美国药物治疗管理服务的计费模式

郑胜男，戴梦飞，樊陈琳，葛卫红

(1.徐州医科大学鼓楼临床学院，南京 210008；2.徐州医科大学药学院，徐州 221004；3.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009)

药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务是一种以患者为中心，通过改善药物使用、降低药物不良事件风险，提高患者对药物依从性的综合服务模式[1]，包括药物治疗评估、建立个人用药清单、制定药物治疗行动计划、对患者进行干预或转诊、后续随访及文件整理五大核心要素。研究证明，MTM服务不仅可以提高患者用药的安全性和有效性，还可以有效减少医药卫生费用支出[2-3]。因此，自2006年起美国医疗保险和医疗补助服务中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)将MTM项目纳入美国公共医疗保险制度[4]，并利用传统医疗服务计费流程对其进行计费，创建了属于MTM服务的计费代码。医疗保险机构通过基于资源成本的相对价值评估系统(resource-based relative value scale，RBRVS)、按服务项目付费(fee for service，FFS)、按人头付费等方式对MTM服务进行补偿。笔者在本文主要介绍美国MTM项目医保支付的计费框架和补偿机制，以期为我国开展MTM服务计费及医保支付模式提供参考。

1 MTM服务计费背景

老年患者通常存在多重用药情况，出现药物相关问题的风险更高。为了更好地保障这部分患者用药安全性和经济性，美国2003年通过的《医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)中，增加了老年和残障健康保险D部分(Medicare Part D)[1]。

Medicare D部分为参保者提供门诊处方药报销福利，符合条件者可自愿购买MTM服务。《医疗保险现代化法案》第42章423条153款d项要求MedicareD部分保险中必须包含MTM服务，以帮助参保者尽量避免药物相关问题并优化药物治疗，以获得预期的临床治疗效果[5]。这意味着美国药师所提供的MTM服务被正式纳入医疗保险的覆盖范围[6]。

患者接受MTM服务后，由公共医疗保险机构或私人医疗保险机构按合同规定支付服务费用。

公共医疗保险主要分为美国医疗保险和医疗补助服务中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)以及州立医疗援助(Medicaid)两方面：①符合Medicare准入条件的患者，可以购买Medicare D部分，这是由私营健康保险机构实际执行和运营管理的，参保人可选项目种类繁多。完成服务后，服务提供者将记录文件提交给CMS或其他保费赔付者，对其服务进行报销[1]；②部分符合州医疗援助条件的患者可以免费参加Medicaid，患者完成MTM服务后，州政府提供资金支付[1]。

在私人医疗保险层面，雇主会为雇员购买私人健康保险(employer-provided insurance)，民众也会自行购买私人健康保险。这部分患者接受MTM服务后，由私人健康保险公司按合同支付。

2 计费模式

对药师来说，在为患者提供服务之前，了解计费模式以确保工作的合规性十分必要。随着MTM服务的发展，美国将类似于医生服务计费模式的传统方式用于对药师服务的计费[7]。这一计费模式基于美国医学会CPT编码系统而建立，在这一系统下，不同医疗保险计划会采用不同补偿机制对服务者进行补偿。

2.1计费框架 美国医学会CPT编码系统[8]中CPT代码分为3类，I类代码属于主代码，在CPT代码集中处于永久状态，完全可以用于计费目的。2008年，描述MTMS的代码被转换为I类代码。当MTM服务提供者使用这些代码为患者开具账单时，必须获取并使用按照国家提供程序标识符(National Provider Identifier，NPI)编号的服务文档和申请表[9]。此外药师还需要了解患者医疗保险覆盖范围，并征得患者同意，方可为其提供服务。

目前CPT代码集中描述MTMS的代码为99605，99606和99607[10]。除了这些MTMS专用代码，药师也会根据具体情况和不同服务类型使用其他医疗计费代码，例如：与医生合作的“协同事件”、过渡期管理、慢病管理等[11]。当然，药师选择哪种代码进行计费也与付款人的支付流程和政策有关。药师在日常工作中可能会用到如下几种代码：

①药物治疗管理服务(代码：99605，99606，99607)：这3个代码是药师进行MTM服务的专有代码，用于对药师非调配工作的计费，是基于时间的计费方法，以15 min为一个增量[12]。990605与99606是初始计费代码，分别用于首次就诊患者和非首次就诊患者，诊疗时限为15 min，之后每增加一个15 min就使用一次99607代码进行计费。

②“协同事件”(代码：99211，99212，99213，99214，99215)[12]：“协同事件”是指药师与医生一起为患者提供医疗服务。此时，医生为主要计费方，患者只付给主要计费方服务费，而不会在意其他服务者在此次服务中所占的比例。99211是工作强度最低的代码，服务时间不超过5 min，其他代码依次增强。99212用于简单的医疗决策，用时约10 min；99213用于低度复杂的问题，用时约15 min；99214用于中度复杂的问题，需要对患者进行详细地检查，约25 min；99215用于高度复杂的问题，需要全面地病史采集和检查，用时约40 min。

③过渡期管理(代码：99495，99496)：过渡期指患者从住院环境过渡到社区的过程，在这期间患者的医疗和心理状况都需要得到监护。为了了解患者出院后情况，协调社区或转诊，让患者更好、更平稳地度过这一过程，CPT代码集纳了这两个计费代码。这两个代码可以在患者出院后29 d内使用[12]。

