从“脾胃虚则九窍不通”论治视物模糊刍议

孟 涛，周正华

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中说：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”脾主升清，引水谷精微上注于目；胃主降浊，引浊气下行。清阳升、浊气降，则目视物清明。脾胃虚则气机失衡，致水湿内生，上扰目窍，发为目病。脾胃学说的创始人李东垣在《脾胃论》中提出“脾胃虚则九窍不通” 的理论。这是对《黄帝内经·素问·玉机真脏论》中“脾不及则令人九窍不通，名曰重强”及《黄帝内经·素问·生气通天论》中“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”等理论的继承与发展。在本文中，笔者主要是讨论从“脾胃虚则九窍不通”论治视物模糊的可行性及验案。

1 九窍的内涵

“窍”是人体内脏与体表联系的孔窍。《黄帝内经》中说：“地有九州，人有九窍。”李东垣虽然沿用了《黄帝内经》中的“九窍”之称，但其对“九窍”的内涵做了一定的拓展，认为“喉”、“腠理”亦为窍[1]。他在《脾胃论·五脏之气交变论》中说：“声者天之阳，音者天之阴。在地为五律，在人为喉之窍”。他在《脾胃论·阴阳升降论》中说：“清阳出上窍（耳、目、鼻、口之七窍是也）……清阳发腠理（毛窍也）”。此后，历代医家多认为“九窍”指人的眼（两窍）、耳（两窍）、口、鼻（两窍）、前阴和后阴。如喻嘉言（明末清初的医学家）说：“人身有九窍，阳窍七，耳、目、口、鼻是也；阴窍二，前后二阴是也”。现代中医学者将“胞宫阴道”亦称为“九窍”之一[2]。李克绍教授认为，心窍、脑窍也属于“九窍”，他将人体与外界相通的各种窍道统归为“九窍”的范畴[3]。

2 脾胃与“九窍”的关系

脾胃与“九窍”有着密切的关系。脾为至阴之脏，喜燥而恶湿，其气主升。胃主受纳，可腐熟水谷，升清降浊，为生化之源，其气主降。“九窍”的通畅依赖于水谷精微的滋养，故与脾胃的功能密切相关。李东垣在《脾胃论》中说：“五脏之气，上通九窍，五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”[4]。脾胃虚弱无以运化水谷，则元气不充，五脏之精气不足，而致九窍不通，即“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”（出自《脾胃论》）。

3 脾胃与目窍的关系

眼为肝之外候，肝开窍于目。《黄帝内经·灵枢·脉度》中说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝血不足，目失所养，就会出现视物模糊、眼睛干涩等症状。故中医多采用养血柔肝、平肝降火之法治疗眼疾。而对于采用养血柔肝、平肝降火之法治疗无效的眼疾，当从脾胃论治。究其原因主要是，脾胃为后天之本，气血生化之源，肝气、肝血皆禀受于脾胃。《黄帝内经·素问·痿论》中说：“脾主身之肌肉”。眼睑属肉轮，亦为脾所主，故眼睑的正常开合有赖于脾气充盛。脾胃为仓廪之官，气血生化之源，气机升降枢纽。脾胃气机升降失调，脾气无以升清，则目失气血濡养；胃气无以降浊，则浊阴阻滞目窍。脾胃与目窍在五行方面的联系是：脾属土，主升清和统血；肝属木，主疏泄和藏血。五行中木克土，肝克脾，五脏正常的生克关系维持着脏腑生理功能的协调。若脾虚湿盛，土壅木郁，脾土侮肝木，则可发为眼疾。脾胃与目窍在经络方面的联系：《黄帝内经·素问·五脏生成》中说：“诸脉者，皆属于目。”《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”《黄帝内经·灵枢·经别篇》中说：“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心……还系目系”。这些论述都阐明了眼与脾胃之间依靠经络相联系。

4 现代医家从脾胃论治眼疾的经验

眼科名家陈达夫认为脾脏藏意，意即生气，提出了“黄斑属脾”的观点，强调从脾论治眼疾的重要性[5]。近代医家陆南山主张从脾胃论治眼病，其在治疗眼病时多以健脾为本，再结合患者的不同病机采用益气、化痰、渗湿之药进行治疗[6]。他采用五苓散加减对3 例中心性视网膜脉络膜炎患者、1 例黄斑区有渗出物患者进行治疗，取得了良好的效果。曹勤[7]认为，脾气虚弱、脾失健运是引起黄斑水肿、渗出及出血的病理基础，其多从脾胃论治黄斑病变。他在治疗黄斑区渗出时多以益气健脾为本，并佐以化湿、活血、养血之药，常获良效。

