透析液钾离子浓度与血液透析相关心律失常关系的研究进展

丁世永，邓晓蔚，钟远斌

（桂林市中医医院肾病科，广西 桂林 541002）

钾离子是人体内最重要的无机阳离子。在健康人体内，钾离子的含量约为50 ～55mmol/kg。其中，约有90% 的钾离子存在于细胞内。钾离子对维持正常的心肌功能具有重要的作用。血钾水平过低或过高都会导致心肌功能紊乱，诱发心律失常。在正常的情况下，钾离子的摄入和排出应处于动态平衡。正常人摄入钾的90%会随着尿液排出体外，10% 随粪便和汗液排出体外。据调查，我国终末期肾病患者约有100 万～200 万例。血液透析为终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式。目前，接受血液透析治疗的终末期肾病患者约有50 万例。血液透析治疗可有效地清除其体内的代谢废物，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，提高其生活质量及生存率。但是，越来越多的临床研究及实践均证实，在血液透析治疗过程中往往会出现多种并发症，心律失常在各种并发症中发生率位居第一[1]，也是血液透析治疗中患者发生猝死的重要原因[2]，严重影响患者的生活质量及生存率。研究显示[3]，血液透析治疗过程中血钾浓度的快速降低是患者发生心律失常的影响因素之一。因此，越来越多的临床实践证明，针对透析前患者血钾水平制定个体化透析液血钾浓度是避免或减少透析间期心律失常的有效手段。

1 进行血液透析治疗的终末期肾病患者血钾的水平对心律失常发生率的影响

高钾血症是终末期肾病患者较为常见的一种并发症。此病患者肾脏的排钾能力下降或丧失，易出现钾潴留，从而可引发高钾血症[4]。终末期肾病患者进食高钾的食物、发生代谢性酸中毒、使用某些药物进行治疗、病情加重也是引发高钾血症的重要原因[5]。血液透析是最有效的清除细胞外液K+的方法[6-8]，每次充分血液透析过程能从血液中清除70-90mmoL 的K+[9]。2010 年版和2020 年版的《血液净化标准操作规程》中均指出，透析液中钾离子的浓度可为0 ～4 mmol/L。临床上应依据患者血钾的水平、是否存在心律失常等合并症、进行输血治疗、血液透析治疗的模式等因素为其选择合适钾离子浓度的透析液。目前，国内大部分血液透析中心采用钾离子浓度为2.0 mmol/L 的透析液对终末期肾病患者进行血液透析治疗。选择此浓度的透析液能够快速地降低终末期肾病患者血液中钾离子的浓度，改善其高钾血症，使其组织液中钾离子的浓度迅速降低。但在治疗的过程中，钾离子浓度的快速降低可使患者心肌细胞膜上的钾电导性、细胞内钾离子外流的速度随之降低，从而提高心肌的兴奋性，加快心肌细胞钙离子内流的速度，缩短心肌细胞的有效不应期，促进钠离子流入到组织细胞中，提高异位起搏点的自律性，最终可引发心律失常[10]。大量的临床实践证实，低钾血症在终末期肾病患者中也不少见。特别是对于营养状况差、服用某些药物进行治疗、在血液透析治疗前合并有恶心呕吐、腹泻等不适症状的终末期肾病患者，为其使用钾离子浓度为2.0mmol/L 的透析液进行血液透析治疗，在治疗的中后期其更易发生低钾血症。低血钾时心肌细胞对钾的通透性可明显降低，心电图的QT间期可明显延长，而QT 间期延长是引发心律失常的高危因素[11]。临床中发现透析后低血钾使患者自觉肢体乏力明显，透析后需要休息半天至1 天后才能恢复正常，不适症状严重影响患者透析的依从性。美国一项随机多中心研究显示，透析期间患者心律失常的发生率为31%；西班牙一项多中心前瞻性研究中，血液透析过程中患者心律失常发生率为11.6%；国内报道其发生率可高达50%[12]。Karnik 等[13]和Bleyer 等[14]的病例系列报道指出，透析液中钾离子的含量若较低，极易导致患者发生猝死。最新DOPPS 国际多中心队列研究亦证实[15]，透析液中钾离子的浓度与终末期肾病患者发生心律失常有明确的相关性。

