血管内超声指导的零对比剂经皮冠状动脉介入治疗的安全性与有效性分析

张晗，窦克非，宋光远，毛懿，钱杰，徐波，乔树宾，杨伟宪，宋雷

冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越广泛地应用于冠状动脉疾病的诊断与治疗。与此同时，也不可避免地造成更多的碘对比剂相关并发症的发生，如对比剂过敏、对比剂肾病（CIN）等，且与患者的不良预后相关[1]。可通过水化、使用等渗对比剂或减少对比剂用量等方式预防CIN[2]，普通的过敏反应可以通过提前使用抗过敏药物或脱敏治疗预防，但致命性过敏性休克只能通过避免对比剂的使用才能杜绝。传统的介入治疗方法对这部分患者无能为力，近年来有研究者报道了一种通过血管内超声（IVUS）指导的零对比剂PCI 方法[3-4]，但国内仅有个案报道。本研究回顾性地分析了近3 年来在我院完成IVUS 指导下零对比剂PCI 患者的临床资料及预后情况，评价这种新治疗策略的安全性及有效性。

1 资料与方法

研究对象：2018 年8 月至2021 年3 月在中国医学科学院阜外医院完成的10 例有PCI 指征，但存在明确碘对比剂使用禁忌 [包括严重过敏反应或估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）]的患者，术前患者充分知情并签署书面知情同意书。

研究方法：收集患者症状，既往史，实验室检查及胸部X 线、超声心动图等术前检查。所有患者术前均给予阿司匹林（负荷剂量 300 mg 后，100 mg qd ）、氯吡格雷（负荷剂量 300 mg 后，75 mg qd ）或替格瑞洛（负荷剂量180 mg 后，90 mg bid ）双联抗血小板治疗。9 例碘对比剂过敏患者术前给予苯海拉明20 mg 肌肉注射，地塞米松5 mg 静脉注射预防性抗过敏治疗；1 例肾功能不全患者围术期使用生理盐水水化治疗。

介入治疗过程：术前详细评估既往冠状动脉影像（冠状动脉造影或CT 三维重建），选择合适角度的影像作为此次手术的参考，对照冠状动脉走行及病变位置操控导丝。术中使用IVUS（波士顿科学，美国）评估全部心外膜主要血管情况，结合临床症状与功能学检查评价手术指征。PCI 过程中利用IVUS 指导病变的预处理，测量近段及远段参考管腔直径，选择合适的支架落脚点与支架型号。常规送入标记导丝至病变节段的分支血管以辅助器械定位，并在必要时保护分支血管。根据既往影像、标记导丝位置、IVUS 导管的头端标记等辅助进行支架定位。支架置入后复查IVUS 评价支架优化情况，包括支架膨胀、贴壁情况、边缘夹层或地理丢失，必要时非顺应性球囊后扩张或处理边缘病变。手术结束前常规床旁超声心动图检查排除可能的冠状动脉穿孔。

观察指标及定义：记录基线临床资料、冠状动脉影像、IVUS、手术过程及并发症情况。支架置入优化的标准为[5]：（1）支架膨胀率（最小支架面积/平均参考血管面积）>80%；（2）不存在轴向距离≥400 μm，长度≥1 mm 的贴壁不良；（3）支架边缘斑块负荷<50%，且不存在严重脂质池；（4）无严重的支架边缘夹层（无夹层，或夹层局限于内膜、弧度<60°、长度<2 mm）；（5）无严重的组织脱垂。临床成功定义为手术成功且住院期间无死亡、心肌梗死或再次血运重建发生，无围术期心肌梗死等严重介入相关并发症。所有患者出院后常规冠心病二级预防治疗，双联抗血小板治疗至少1 年。统一对入选患者进行门诊或电话随访，评价患者否发生主要不良心血管事件（MACE），MACE 定义为全因死亡、心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点。

统计学方法：采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示；计数资料以百分比表示。组间前后比较采用配对t检验进行。所有统计分析方法均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 10 例患者基线临床资料及对比剂禁忌情况（表1）

表1 10 例患者的基线临床资料及对比剂禁忌情况

10 例患者5 例为男性，年龄46～80 岁，中位年龄61 岁。所有患者均存在药物治疗情况下不能缓解的心绞痛（8 例）或发生急性心肌梗死（2 例）；其中1 例患者（患者6）因急性广泛前壁心肌梗死、慢性肾功能不全行急诊PCI，术后eGFR 较前明显下降[从35 ml/（min·1.73 m2）降至19 ml/（min·1.73 m2）]，考虑为CIN；余9 例患者均为对比剂严重过敏反应而无法行常规PCI。

2.2 10 例患者的病变特点、介入治疗情况及随访结果（表2）

病变水平分析显示，术前平均最小管腔面积为（2.42±0.63）mm2，平均病变长度（30±12）mm，其中3 例存在90°以上钙化，需采用修饰性球囊或旋磨预处理（图1），而单纯脂质斑块或点状钙化病变仅采用顺应性球囊预处理。全部病例均置入药物洗脱支架（DES），其中患者2、患者5 及患者9 因病变较长、参考管腔落差大串联置入2 枚DES；患者6 及患者7 分别因支架释放时近端及远端地理丢失置入第2 枚DES 补救。患者10 使用了2 枚药物涂层球囊处理支架内再狭窄病变。

