合并糖尿病的主动脉夹层患者临床特征及预后分析

陈宇飞，黄毕，李晓飞，王钊，范思洋，樊晓寒

急性主动脉夹层（AAD）发病急，死亡率高，根据病变部位是否涉及升主动脉分为Stanford A 型和B 型主动脉夹层[1]。高血压等心血管疾病是AAD 的重要危险因素[2]。糖尿病是高血压等心血管疾病的危险因素，合并糖尿病的心血管疾病患者预后相对较差[3-9]。因此，糖尿病曾一度被认为是主动脉夹层的危险因素[10-11]。矛盾的是，研究发现，糖尿病患者患主动脉夹层的风险较低，提示糖尿病可能是主动脉夹层发病的保护因素[11-16]。本研究通过分析中国人群中有无合并糖尿病的主动脉夹层患者临床特征及预后，探讨糖尿病是否为主动脉夹层患者短期及中期预后的保护因素。

1 资料与方法

研究对象：本项研究是一项单中心、回顾性的观察性研究。入选2008 年1 月至2010 年12 月就诊于中国医学科学院阜外医院急诊科，通过CT 确诊的AAD 患者994 例。排除标准：有引起AAD 明确病因的患者，如马凡综合征患者、Loeys-Dietz 综合征患者、继发于心脏手术的医源性主动脉夹层患者、慢性主动脉夹层患者等。本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核。

临床资料采集：记录人口学特征；既往史，包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史、饮酒史；疼痛持续时间；入院时生命体征，包括收缩压、舒张压、心率；实验室检查，包括白细胞、血小板、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、C 反应蛋白、D-二聚体、血肌酐、升主动脉直径、心包积液；记录患者的治疗方案和住院期间预后情况。通过电话等方式，对患者进行中期随访。

糖尿病及终点事件的定义：糖尿病定义为具有典型糖尿病症状且随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹静脉血浆血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h 血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。短期终点事件定义为AAD 患者急诊科就诊后30 d 内的全因死亡，中期终点事件定义为AAD 患者随访期间的全因死亡。

统计学方法：采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的连续变量均采用均数±标准差的形式表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示，分类变量以频数（百分比）表示；连续变量的组间比较采用独立样本t检验或非参数检验，分类变量的组间比较采用卡方检验。绘制Kaplan-Meier 生存曲线，对比有无糖尿病AAD患者短期及中期生存情况的差异。采用单因素和多因素Cox 回归模型分析影响AAD 患者预后的因素。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无糖尿病AAD 患者的临床基线资料比较

根据排除标准筛选后，本研究共纳入994 例（男性804 例、女性190 例）AAD 患者，其中Stanford A 型AAD 患者520 例，B 型AAD 患者 474 例。合并糖尿病的AAD 患者40 例（4.0%），其中A 型AAD 患者中16 例合并糖尿病（3.1%），B 型AAD 患者24 例合并糖尿病（5.1%）。分析比较有无糖尿病的AAD 患者的基线资料（表1），结果显示，合并糖尿病的AAD 患者较不合并糖尿病的AAD 患者平均年龄更大[（58.1±12.1）岁 vs.（49.6±11.5）岁，P<0.001]，合并高血压、冠心病、高脂血症患者的比例更高（87.5% vs.72.0%，20.0% vs.4.2%，22.5%vs.7.1%，P<0.05）。两者在性别比例、入院时生命体征的差异无统计学意义（P>0.05）。在主要辅助检查方面，合并糖尿病的AAD 患者空腹血糖水平显著高于未合并糖尿病的AAD 患者（P<0.001），而白细胞计数、血小板计数、C 反应蛋白水平、D-二聚体水平等在两者之间的差异无统计学意义（P>0.05）。两者的治疗策略中，药物治疗方式如β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，两者之间差异无统计学意义；合并糖尿病的患者32.5%接受外科手术治疗，未合并糖尿病的患者44.5%接受外科治疗，两者差异无统计学意义（P均>0.05）。