2 透析液中钾离子浓度的研究

透析液中钾离子的浓度直接影响着血液透析患者血钾浓度，无论透析液钾离子浓度过高或过低都会导致患者出现相应的不良事件。透析液钾离子浓度过低或者远低于患者体内的血钾浓度，血液中钾离子的清除率过高会引发低钾血症，可使患者出现心律失常、心脏骤停等严重的并发症。如果透析液中钾离子的浓度过高，无法有效地清除患者血液中的钾离子，可严重影响其进行血液透析治疗的效果，患者可能会在下一次透析前出现高血钾症。因此，临床上应根据患者血钾的水平为其调整透析液中钾离子的浓度。刘红梅等[16]的研究发现，与采用钾离子浓度为2.0 mmol/L的透析液进行治疗的终末期肾病患者相比，采用钾离子浓度为2.5 mmol/L 的透析液对此病患者进行治疗，可避免其发生低钾血症，明显降低其在治疗期间心律失常的发生率及治疗后肢体乏力的发生率。心律失常及肢体乏力的发生均与低钾血症密切相关。马文芳[17]的研究结果显示，对于饮食控制较好、血钾水平偏高的终末期肾病患者，可适当地将透析液中钾离子的浓度提高至3.0mmol/L，在清除其体内过多钾离子的同时，能够确保血钾浓度的波动相对缓和，对其心肌细胞的电生理活动的影响相对较小。对于存在顽固性低钾血症，尤其是存在心血管功能不全的患者，应为其配制正钾（浓度为5.5mmol/L）透析液，在防止其体内钾离子流失的同时，还可以有效地为其补充电解质，防止发生心律失常。同时，低钾透析引起胃肠不适、腹胀、厌食、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等情况，使用正钾透析液透析可使这些症状明显改善[18-19]。佐中孜等[20]的研究结果显示，大部分终末期肾病患者在进行血液透析治疗前，其血钾的水平为4 ～5mmol/L，均值为4.5mmol/L。将透析液中钾离子的浓度提高至3.0mmol/L，且将浓度差控制在1.5mmol/L左右，可以有效地降低心律失常的发生率。戴建平等[21]的研究结果显示，高钾透析组（透析液中钾离子的浓度为3.0 mmol/L）患者低血压、心律失常的发生率均低于对照组（透析液中钾离子的浓度为2.0 ～2.5 mmol/L）。进行血液透析治疗后，高钾透析组患者血钾的浓度无明显变化。这说明，对于心血管系统功能不稳定的终末期肾病患者，用高钾透析液对其进行血液透析治疗，可明显降低其在透析期间心律失常的发生率。陈新红等[22]对维持性血液透析尤其是心血管不稳定的病人应用梯度钾透析液，在治疗的前2h使用钾离子浓度为3.0mmol/L 的透析液，在治疗的后2h 使用钾离子浓度为2.0mmol/L 的透析液，以调控患者在血液透析治疗期间血钾水平下降的速度，使其血钾水平下降的速度有一个缓冲的梯度。治疗6 个月后，患者透析过程中胸闷、心悸、气促、心律失常的发生率均明显降低。通过对维持性血液透析患者透析后血钾水平检测及心电图检查的结果显示，使用梯度钾透析液对患者血钾的水平并无明显的影响。这说明，对于心血管系统功能不稳定、身体状况好、胃纳好的终末期肾病患者，更适合使用梯度钾透析液进行治疗。袁利等[23]对50 例进行维持性血液透析治疗的尿毒症患者先后使用血钾浓度为2.0mmol/L（第一阶段血液透析治疗）、3.0mmol/L（第二阶段血液透析治疗）的透析液进行血液透析治疗。结果显示，使用钾离子浓度为3.0mmol/L 的透析液可明显减少血液透析中和血液透析后的低血钾，避免或减轻透析中心律失常的发生，且患者透析问期未发现危及生命高血钾症。魏迎凤等[11]对60 例进行维持性血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者先后采用钾离子浓度为2.0mmol/L、3.0mmol/L 的透析液进行血液透析治疗，同步记录在透析4h 时的心电图，计算QT 间期、QT 离散度。结果显示，采用钾离子浓度为3.0mol/L 的透析液对慢性肾功能衰竭患者进行治疗后，其心电图中的QT 间期为（540.61±44.63）ms，QT 离散度为（53.46±8.83）ms。采用钾离子浓度为2.0 mol/L 的透析液对患者进行治疗后，其心电图中的QT 间期为（595.51±39.01）ms，QT 离散度为（63.27±8.46）ms，且心律失常的发生率明显降低。刘日光等[24]的研究结果显示，虽然使用钾离子浓度为2.5mmol/l比钾离子浓度为2.0mmol/l 透析液可使透析中严重心律失常发生率有下降趋势，但差异无统计学意义(P=0.054) ；同时可导致透析前高钾血症增多(P＜0.05)。邓雄杰等[25]通过根据1 例阿- 斯综合征患者透析前的血钾浓度，在浓缩A 液中加入氯化钾，参照标准曲线能够较为精准地调整透析液中钾离子的浓度。多次为这例阿- 斯综合征患者使用个体化钾离子浓度的透析液进行治疗后，其血钾的浓度被及时纠正，进行心电图检查的结果逐渐恢复正常，其心律失常、晕厥、胸闷等症状消失。

