左束支电位影响左束支起搏心电图参数的系统评价和Meta 分析

尹磊，耿雪，刘倩，何长健，谢瑞芹

相对于希氏束起搏，左束支起搏在纠正左束支阻滞方面有更低且稳定的起搏阈值以及更高的R 波振幅[1-2]。在心脏再同步化治疗方面，左束支起搏相对于双腔起搏有更好的电再同步性以及更高的应答率。然而在诊断左束支是否真正夺获方面尚无一致的结论[3]。自从黄伟剑教授提出左束支起搏成功的定义[4]以来，左束支电位常作为诊断左束支起搏成功的重要标志之一，然而左束支电位在左束支起搏成功的手术中的发生率为26.7%～97.8%[5-18]。这就意味着左束支起搏成功的患者中约75%没有左束支电位。也有因手术过程中因过度关注左束支电位而致使室间隔穿孔的报道[18]。除此之外，为追求左束支电位而反复尝试对心肌以及导线的影响尚不得而知。不少学者开展了关于无左束支电位与有左束支电位的左束支起搏在电同步性、机械同步性以及起搏感知等方面的研究[7-8,11,15,17-24]，然而研究结果不尽相同。由于临床上目前关于有左束支电位与无左束支电位的左束支起搏均为小样本的队列研究，缺乏大样本的数据比较分析。因此对于有左束支电位与无左束支电位的左束支起搏的患者进行大样本的系统评价显得尤为重要。本研究拟对左束支起搏术后的起搏QRS 间期、左心室激动时间、R 波振幅以及起搏阈值进行系统评价及Meta 分析进而研究左束支电位存在与否对于心脏电同步以及起搏器感知等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索

左束支起搏于2014 年之后开展，故在PubMed、Cochrane 图书馆、Web of science、Embase 以及中国知网数据库搜索2014 年1 月1 日至2021 年4 月7日期间发表的有关左束支起搏的文章。中文关键词：“左束支起搏”、“左束支区域起搏”；英文关键词：“left bundle”、“pacing ”。纳入标准：（1）研究类型：观察性研究。（2）研究对象年龄≥18 岁。排除标准：个案报道、综述、会议摘要、重复发表的论文、非中英文文献、无法获取全文的文献以及纳入研究患者数小于10 例的研究。

1.2 文献筛选与方法学质量评价

所有的文献均由两名研究人员独立搜索、阅读摘要及全文、并按照纳入标准及排除标准筛选相关文献，当纳入文献产生分歧时，则与第三方共同讨论并解决。提取资料主要包括：（1）基线资料：文献作者、发表年限、研究类型、临床特征、诊断左束支起搏成功的条件、有左束支电位患者和无左束支电位患者的患者数以及随访时间。（2）主要临床结局指标包括起搏QRS 间期、左心室激动时间；次要结局指标包括R 波振幅、起搏阈值。

队列研究质量评价采用纽卡斯尔-渥太华（NOS）量表，获得5 分以上的研究视为高质量的研究。纳入的研究总体质量一般。质量评价工具用于评价文献的质量，但是并不能够用于决定文献的纳入与否 。

1.3 统计学方法

采用Review Manager 5.4、Stata 15.0 进行Meta分析。主要分析了起搏QRS 间期、左心室激动时间、R 波振幅以及起搏阈值。连续变量资料用均数差（MD）及95%CI 进行统计描述。判断异质性采用I2检验。如果I2>50%，则认为该研究具有显著的异质性，并采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果、研究一般特征及质量评价

共检索获得2 801 篇相关文献，剔除重复发表文献后剩余1 847 篇，经阅读标题、摘要及全文后最终纳入11 篇研究。文献筛选流程见图1。纳入研究基本特征及质量评价见表1。对于来自同一试验或队列的多篇论文，只对可用数据最多的文章进行Meta 分析。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta 分析结果

起搏QRS间期：共纳入8篇文献，共498例患者，其中有左束支电位的左束支起搏患者307 例，无左束支电位的左束支起搏患者191 例。结果显示，两组间有异质性（P<0.00001，I2=83%）。采用随机效应模型，与无左束支电位的左束支起搏患者相比，有左束支电位的左束支起搏患者的起搏QRS 间期更 短（MD=-7.27；95%CI：-11.94～-2.59，P=0.002，图2）。敏感性分析中效应量结果未出现逆转，提示结果稳定。

图2 起搏QRS 间期的森林图及Meta 分析

左心室激动时间：共纳入4 篇文献，共316 例患者，其中有左束支电位的左束支起搏患者198 例，无左束支电位的左束支起搏患者118 例。结果显示，两组间没有明显的异质性（P=0.12，I2=48%，图3），采用固定效应模型，有左束支电位的左束支起搏患者和无左束支电位的左束支起搏患者的左心室激动时间有差异（MD=-5.55，95%CI：-8.34～-2.77，P<0.0001）。

图3 左心室激动时间的森林图及Meta 分析

R 波振幅：共纳入4 篇文献，共309 例患者，其中有左束支电位的左束支起搏患者188 例，无左束支电位的左束支起搏患者121 例。结果显示两组间无异质性（P=0.73，I2=0%，图4），采用固定效应模型，有左束支电位的左束支起搏和无左束支电位的左束支起搏在R 波振幅的差异无统计学意义（MD=0.93，95%CI：-0.38～2.24，P=0.16）。

