药物治疗管理服务流程及能力要求

张莹莹，葛佳佳，束庆，孙欣，葛卫红，冯锋

(1.中国药科大学南京鼓楼医院，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.中国药科大学中药学院，南京 210009)

美国作为药物治疗管理(medication therapy management，MTM)的发源地，最先对MTM进行了定义，明确了MTM的核心内容及服务流程[1]，并逐渐发展成为以患者为中心、以药师为主导，帮助患者优化药物使用、降低不良反应发生风险的一种综合性方法[2]。研究显示，药师提供的MTM服务在减少用药错误、提高患者用药依从性、降低再入院率和住院费用等方面取得了显著成果[3-6]。MTM的成功实施体现了药师的价值，同时也对药师服务能力提出了更高要求。笔者在本文介绍美国基于五个核心要素开展的MTM服务流程与内容，同时介绍提供MTM服务的药师应具备的能力，为我国开展系统化、规范化、专业化的MTM服务体系提供参考。

1 MTM服务流程

美国药师协会、全国连锁药店协会，以及医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)规定MTM由药物治疗评估(medication therapy review，MTR)、干预和/或转诊、用药清单(personal medication list，PML)、用药行动计划(medication action plan，MAP)及记录与随访五大核心要素构成[1]。药师依据5个核心要素为有资质的患者(如2020年CMS规定的部分患者资格标准为：合并2或3种慢病、使用至少2～8种医疗保险D部分药物及年度费用大于4 225美元)提供MTM服务。药师首先开展MTR，准确掌握患者生理、病理信息，评估患者疾病控制情况和药物相关问题(medication related problems，MRP)，进而制定个体化干预方案，直接或协作完成干预，并在干预过程中建立PML和MAP，交付患者执行[7-8]。同时进行MTM服务内容文件记录及后续随访，保证患者接受MTM服务的一致性。需要强调的是，上述顺序可根据患者具体情况进行调整[7]。

1.1MTR MTR是药师为主导的，采取面对面、电话或远程医疗等方式进行的交互式药物审查，包括全面用药评估(comprehensive medication review，CMR)和目标药物评估(targeted medication reviews，TMR)两种形式[8]。CMR是针对患者所有药物的全面的年度审查，而TMR是着重解决具体或潜在的MRP的季度型审查方式[7-8]。研究表明，CMR联合TMR的干预措施减少了老年慢病患者MRP数量[9]，药师可根据患者要求及结合患者具体情况选用CMR或TMR或两者联合应用。

药师提供MTM服务时，首先与患者系统沟通，收集患者主诉、用药史、现病史、既往史、个人史及家族史等信息；其次参考疾病治疗指南和治疗目标，评估患者疾病控制情况[10]；进而借助最新的Beers标准(2019版)[11]及STOPP和START[12]等处方检查工具，评估患者药物治疗方案在适应性、有效性、安全性和依从性方面潜在和实际存在的MRP，并依据其危害和紧急程度对MRP进行优先等级排序。在MTR完成时，应与患者再次确认信息的准确性并解答疑问，随后针对MRP制定干预计划[7]。需要注意的是，患者基础情况和MRP千差万别，干预计划的制定应基于患者病情、依从性、生活习惯、经济状况等综合考虑。

1.2干预 药师基于患者MRP提供的干预方案包括3种类型。第一种是药师直接干预。在美国，部分经过培训合格后的药师获得了在抗凝、降糖、降压、降脂等常见慢病中的处方权[13]，他们可以在规定的职权范围内依据疾病指南并结合患者具体病情调整药物(如种类、剂量、剂型及用药间隔)，干预患者生活方式和用药依从性[14-15]。第二种是药师与处方医生协作干预[16]。绝大多数药师没有处方权，当涉及到调整药物种类、剂量及监测实验室指标时，药师需做出干预建议并建立医生沟通单[17]，依据MRP紧急程度采取面对面、电话、传真、电子邮件和信件等方式与处方医生沟通，确定最终干预方案。第三种是转诊[7]。如遇患者休克、过敏等紧急情况及无法完成的复杂MRP时，应立即转诊给医生或其他医疗团队。无论采取何种干预方式，药师应具备丰富的临床经验，明确MRP优先等级，优先处理危险程度及紧急程度较高的MRP。

1.3PML和MAP PML和MAP是由CMS制定的标准格式[18-19]。PML是记录患者所有的处方药、非处方药、草药和其他膳食补充剂的工具[20]，以表格的形式呈现，包括但不限于患者所服药物名称、规格、用法、用量、服用原因、服用起始日期和停药时间等[1]；MAP是药师在执业范围内制定的干预患者MRP的几个重要关键步骤之一，是患者在药师指导下能够独立完成的具体建议[20-21]。其内容涉及药师针对患者特定MRP，列出患者日后应该进行的自我管理措施。同时为提高患者依从性，患者应依据自身实际完成情况填写MAP表单。

药师提供MTM服务时，PML和MAP可以与MTR一起建立并在MRP干预过程中完善，于服务结束后交付患者执行，同时为保证药师工作有效性和连续性，患者应按PML要求服用药物和填写MAP，并在下次就诊或转诊时将MAP提供给医生、药师或其他医疗保健人员[1]。