3 总结与展望

通过以上研究发现，通过调整透析液中钾离子的浓度确实会使进行血液透析治疗的终末期肾病患者获益，可降低其心律失常的发生率。但同时也发现，提高透析液中钾离子的浓度有增加患者透析前发生高钾血症的风险。因此，虽然说临床上依据患者透析前的血钾浓度、透析方式、患者病情等开展不同钾离子浓度的个体化透析以提高患者的生存率及生活质量是合理和必须的，但如何真正做到个体化，同时避免增加医疗风险，临床上仍需要解决以下问题：1）医院应积极地开展慢性肾病患者的管理工作。目前，针对慢性肾病患者进行疾病管理越来越受到重视。尽早对此病患者进行营养、生活方式等方面的健康管理，能更好地预防其发生尿毒症相关并发症，提高其对治疗的依从性，使其血钾水平在血液透析期间保持稳定，避免因血钾水平波动幅度过大而引发心律失常。2）确保血钾水平检测方法的简便化。目前，患者需要在医疗机构测定血钾水平。进行血钾水平检测的耗时较长，患者无法及时得到检测结果，这会影响医生为其确定透析液中钾离子的浓度。如果能够实现血钾水平检测方法的简便化、大众化，医护人员可以根据检测结果及时为患者调整透析方案，确保其血钾水平的稳定，避免在治疗期间发生心血管事件。3）确保透析液中钾离子浓度的可调节性。目前，大多数成品透析液中钾离子的浓度为2.0 mmol/L。血液透析机无法像制定钠离子浓度曲线一样根据患者血钾的水平为其制定个体化的钾浓度曲线，需要在浓缩A 液中加入氯化钾溶液，这不但会增加医护人员的工作量，还存在安全隐患。因此，相关生产厂家应在血液透析仪器中配备可调节钾离子浓度的功能。4）确保相关指南的规范性。目前，临床上缺乏制定透析液中钾离子浓度的统一标准，各个医疗机构只是根据临床经验配制不同钾离子浓度的透析液，进而为患者制定透析处方。临床上应制定合理、规范的临床操作指南才能使终末期肾病患者获益，提高其治疗的效果，改善其预后。