预药物流产作用机制的实验研究进展

陈鹏典，禹东慧，宁 艳，刘 芳，刘昱磊，陈 妍，胡 珊，蔡 盎

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东 深圳 518028)

药物流产是指在早期妊娠期间采用药物终止妊娠的方法，目前已被公认是一种安全有效的非手术终止妊娠手段。米非司酮配伍米索前列醇是经典的药物流产药，其中前者通过竞争性结合孕激素抗体(PR)、拮抗孕酮(P)活性，并诱导绒毛蜕膜细胞凋亡，而后者可兴奋子宫肌层，促进宫颈松弛扩张，两者结合可促进绒毛蜕膜细胞凋亡、出血、剥脱，继而激活节律性宫缩，促进宫颈扩张软化而终止妊娠[1]。然而，目前药物流产尚存在不全流产结局，导致绒毛蜕膜残留，宫缩乏力，引起出血量多，出血时间过长，或继发宫内感染，甚至继发盆腔炎、子宫内膜炎以及不孕等疾患。药物流产后出血量多和出血时间过长是现阶段药物流产尚需进一步解决的问题。

药物流产后出血属于祖国医学“堕胎”“产后恶露不绝”“胞衣残留”等范畴。临床上，中医药治疗药物流产后出血具有独到的经典理论基础、丰富的活血祛瘀经验以及良好的临床疗效。近10年来，中医药辅助干预药物流产的实验研究也取得一定进展。中医药可通过加快绒毛蜕膜细胞凋亡、改善凝血功能、调节子宫内膜修复和血管新生以及促进子宫收缩等环节辅助干预药物流产，现将文献报道总结整理如下。

1 加快绒毛蜕膜细胞凋亡

细胞凋亡又称为细胞程序性死亡，是由基因编程调控的衰老细胞和畸形细胞自我清除的主动自杀过程。Fas是肿瘤坏死因子(TNF)受体以及神经生长因子(NGF)受体家族的细胞表面分子，而FasL作为TNF家族的细胞表面分子，是Fas在人体内的天然配体。Fas/FasL经和其受体结合后引起携带Fas的细胞发生凋亡[2]。作为凋亡抑制基因，Bcl-2的表达产物主要位于线粒体内膜、核膜以及内质网膜上，其通过调控线粒体膜电位和通透性以及抑制Ca2+从内质网向胞质流动等环节来抑制细胞凋亡[3]。药物流产后残存在蜕膜的绒毛外滋养层细胞分泌胎盘催乳素(hPL)和胎盘特异性糖蛋白(PSβ1G)来营养蜕膜，导致其继续生长而不排出[4]。同时，药流后残留蜕膜中含有丰富的细胞凋亡第八因子相关抗原(F-ⅧRAg)和胎盘碱性磷酸酶(PALP)，两者作为毛细血管内皮特异性标记物以及反映子宫内膜生长发育的重要酶，其存在也表明仍有功能较活跃的血管供应营养部分残留蜕膜而抑制其凋亡后脱落。因此，检测Fas、FasL、Bcl-2以及PL、PSβ1G、PALP和F-ⅧRAg等的表达水平可反映其残留蜕膜细胞凋亡情况。

于燕等[5-9]研究发现，生化止血饮(当归、王不留行、泽兰、炮姜、山楂等)可下调药物流产后大鼠子宫内膜PR蛋白、PR mRNA、Bcl-2蛋白以及Bcl-2 mRNA表达，上调其Fas蛋白、Fas mRNA、FasL蛋白以及FasL mRNA表达，明显增加其凋亡细胞面密度，并减少其蜕膜细胞数量，从而促进其蜕膜细胞凋亡被吞噬，加快蜕膜脱落。王广洁等[10]研究发现，复宫止血胶囊(当归、川芎、黄芪等)可上调药物流产后大鼠子宫蜕膜组织Fas和FasL蛋白的表达。冯晓玲等[11]研究发现，妇产血净(益母草、红花、补骨脂、覆盆子、党参等)可明显下调药物流产后大鼠血清F-ⅧRAg、hPL、PALP以及PSβ1G水平，从而促进蜕膜细胞的凋亡而使残留蜕膜排出。

2 改善凝血功能

药物流产后，由于米非司酮对血凝纤溶过于亢进，使纤溶酶原激活因子增强，而抑制因子的活性降低，使血管不能闭合[12]。另外因宫腔残留、炎性细胞浸润、子宫收缩不良、子宫创面修复延迟等，使阴道出血时间过长，出血量较多[13]。凝血因子血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)均为不稳定花生四烯酸的代谢产物。其中TXB2是花生四烯酸转化物血栓素A2(TXA2)的代谢产物，促进血小板聚集、促凝和收缩血管，而6-keto-PGF1α是花生四烯酸转化成前列环素(PGI2)的代谢产物，具有较强的血小板聚集效应。因此，通过检测凝血纤溶系统指标如凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)等可间接反映中医药干预的可能止血作用机制。