图1 患者9 血管内超声指导零对比剂经皮冠状动脉介入治疗过程

术后IVUS 评估最小支架面积为（6.70±2.01）mm2，所有患者支架膨胀率均>80%。IVUS 未见支架边缘夹层或严重组织脱垂；患者术后超声心动图均未见心包积液，手术成功率100%，全部达到了研究定义的支架置入优化的标准。

10 位患者均完成随访，中位随访时间为197（150，431）d，随访期间所有患者无MACE 事件发生。

3 讨论

严重的CIN 和对比剂过敏反应是PCI 常见的并发症，且与患者不良预后相关[1]，也导致这部分患者无法得到及时有效的治疗[6]。为此，有学者提出了“极低剂量对比剂”PCI 的概念[7]。MOZART 研究证明IVUS 指导能在保证安全性的前提下显著减少对比剂用量[8]。Ali 等[3]进一步证实，在使用极低剂量对比剂完成诊断性造影后，通过IVUS 及功能学指导能够安全有效地完成零对比剂PCI，这也使得对比剂过敏，尤其是休克等严重过敏反应不再是PCI的绝对禁忌。随着介入及腔内影像学技术发展[9]，陆续有零对比剂PCI 治疗严重钙化病变、慢性完全性闭塞病变、桥血管病变等复杂冠状动脉病变的报道[4,10]。国内苏彦宾等[11]报道了12 例对比剂过敏的患者，在IVUS 指导下成功完成零对比剂PCI，具有较高的即刻成功率及临床成功率。

本研究通过回顾性分析我院在IVUS 指导下完成零对比剂PCI 的10 例患者，发现IVUS 指导能够帮助术者在不使用任何对比剂的情况下安全完成常规PCI，并获得良好的影像及临床效果（图1）。通过既往文献报道与本研究分析，我们发现IVUS 指导的零对比剂PCI 有一些特别的技巧与注意事项：（1）由于术中风险相对较高，零对比剂PCI 的适应证把握应更加严格，除非明确的急性冠状动脉综合征，建议通过无创负荷试验或冠状动脉生理学评价方法寻找客观的缺血证据。鼓励使用新的基于影像的计算冠状动脉生理学评价方法，如定量血流分数（QFR）或基于CT 的血流储备分数（CT-FFR），利用患者既往影像学资料评估病变的功能学意义[12]；（2）在可疑并发症或其它特殊情况时，仍有可能注射少量对比剂，因此对所有碘对比剂过敏患者，无论反应轻重，术前应常规预防性使用抗过敏药物，并做好过敏性休克的抢救准备；严重肾功能不全者需常规在围术期进行水化并做好术后紧急透析的准备。（3）术前需仔细评估患者既往造影与冠状动脉CT 影像，明确冠状动脉起源、靶血管及其主要分支的走行、靶病变位置及病变特征如狭窄程度、斑块分布、成角与钙化程度、预估的支架落脚点及可参考的解剖学标志等，做好手术预案并预判手术中可能出现的风险。（4）既往影像学评价距离此次操作时间较长者，建议对三支主要心外膜血管均进行冠状动脉功能学或IVUS 评价，以免遗漏罪犯病变。（5）选择合适的既往冠状动脉影像作为参考图像，在手术过程中严格按相同投照体位，在参考图像指导下操作，尽量选择操控性好、头端柔软的导丝，操作过程中导丝远端尽可能形成环状，并保留在透视视野范围内，全程轻柔操作以减少导丝并发症的发生。（6）善于利用主支与分支导丝，超声导管的头端标记及其与透视下的钙化、肋骨、脊柱的相关关系，以及某些影像增强功能辅助术中器械定位[3-4,11]；（7）IVUS 的指导应贯穿手术全程，包括选择合适的预处理方法并评价其效果，确定器械的直径或长度与理想的落脚点，以及评价器械置入后的优化状态；（8）最终结束手术前，必须保证患者症状与生命体征稳定，心电图无缺血表现，IVUS 确定无膨胀不全、边缘夹层或地理丢失等严重并发症，床旁超声心动图排除可能的穿孔或心包积液。必要时可以少量注射对比剂确认。

IVUS 指导的零对比剂PCI 技术同样有局限性：（1）由于支架释放只能依靠标记导丝或参考图像定位，可能造成病变覆盖不完全即地理丢失，本组患者中有2 例出现了类似情况，需要补支架；（2）该技术对分支的评价及保护存在局限，如病变节段内存在灌注区域较大的分支，建议联合冠状动脉生理学方法对分支进行评价；（3）无法有效评价冠状动脉血流，因此术中应时刻关注心电图与症状变化，如怀疑无复流或慢血流，经IVUS 排除夹层血肿等因素后可试验性治疗；（4）IVUS 的价值依赖于对影像的正确解读与分析，需要一定的学习曲线，因此初学者应从简单病变入手。

本研究总结我院近年来IVUS 指导下零对比剂PCI 治疗患者的临床资料、手术策略及预后，为碘对比剂高危患者提供了一种新的手术方式。但本研究为单中心回顾性研究且样本量较少，对结果的阐述可能存在偏倚，未来仍需更多临床数据及前瞻性随机对照临床试验，以进一步验证该技术的远期安全性与有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突