④慢病管理(代码：99490)：慢性疾病在老年人中十分常见，随着老龄化越来越严重，慢病管理也得到越来越多的关注[12]。当患者患有≥2种慢性疾病，且面临较高的死亡、疾病急性加重或功能下降/失代偿风险，服务提供者每月至少花费20 min进行服务时，可以使用此代码。

⑤复杂慢病管理(代码：99487，99489)：需要复杂慢病管理的患者是指在慢病管理的基础上还可能同时需要协调多个专科进行服务，或患者无法进行日常活动、存在认知障碍等。

99487用于1个月内患者享受了60～89 min服务，99489用于每个月除了初始60 min服务外，额外进行了30 min服务。当1个月初始服务时间<60 min或额外服务时间<30 min时，则不可以使用这两个代码，医疗保险也不会为其付费。

2.2补偿机制 在这一计费框架下，美国医疗保险对MTM服务提供补偿，不同机构的医疗保险计划对MTM服务所使用的补偿机制有所不同，包括按RBRVS、FFS、按人头付费等。

2.2.1RBRVS RBRVS是指以资源消耗为基础、以相对价值为尺度，支付医师劳务费用的方法，主要根据医师在提供医疗服务的过程中所消耗的资源成本，客观测定每个CPT代码费用。自2010年3月美国通过的《平价医疗法案》要求制订以价值为导向的新医疗支付模式以来，美国医疗体系中对质量的衡量方案在迅速改进和完善[11，13-14]，RBRVS逐渐成为医疗保险对MTM服务的主要补偿机制[1]。

在基于资源成本的相对价值评估系统中，各项服务依据其所需要的资源相对成本划分等级，然后根据这些等级为服务付费。参照CPT代码的计费框架，RBRVS根据以下3个方面计算出MTM服务每个计费代码的赔付率：①MTM服务的疾病数目；②确定和解决的药物治疗相关问题数目；③涉及的药物数目。

这一确定赔付率的方法也存在漏洞，即患者的并发症风险和不良结果与这些赔付率计算标准不直接相关。例如，一例患有单一严重疾病且只服用一种或两种高危药物的患者，尽管对该患者进行MTM服务具有很高的价值和意义，但在这一赔付机制中药师却不能得到与其工作相匹配的报酬。

2.2.2FFS FFS是指医疗保险机构或患者根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量、每个项目的价格向服务提供者提供补偿或付费的方式。这是一种已经使用多年、建制完善的付费机制，目前美国大部分社区药师还在使用这一机制[1]。在这一机制中，MTM服务提供者每提供一次服务，就收取一次费用，服务提供者根据服务项目的类型及服务时间来选择代码进行计费。例如，在药学门诊接受MTM服务的患者，服务提供者会使用99605等3个代码进行计费，但是对于住院患者，MTM服务通常会与医生的诊疗服务一起进行，此时会选用“协同事件”的代码进行计费。医疗保险机构按照事先确定的价目表或当时通行的价格确定每个代码的赔付率，对服务提供者进行补偿。

FFS机制最大限度考虑了患者个体差异，付费只针对具体项目；而且医疗机构收入直接与服务数量挂钩，有利于提高服务提供者积极性。但是这一机制也可能导致“诱导需求”，医疗服务提供者可能为了提高收入，擅自增加服务量。这就要求医疗保险机构对每项服务进行严格审查，提高了管理成本。

2.2.3按人头付费 按人头付费是指医疗保险机构根据合同规定的服务周期，依据服务提供者服务的人数和规定的人均定额标准，预先向服务提供者支付固定的费用。与FFS和RBRVS不同，按人头付费机制是一种预付制，目前有一部分Medicare D部分保险计划采用按人头付费的方式对MTM服务提供者进行补偿。在这一机制中，医疗保险机构通常以“每人每月”的方式为参保人购买MTM服务项目。例如，患者所购买的医疗保险计划为他预付了一个MTM服务项目，这个项目中可能包含1个月中药师单独进行MTM服务1 h，用代码表示为99605/99606×1+99607×3，无论患者在这个月中是否接受了1 h的MTM服务或者接受了超过1 h的MTM服务，医疗保险机构都会给予服务提供者该固定款项。

此时，患者、服务提供者和医疗保险机构之间就会出现矛盾。患者可能要求获得超过定额的服务，而医疗保险机构也担心自己购买了服务，患者却没有获得相应服务。这种情况就要求药师熟悉患者医疗保险所包含的内容、各个服务项目的使用率及其对患者的影响。

3 总结

2017年我国国家卫生计生委发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》提出，要逐步推进药学服务模式从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，此后全国多个省份先后发布了推动MTM服务的相关文件。但在对多所开展MTM的医院进行问卷调查时发现，国内MTM服务多为免费服务，平均收费比例为1.6%[15]。2013年世界药学大会上已经明确提出，没有付费的药学服务是不可持续的[16]，而美国将MTM纳入Medicare D也是保证MTM服务质量的关键举措。因此，了解美国MTM服务的计费模式对我国开展MTM服务收费有一定的借鉴意义。