贵刚等[14]研究发现，妇血安片(益母草、当归、三七、丹参、蒲黄炭、侧柏炭等)可明显提高药物不全流产致子宫出血大鼠血小板最大聚集率和子宫平滑肌张力，明显缩短其出血时间和TT，减少其子宫出血量，并降低其子宫病理组织学评分。王梓等[15]的研究发现，血府逐瘀胶囊可明显降低药流后大鼠血小板聚集率以及全血和血浆黏度，增加其红细胞(RBC)和血红蛋白(HGB)水平，并改善其生存状态和子宫形态，提高其子宫微血管密度(MVD)。杨梅等[16]研究发现，复方坤血停(蒲黄、当归、五灵脂、三七和香附)可减少药物流产大鼠血浆PT和TT，提高其外周血TXB2和E2水平以及TXB2/6-Keto-PGF1α值，通过促进血小板聚集，最终收缩宫内血管而发挥止血效应。周洁芸等[17]研究发现，祛膜颗粒(益母草、蒲黄、桃仁、五灵脂、黄芪等)可明显减少药物流产后大鼠PT和TT，提高其FIB，对流产后子宫出血具有明显的止血作用，并增强其子宫肌收缩，促进蜕膜和绒毛排出。李喜香等[18]研究发现，新生化口服液(益母草、焦山楂、桃仁、当归等)可明显缩短早孕药流后大鼠PT和TT，升高其FIB，并降低其子宫湿重。吴敏等[19]研究发现，崩漏停(生蒲黄、当归、五灵脂、三七和制香附)一定程度上可促进早期妊娠药流后大鼠的凝血，减少其子宫出血量，且高剂量的崩漏停可提高其外周血雌二醇(E2)和P水平，有利于子宫内膜修复。尹胜等[20]研究发现，补血益母颗粒(当归、益母草、黄芪、阿胶、陈皮等)可减少药物流产后大鼠子宫出血量，改善其子宫内膜结构，并明显提高其再妊娠率。卢健等[21]研究发现，花仙宫血胶囊(益母草、仙鹤草、地锦草、三七、海螵蛸、花蕊石、续断和覆盆子)可明显减少药物致不全流产大鼠的子宫出血量。

3 调控子宫内膜修复

药物流产后，由于米非司酮可抑制卵巢功能和卵泡发育，导致体内E2水平低下，从而影响子宫内膜的修复，使出血时间延长。同时，低水平的E2削减了前列腺素(PGF2α)对子宫的收缩效应，最终引起宫腔残留、不全流产以及出血时间延长[22]。P可促使子宫内膜产生分泌期的变化，如腺体扩张、血液供应丰富、内膜继续发育生长等。药流时因PR被米非司酮竞争性结合，使P不能发挥效应而引起蜕膜坏死脱落，继而引起出血，体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平下降，黄体溶解，内源性PGF2α释放，最终导致宫缩和宫颈软化[23]。纤维连接蛋白(FN)作为细胞外基质(ECM)的重要成分，在细胞增生、移动、固着、分化以及免疫等方面发挥重要效应，且与月经周期中子宫内膜脱落、修复、胚泡着床以及内膜脱膜化等关系密切。

Liu等[24]研究发现，五加生化胶囊(刺五加、当归、桃仁、川芎、炮姜、甘草等)可明显上调早期妊娠不全流产大鼠外周血E2水平和子宫组织ER蛋白表达，下调其外周血和子宫组织FN和层粘连蛋白(LM)水平表达，并减少其阴道出血频率和出血量。何青兰等[25]研究发现，益母缩宫颗粒(益母草、当归、桃仁、炮姜、生蒲黄、川芎等)可明显下调药物致不全流产模型大鼠外周血HCG水平，提高其子宫组织病理学评分，并减少其子宫出血时间，从而促进其内膜修复。尤昭玲等[26]研究发现，妇科止血消痛颗粒(蒲黄、鹿衔草、马鞭草、党参、黄芪等)可提高药物流产后子宫复旧不全模型大鼠外周血E2水平以及子宫组织的ER和PR蛋白表达。杨亚玲[27]研究发现，清宫止血合剂(当归、益母草、桃仁、蒲黄、川牛膝等)可明显提高早孕药流模型大鼠外周血E2水平，并明显降低其外周血HCG和P水平。彭晋等[28]研究发现，柴胡止血液(柴胡、桃仁、郁金、侧柏叶等)可上调中期妊娠药物流产大鼠血清E2水平，从而通过促进修复子宫内膜来减少其子宫出血量。Zhang等[29]研究发现，桃红四物汤可上调早孕不全流产模型大鼠外周血E2水平和子宫组织ERα蛋白表达，并减少其阴道出血频次和出血量。