1.4记录 对患者MRP干预结束后，药师应记录MTM服务内容和过程，以保证MTM服务质量和获取服务费用[21]。目前应用较为成熟的MTM服务记录工具是包含S(subjective简写，包括患者主诉、用药史、现病史、既往史、个人史及就诊原因等的主观性资料)、O(objective简写，包括患者实验室指标和器械检查的客观性资料)、A(assessment简写，包括药师评估患者实际或潜在的MRP)、P(plan简写，药师针对患者MRP建立干预计划)四部分内容的SOAP[22]。一般情况下，文件记录有电子和书面两种形式。电子文件可以自留或向诸如CMS之类的监管机构进行报告，纸质版文档如PML和MAP提供给患者以确保执行。

1.5随访 定期随访是检验患者接受MTM干预后MRP是否改善的有效手段。MTM服务完成后，药师应与患者确定后续随访时间，并确保随访顺利进行。随访频率依据患者人群和药物相关问题的严重程度而定[8]。随访形式有面对面和远程通信两种主要形式，随访内容是对前期MTR中已明确MRP进行回顾和重新评估，以确定患者对PML和MAP的执行情况及疾病控制情况，制定后续行动计划[7]。此外还需要在随访时重点关注治疗方案的更新部分，重新评估其潜在新药物相关问题，提出相对应的建议和应对措施。

2 药师开展MTM能力要求

为确保MTM服务的顺利开展，药师不但要掌握MTM服务流程，还要有扎实的医药知识、良好的沟通协作技巧和实践能力。

2.1医药知识储备 开展MTM服务的首要条件在于药师懂医精药的知识储备[23]。在美国，MTM服务的提供者必须拥有药学博士学位[24]。要求药师掌握药理学和药物治疗学等知识，熟悉药物作用机制、适应证、用法用量及不良反应等；同时应具备一定医学知识，如流行病学、诊断学、疾病治疗指南等[24-25]。许多学校还开设了适用于即将毕业的药学生的MTM培训课程，以提升学生提供MTM服务的信心和能力[26-27]。此外药师在进入MTM服务岗位后，仍需要定期参加培训、考核、交流会议等，学习医药最新前沿知识，更新自身医药知识储备。

2.2沟通技巧 掌握沟通技巧是保证交流顺利进行的重要手段，也是开展MTM的重要条件。目前，美国已经将沟通技巧学习纳入药师常规培训课程和合格评定依据[28]。

药师与患者沟通时，应具备与患者建立信任关系的能力，如能够采用患者能接受的语言表达方式和确保信息保密，以拉近与患者的距离，提升患者参与度和增加交流积极性等[29]；应具备评估患者非语言暗示能力，如通过观察患者语气、动作和面部表情，分析患者心理活动，避免引起患者反感情绪导致的沟通失败；同时药师作为交流的主导者应掌握提问顺序和倾听技巧，如从简单普通询问向复杂敏感询问递进及抓住患者回答内容的重点进一步收集重要信息[8]。药师与医生沟通时，应注意沟通形式及沟通态度。药师可选择医生最易接受的电话、邮件等沟通形式，以平等、自信、尊重、协作的态度和简洁明了的语言向医生说明患者问题、提供干预建议及其依据，积极解答医生提出的疑问。同时应注意沟通场所和沟通时间，确保医生能够接受干预建议[30]。需要注意的是，医生与药师专业化程度不同，对同一问题的看法和见解存在差异，药师应当在保证患者安全用药的基础上，尊重和理解医生治疗决策[31]。

2.3跨学科协作能力 药师提供MTM服务时，应与医生建立良好的合作关系。在美国，部分慢性病门诊药师具有处方权，可以直接对患者进行用药干预[13]，但在患者出现其他疾病或突发状况时仍需转诊给医生，进行专业的疾病评估和诊断。我国药师尚不具备处方权，药师干预患者MRP涉及更改药物种类、剂量等问题需要通过处方医生确认。因此，药师和医生之间的跨学科协作将是保证患者成功接受MTM服务的必要条件[16，32]。药师致力于药物治疗、管理和分配，医生则注重患者病情评估、疾病诊断和治疗，药师和医生的跨学科协作实现优势互补，共同为患者制定合理的药物治疗方案[7，32]。

2.4临床实践能力 药师掌握MTM理论与方法并付诸临床实践是成功开展MTM的关键。药师提供MTM服务时，应具备危机识别及应变能力，及时分辨患者紧急情况(如休克、晕厥、心脏病发作、心肌梗死发作)并做出应对(急救、转诊)，保证患者生命安全；具备指导患者用药能力，帮助患者掌握治疗药物服用剂量、服用时间、作用机制及教育患者如何使用注射剂、喷剂等特殊剂型，确保患者正确用药；具备软件操作及文件记录能力，借助病历系统、MRP筛查及记录工具，及时发现、处理和记录药学服务过程，保证MTM服务高效性和可查性[24]；具备药物经济学和风险效益评估能力，针对患者经济情况提供多种备选方案，确保患者治疗的安全性和可持续性。

3 总结

在美国，药师采用标准MTM流程为符合条件的患者服务，运用系统、扎实的医药知识、沟通技巧、跨学科协作及实践能力，提供以患者为中心的个体化MTM服务，在加强患者与医疗团队的沟通、优化药物使用和保证临床用药安全有效方面已经取得了显著成就。其成功经验表明，专业型药师主导的标准化MTM服务是保证MTM可持续性和一致性的基础。在我国，MTM仍处于起步阶段，因此我国应学习美国MTM服务基本流程，培养具有系统的临床医药学知识、沟通能力和实践能力的专业型药学人才，来有效推动我国MTM开展。