5 典型验案

丁某，男，40 岁，于2019 年11 月6 日因“视物模糊不清伴舌麻10 d”前来就诊。其自诉10 d 前在无明显诱因的情况出现视物不清（如雾蒙睛）及舌体麻木感，偶有头困如裹、身体困倦感，无头晕、头痛症状，排便频率为1 次/d，大便质散黏腻，小便自利。其舌淡、苔白腻微黄，脉弦滑。对其病情进行西医诊断的结果是：黄斑变性；对其病情进行中医诊断的结果是：视瞻昏渺，证属脾虚湿困证，病机为清阳不升、目窍失养。用三仁汤合五苓平胃散加减化裁对其进行治疗。处方为：杏仁6 g、白豆蔻6 g（后下）、薏苡仁30 g、茯苓30 g、厚朴10 g、白术30 g、清半夏10 g、苍术15 g、陈皮10 g、猪苓30 g、泽泻15 g、车前子15 g（包煎） 泽兰30 g、大腹皮15 g、六一散20 g、小通草6 g、菊花10 g、密蒙花10 g、关黄柏15 g。水煎服，每天服1 剂，于早餐和晚餐后分服，共服7 剂。二诊时该患者自诉视物清晰，舌体麻木感较之前减轻，尿量增多，大便较之前成形，其舌淡暗、苔薄白腻。减去上方中的六一散、黄柏和大腹皮，加入丹参30 g、鸡血藤20 g，让该患者再服7 剂。后对该患者进行随访得知，其病情痊愈且未再复发。

按语：李东垣说：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”。脾胃虚弱则气血生化无源，目失所养。脾失健运，久则湿滞为邪，聚而为痰饮，上扰清窍，故视物模糊不清，如雾蒙睛。本文中该患者的中医证型为脾虚湿困证，其病机为清阳不升、目窍失养，故应以健脾化湿、淡渗利湿之法对其进行治疗，方用三仁汤合五苓平胃散加减化裁。三仁汤是中医治疗三焦湿热的经典方剂。五苓平胃散是由五苓散和平胃散加减化裁而来的中药方剂，具有温阳化气、利水渗湿之功效。肺、脾、肾三脏参与人体的水液代谢。肺主一身之气，又主通调水道。脾胃为三焦气化之枢纽，主运化水湿。肾主水，主调节全身的水液代谢。三仁汤合五苓平胃散加减方中的杏仁味苦，性温，入肺经，可宣利上焦肺气以通利水道；白豆蔻味辛，性温，入脾经与胃经，可调畅中焦之气以醒脾化湿；薏苡仁为甘淡健脾渗湿之品，可引湿热从下焦而走，达到宣畅气机、清热利湿之目的；小通草、滑石（六一散）、车前子可利水利尿，引湿热从下焦而走；泽泻、猪苓味甘淡，性平，入肾经与膀胱经，可淡渗利湿，引水湿从下焦而走，佐以茯苓、白术可健脾、运化水湿（脾旺则生痰无源，使痰饮不再复聚）；苍术、厚朴、陈皮皆为辛温芳香之品，辛能散能行，温能化湿，三者合用可燥湿醒脾、芳香化浊；大腹皮、清半夏、厚朴可降逆燥湿，治浊阴上泛；陈皮可行气化湿。《脾胃论》中说：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”黄柏味苦，性寒，苦可燥湿，寒可泻火，故此药可泻上乘之阴火，以益真阴。泽兰味苦，性温，可活血调经、祛瘀消痈、利水消肿。《本草求真》中说：“泽兰，虽书载有和血舒脾、长养肌肉之妙，然究皆属入脾行水，入肝治血之味，是以九窍能通，关节能利。”菊花味苦，性微寒，可清热疏风、平肝明目[8]。密蒙花味甘，性微寒，入肝经，甘能补血，寒能泻热，肝血足则目能视。全方诸药合用，可共奏宣畅气机、芳香化湿、淡渗利湿之功。二诊时该患者诸证悉减，湿热之邪从小便而解，但其仍有舌暗、舌麻之证，表明其气血运行不畅。“一味丹参散，功同四物汤”；鸡血藤为“血分之圣药”，可去瘀血、生新血。故在该患者二诊时于原方中加入丹参和鸡血藤，以加强养血活血、利水化瘀之功效。

6 讨论

肝开窍于目，中医多从肝论治眼疾。但肝气、肝血皆禀受于脾胃，故对于从肝论治无效的眼疾，可从“脾胃虚则九窍不通”论治。脾胃居中焦，为后天之本。脾胃虚弱，则四肢百骸、形体筋肉、五官九窍皆不得后天滋养，故而不得其用。《黄帝内经》中说：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾虚则运化失常，清阳不升，湿浊内生，久聚成痰，痰湿郁久化火化热，上扰目窍，故目生翳障，视物不清，如云雾移睛。胃主降浊，引浊气下行，胃气无以降浊，则浊阴阻滞目窍。视物模糊的病机多为湿浊内生，清阳不升，浊阴不降，久则目窍失养。滋阴养血之药多为黏腻之品，故治疗视物模糊时不应急于用养血柔肝之品以滋目窍，而是要审病求因，调燮三焦水道，补脾胃，升清阳，渗湿浊。脾胃健运，则湿邪得去，湿去则中焦枢机通利，气血生化有源，故目窍得养[9]。