4 调节血管新生

子宫内膜血管的顺利新生是促使子宫内膜新生、缩短药流后出血时间的一个关键环节。CD34作为血管内皮细胞特异性的标记物，特异性表达于血管内皮细胞，有利于对各种组织器官MVD的定量分析，从而反映组织毛细血管新生情况[30]。血管内皮生长因子(VEGF)作为一种二聚葡萄糖蛋白，可调控血管内皮生长活性，并增加其血管通透性[31]。作为一种较强调节血管稳定和新生的细胞因子，促血管生成素(Ang)主要有两个亚型，即Ang-1和Ang-2，两者的共同受体是酪氨酸激酶受体(Tie-2)，其分别通过与Tie-2受体结合来调节血管新生和稳定。当Ang-1和Tie-2结合时，可提高其Tie-2的磷酸化速度和程度，并通过下游相关途径促进新生血管成熟与稳定。相反，当Ang-2和Tie-2结合时则可拮抗Ang-1与Tie-2的结合，从而降低Ang-1对血管的稳定性[32]。

彭代银课题组[33-34]研究发现，桃红四物汤(当归、川芎、白芍、熟地、桃仁、红花)或生化糖浆(当归、桃仁、红花、益母草、赤芍、炒蒲黄、炮姜、川牛膝等)均可明显上调早孕不全流产大鼠子宫组织MVD(CD34)和Tie-2蛋白表达，并提高其血清Ang-1和Ang-2水平，从而促进其子宫血管新生。王慧等[35]研究发现，复方左归胶囊(熟地、山萸肉、菟丝子、续断、白芍等)可明显上调完全流产模型大鼠子宫内膜组织VEGF蛋白表达，提高其外周血E2水平，并降低其外周血P水平。

5 促进子宫收缩

药物流产是通过服用米非司酮后加用米索前列醇促使子宫收缩，使绒毛蜕膜组织在逐步的收缩过程中排出，故宫缩强度在药物流产环节中发挥重要作用。内皮素(ET)作为子宫血管的强烈收缩剂，以ET-1活性最强，其与靶细胞受体结合后，引起多种膜上反应。作为二氢吡啶类敏感的钙通道，ET也可增高Ca2+，增加宫缩[36]。PGF2a可溶黄体并刺激子宫收缩，而子宫内膜是合成和释放PGF2a的重要部位，高浓度的PGF2a可作用于螺旋小动脉壁上的PGF2a受体，使子宫平滑肌收缩，子宫血流减缓，并促使绒毛蜕膜组织快速排出[37]。作为一种血管内皮衍生舒张因子，一氧化氮(NO)是作用极强的子宫血管扩张剂，其在妊娠期血液和子宫组织中含量增加时，可通过激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，使子宫平滑肌和血管松弛舒张。一氧化氮合酶(NOS)主要参与NO的形成，可舒张血管平滑肌，并降低血管阻力[38]。

李晖等[39-40]研究发现，清宫胶囊(莪术、水蛭、当归、益母草、红花、川芎等)可降低药物流产后大鼠子宫组织匀浆NO水平以及NOS活性，提高其子宫匀浆ET水平以及血清E2水平，促进子宫内膜、子宫肌组织和血管的收缩修复并最终加快宫腔内胚囊以及残留物排出。张阳等[41]研究也发现，祛瘀缩宫汤(当归、川芎、益母草、牛膝、蒲黄、桃仁、三七等)可明显下调药物流产后大鼠子宫组织匀浆NO和NOS水平，并上调其外周血浆ET-1含量。王彦云等[42]研究发现，痛血康胶囊(重楼、乌头、化血丹、金铁锁等)可明显增强早期妊娠不全流产大鼠子宫平滑肌的收缩强度，促进其残留绒毛和蜕膜排出，并降低血瘀模型血浆和全血的黏度，减少小鼠出凝血时间。董自波等[43]研究发现，益母草联合马齿苋可明显下调早期妊娠不全流产后大鼠子宫内膜匀浆NO和转化生长因子-β(TGF-β)水平，并减少其子宫出血量。姜涛等[44]研究发现，益母草颗粒(益母草)可明显提高药物流产后大鼠子宫组织的ET-1和血清P的含量，减少其子宫出血量。谢金鲜等[45]研究发现，经血宁胶囊(白膏叶、扶芳藤)可明显上调药物流产后大鼠血清PGF2a和AngⅡ水平。

6 结语与展望

大量动物实验研究表明，中医药可通过加快绒毛蜕膜细胞凋亡、改善凝血功能、调节子宫内膜修复和血管新生以及促进子宫收缩等环节辅助干预药物流产，初步揭示中医药干预药物流产以及药流后出血是通过多靶点、多环节、多机制的综合网络效果，取得了可喜成果。然而，目前中医药干预药物流产机制研究尚存在以下不足：①建模所用药物剂量遴选中，由于采用的米非司酮配伍米索前列醇使用的剂量不同，导致药物流产程度不同，缺乏较稳定的药物流产或流产不全模型；②缺乏病证结合动物模型，实验建立的药物流产或不全流产动物模型，较难与中医强调的辨病辨证相结合，与临床研究存在差距；③处方多样繁杂，目前开展的实验研究处方多以活血、祛瘀、止血药方为主，尚缺乏特定性处方研究。未来研究需建立可体现中医病证结合特点的动物模型，凭借现代医学发展的最新动态，从多学科、多机制、多靶点、多角度进行更深入系统探索，以促进中医药辅助干预药物流产机制的研究，使传统中医药在药物流产领域里发挥其独特的潜力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。