表1 合并与不合并糖尿病的急性主动脉夹层患者临床基线资料比较

2.2 有无糖尿病的AAD 患者的终点事件比较

合并和未合并糖尿病的AAD 患者30 d 死亡率分别为2.5%（1/40）和8.2%（78/954），两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究中位随访时间为21.3(10.7，40.7)个月。随访期间共141 例（14.2%）患者死亡。合并糖尿病的40 例AAD 患者中有4 例（10.0%）死亡，未合并糖尿病的954 例AAD 患者中有137 例（14.4%）死亡，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

合并与未合并糖尿病的AAD 患者的短期（图1A）和中期（图1B）生存情况的Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，虽然合并糖尿病的AAD 患者累计生存率较未合并糖尿病的AAD 患者有升高的趋势，但差异无统计学意义（log-rank 分别为1.677 和2.162，P值分别为0.195 和0.141）。

图1 合并与未合并糖尿病的急性主动脉夹层患者短期和中期生存情况的生存曲线

2.3 糖尿病和AAD 患者短期、中期预后的相关性

糖尿病与AAD 患者短期预后相关性的分析如表2 所示，单因素Cox 回归分析显示，饮酒史、入院舒张压、入院心率、白细胞计数、血小板计数、C 反应蛋白水平、血肌酐水平、接受手术治疗是AAD 患者30 d 死亡的影响因素，而糖尿病不是AAD 患者30 d 死亡的影响因素（HR=0.295，95%CI:0.041～2.119，P>0.05）；多因素Cox 回归分析中，调整年龄、性别和其他影响因素，糖尿病仍不是AAD 患者短期死亡的影响因素（HR=0.251，95%CI:0.027～2.372，P>0.05），饮酒史、入院时舒张压水平、入院心率、白细胞计数、血肌酐水平、接受手术治疗是影响AAD 患者30 d 死亡的独立因素（P<0.05）。

表2 单因素和多因素Cox 回归分析影响急性主动脉夹层患者短期预后的因素

糖尿病与AAD 患者中期预后相关性的分析如表3 所示，单因素Cox 回归分析显示，年龄、饮酒史、入院舒张压、入院心率、白细胞计数、血小板计数、C 反应蛋白水平、血肌酐水平、心包积液、接受手术治疗是AAD 患者中期预后的影响因素，而糖尿病不是AAD 患者中期预后影响因素（HR=0.367，95%CI:0.091～1.482，P>0.05）。多因素Cox 回归分析调整年龄、性别和其他影响因素，糖尿病仍不是AAD 患者中期预后的影响因素（HR=0.233，95%CI:0.030～1.819，P>0.05）。入院时舒张压水平、入院心率、白细胞计数、血肌酐水平、心包积液、接受手术治疗是影响AAD患者中期预后的独立因素（P<0.05）。

表3 单因素和多因素Cox 回归分析影响急性主动脉夹层患者中期预后的因素

3 讨论

本研究显示，AAD 患者合并糖尿病的比例较低，约4.0%。合并糖尿病的AAD 患者的发病年龄、合并高血压或冠心病、高脂血症的比例均高于未合并糖尿病的AAD 患者。合并与未合并糖尿病的AAD患者30 d 死亡率分别为2.5%和8.2%，两者之间差异无统计学意义。Cox 回归模型分析结果显示糖尿病不是AAD 患者短期或中期预后的影响因素。

既往研究证实，糖尿病患者心血管疾病发生率和死亡率均高于普通人群[15，17]，患有2 型糖尿病的心血管病患者的死亡率是未合并糖尿病的心血管病患者的2～4 倍[18]。但对于主动脉夹层，研究显示，糖尿病可能具有保护作用[11-16]。在糖尿病与主动脉夹层发病相关性的研究中，Prakash 等[12]通过一项全国范围内的病例对照研究证实，胸主动脉夹层患者的糖尿病患病率显著低于对照组，糖尿病患者因胸主动脉夹层住院的风险显著降低。Theivacumar 等[13]也证实，胸主动脉夹层患者糖尿病患病率降低，提示糖尿病可能是AAD 的保护因素。Avdic 等[15]通过瑞典全国范围内的大型队列研究发现，校正高血压的影响后，2 型糖尿病与AAD 呈负相关。He 等[14]在中国人群中也得到了相似的结果。Takagi 等[19]首次通过一项Meta 分析验证，糖尿病可能与胸主动脉夹层的发病存在负相关。本研究中AAD 患者合并糖尿病的比例约为4.0%，而既往研究显示，中国人群糖尿病的发病率约为10.0%[20-21]，AAD 患者患有糖尿病的比例较低。