图4 左心室激动时间的森林图及Meta 分析

起搏阈值：共纳入2 篇文献，共202 例患者，其中有左束支电位的左束支起搏患者126 例，无左束支电位的左束支起搏患者76 例。结果显示两组间有异质性（P=0.04，I2=77%，图5），采用随机效应模型，有左束支电位的左束支起搏患者与无左束支电位的左束支起搏患者的起搏阈值差异无统计学意义（MD=-0.09，95%Cl：-0.39～0.20，P=0.54）。

图5 起搏阈值的森林图及Meta 分析

2.3 发表偏移

起搏QRS 间期作为结局变量，纳入的文献量8 篇，进行发表偏移检测。因漏斗图显示不对称，egger 检验显示有发表偏移。故通过剪补法采用随机效应模型进行计算得出（MD=-0.882，95%Cl：-1.373～-0.392），显示发表偏移对结果无影响。

3 讨论

本研究针对有无左束支电位对左束支起搏的影响进行Meta 分析，主要就起搏QRS 间期、左心室激动时间以及R 波振幅三个心电图参数以及起搏阈值进行比较。起搏QRS 间期和左心室激动时间分别作为评价心脏心室间以及左心室电同步性的指标[24]。相关研究表明，心脏起搏时左心室激动时间和QRS间期的缩短往往意味着心功能的改善[25]。Ravi 等[17]研究表明，有左束支电位的左束支起搏患者有更短的起搏QRS 间期以及更短的左心室激动时间，然而其他研究表明有无左束支电位的左束支起搏患者的起搏QRS 间期差异无统计学意义[7-11,15,18-23]，因此认为左束支电位的存在与否并非诊断左束支起搏的必要条件。除此之外，关于有无左束支电位的左束支起搏在左心室激动时间上是否有差异，不同的研究[7-8,15,17-18,21-22]也有不同的观点。

大部分研究表明，有无左束支电位的左束支起搏在起搏QRS 间期方面并没有差异[7,11,15,18-23]。然而根据本研究结果，有无左束支电位的左束支起搏在起搏QRS 间期方面有差异，有左束支电位的左束支起搏患者比无左束支电位的左束支起搏患者有更短的起搏QRS 间期。其结果与分析原因：（1）因为并没有明确的左束支起搏成功的定义，纳入的部分研究中无左束支电位的左束支起搏患者中可能存在左心室间隔起搏[15]。通过心脏传导系统传导相较于心肌细胞间传导有着更窄的起搏QRS 间期。（2）无左束支电位的左束支起搏多见于左束支阻滞[26]，如同希氏束起搏纠正左前分支和左后分支阻滞成功率为0%[27]，有相关研究发现，左束支起搏并不能纠正左束支远端阻滞[5]，这样可能导致部分无左束支电位的左束支起搏的起搏QRS 间期相对增宽。

本研究结果显示，有左束支电位的左束支起搏相对于无左束支电位的左束支起搏有更短的左心室激动时间。这与部分研究研究结果[7,18,21-22]不一致。这主要与是否将左心室激动时间作为诊断左束支起搏成功的标志相关，纳入的以左心室激动时间短且稳定或者突然缩短作为诊断左束支起搏成功的标准之一的研究[7,18,21]中，其研究结果均发现有无左束支电位在左心室激动时间方面无差异。左心室的收缩同步性在评价心脏收缩功能中起着重要作用[28]。相关研究表明，起搏时左心室激动时间的减少程度和心功能增加有关[25]。因此，保持稳定且短或突然缩短的左心室激动时间也许是诊断左束支起搏成功的一个重要标志。但是因纳入相关研究较少，仍需进一步的研究证实。

左束支区起搏能获得更低、更稳定的起搏阈值和更高的R 波振幅，很大程度上减少希氏束起搏阈值高、感知低以及远期阈值升高等弊端[26]。文章结果显示，有左束支电位的左束支起搏与无左束支电位的左束支起搏在R 波振幅方面无差异。该结果与相关研究的结果一致[17,18,21-22]，说明了有无左束支电位的左束支区域起搏在感知参数方面的差异无统计学意义，均能够保证正常的感知。研究结果显示，有左束支电位的左束支起搏与无左束支电位的左束支起搏在起搏阈值方面的差异无统计学意义。尚不能证明有左束支电位的患者，因直接夺获传导束，进而可能会存在更高的束支夺获阈值。但是由于纳入的研究例数较少且存在异质性，仍需进一步的研究证实。

本研究具有以下局限性：（1）本研究纳入的研究均为队列研究，缺乏随机对照试验的验证。但考虑到左束支电位的存在与否受手术操作、手术器械以及患者本身的心脏传导功能等多种因素影响，也较难开展随机对照试验。（2）左束支起搏的定义尚无统一的标准，故无法排除纳入的研究对象中有左心室间隔起搏的可能性。（3）有关左束支电位对心脏机械同步性影响的文献数量较少，本研究无法探究左束支电位的存在与否对心脏机械同步性的影响。（4）大多数文献未进一步分析左束支电位的存在与否对患者的长期影响，故本研究未评价患者随访结局。

综上，因有左束支电位的左束支起搏相较于无左束支电位的左束支起搏有着更短的起搏QRS 间期，认为手术时还是要优先选择有左束支电位的左束支起搏，当没有观察到左束支电位时，优先选择有短且稳定或者突然缩短的左心室激动时间作为起搏位点进行起搏，以达到最佳的电同步性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突