在糖尿病对主动脉夹层患者预后的影响方面，Avdic 等[15]发现，与普通人群相比，2 型糖尿病患者因主动脉瘤或主动脉夹层入院的风险降低，且因主动脉瘤入院后2 年全因死亡风险显著降低，而2型糖尿病患者因主动脉夹层入院后2 年内死亡率无明显改变[15]。He 等[14]也比较了有无合并糖尿病的主动脉夹层患者的院内死亡率，差异无统计学意义。与这两项研究结果不同的是，Jiménez-Trujillo 等[16]通过一项回顾性的观察性研究在西班牙人群中发现，合并糖尿病的AAD 患者住院期间死亡率低于未合并糖尿病的AAD 患者，结果差异有统计学意义。Liu 等[11]探究了2 型糖尿病对B 型主动脉夹层患者接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后预后的影响，研究发现，3 年随访期间内，合并2 型糖尿病的主动脉夹层患者TEVAR 术后死亡率更低，临床并发症更少。我们的研究为单中心回顾性研究，在中国人群中探索了合并糖尿病对AAD 患者短期及中期预后的影响，本研究结果与Avdic 等[15]和He 等[14]的研究结果相似，糖尿病可能不是AAD 患者预后的影响因素。

糖尿病是引起高血压等心血管疾病的危险因素[3-5]，而AAD 最常见的危险因素包括高血压和高龄[2]，约80.0%的主动脉夹层患者合并高血压[22-24]。尽管在He 等[14]研究和我们的研究中均显示，糖尿病组年龄较大，合并高血压的比例较高，但是糖尿病患者AAD 的发病风险较低[11-16]，可能是因为糖尿病对AAD 的发病起两面性作用。在机制上，一方面，糖尿病患者高血压的发病风险较高，年龄较大，高血压和高龄均可增加AAD 的发病风险：动脉高血压和高龄等可促进主动脉的动脉粥样硬化性改变，导致血管壁脆性增加，包括内膜增厚、纤维化等，使血管壁弹性降低[22-23，25]；高血压也会增加主动脉壁压力进而促进内膜撕裂，或促进促炎性细胞因子和基质金属蛋白酶的形成从而导致细胞外基质过度降解[22，25]，进而增加AAD 发病风险。另一方面，合并糖尿病可能降低AAD 的发病风险：糖尿病可能通过影响细胞外基质的糖基化交联、主动脉壁新生血管形成、腔内血栓形成和血管平滑肌细胞凋亡等过程，对主动脉起保护作用，防止主动脉瘤扩张、生长和破裂[5，15]；抗糖尿病药物也可能对主动脉瘤起保护作用[5]。除此之外，合并高血压的AAD患者服用他汀类药物和降压药物的频率高于普通人群，从而更好地控制了AAD 的风险因素[15，26]。目前，需要进一步开展基础研究，探索糖尿病对AAD 可能存在保护作用的相关机制。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究是一项单中心回顾性研究，尽管本研究已经纳入994 例AAD 患者，但由于AAD 患者群体中糖尿病的发病率不高，仅约为4.0%，有无糖尿病的AAD 患者样本量差异较大，统计效能可能下降；其次，本研究随访时间有限，患者的长期预后还需进一步观察；除此之外，除本研究纳入的因素外，未纳入分析的因素包括患者的糖尿病分型、糖化血红蛋白水平、降糖药物服用史等也可能与AAD 的预后相关，因此本研究结论可能受到较大混杂因素的影响；同时，动脉粥样硬化是AAD 发病的危险因素，本研究未纳入动脉粥样硬化患者既往用药史进行分析。糖尿病对AAD 患者预后的影响仍需在多中心大样本人群中纳入多种影响因素进一步分析。

综上所述，本研究显示，AAD 患者合并糖尿病的比例较低。合并糖尿病的AAD 患者的发病年龄、合并高血压、冠心病和高脂血症的比例均高于未合并糖尿病的AAD 患者。糖尿病不是AAD 患者短期或中期预后的影响因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突