医科院校附属医院外科学临床实习带教思考

广东医科大学附属第二医院 乔 杰

2018年，教育部在有关文件中明确要求临床医学专业必须安排临床实践教学，提倡早期接触临床，确保学生获得足够的临床经验和能力。一般医科院校临床医学专业本科生在完成基础理论课程之后，都会进行为期一年左右的实习，保证实习的质量。笔者从所在医院的本科生外科实习的情况来看，学生整体实习的质量与规定的要求明显存在差距，外科临床实习教学的质量亟须提高。

一、当前影响临床实习教学质量的主要因素

（一）国家政策对临床医学生执业要求的主要影响

随着国家对医疗卫生事业的重视，医学生在进入临床工作成为医生之前，实习是从书本理论过渡到临床实践最重要的一个环节。2014年，国家卫生部出台了临床医生规培政策：临床医学相关专业本科生毕业后必须进行为期三年的规范化培训，必须取得规培合格证、执业医师证才能从事临床工作。五年的大学本科专业理论知识储备再加三年的临床实践经验这种职业发展模式，一时间让很多学生望而却步。

（二）就业形势与考研压力的双重影响

实习期间，实习生与身边的研究生、规培生相比，在学历和工作经验方面几乎没有任何优势，这让他们感到焦虑。特别是由于政策规定，毕业后需要进行三年的规范化培训，不然很难找到满意的工作单位，本科学生大多会选择考研深造。再者从2017年开始，社会人员与在校大学生一起参加全国统考，考研压力增大，因此实习期间忙于复习，很多实习生到了实习中后期，特别是考研报名后，临床工作不积极，几乎一心顾着复习备考。

（三）教学医院临床实习带教管理的影响

很多实习医院缺乏较为完善健全的临床实习带教管理制度，很多临床医生不乐意投入教学工作，医院也缺乏相应的奖惩教学管理制度。再加上带教教师整体素养参差不齐，责任意识淡薄，同时缺乏规范的、标准化的带教要求，个别医生甚至会根据自己的意愿有选择性地对实习生进行带教，日常教学大部分是安排实习生问病史、写病历，其他临床工作环节较少让实习生参与。个别科室如果日常病人多而医生不够，本科实习生便成为写病历等基础性工作的主力，没有时间复习课本知识和更多地学习临床实践技能，正如有学生自嘲成了科室“免费的写病历机器”。

（四）学生个人心理及家庭因素等的影响

国家出台的关于本科临床专业学生必须参加规范化培训并取得合格证才能从事临床工作，这种职业要求对临床本科生实习心态影响很大。一方面是对是否考研、要不要考规培、如何更好就业等方面举棋不定，另一方面进入临床工作的年限要求过长，加上规培或者读研期间薪酬补贴较低，个别家庭在情感上和经济方面不允许、不支持，焦虑、迷茫、抗拒成了实习生临床科室轮转期间常见的心理状态。

二、当前外科学临床实习教学过程存在的主要问题

（一）医患关系紧张，外科实习生实操机会少

近几年伤医事件时有发生，医患关系比较紧张。医患矛盾尖锐加上整体医疗市场不正当竞争愈演愈烈，医院成为“高危场所”，加之一些医患纠纷事件带来了很多负面影响，一部分患者对医院、医生存在偏见。特别是自认为诊疗服务与诊费支出不对等的情况下，不配合医生开展医疗活动，有些患者甚至直接拒绝接受实习生的服务，客观上使实习生临床实践的机会大大减少。而部分实习生与患者及家属的沟通能力也有待于在临床实践中提高，同时也会增加医患纠纷发生的可能性，导致很多临床带教教师不敢放手实习生接诊、处置病人，实习生动手操作机会大幅减少，最终影响实习生参与临床工作的积极性。

（二）外科临床工作繁多，实习生带教机会少

临床实习的带教教师几乎都是临床一线的医生，其中存在部分临床医生缺乏对教学工作的热爱和缺少对教学工作正确的认识及科学的方法。很多医院目前还没有建立临床教学管理的相应制度和专职人员，而且缺乏对带教教师实行统一的规范化培训。再加上外科带教教师临床工作忙、手里患者多、科里安排的手术多、工作量大等，往往把临床带教工作放在了“第二线”。尤其医患关系日益紧张，为了更好地为患者服务，有些带教教师根本没有时间充分体会实习生的感受，这在一定程度上影响了外科临床实习的教学效果。

（三）临床教学方法模式老套，师生教学互动少

临床带教不但可以提高临床医生自身素养和理论水平，而且实习生在这个过程中可以逐步将理论知识与临床实践紧密结合，两者在临床带教中可以达到教学相长，最终实现共赢。充分调动师生教与学的能动性才能更好地激发教学热情，从而提高教学质量。但在实际临床带教过程中，往往教学方式比较传统，基本都是要求学生先自行预习或复习课本相关章节的理论知识，再由带教教师进行提问、考核、点评，最后在临床实践中观摩。即使是运用多媒体等教学模式很多也是流于形式，因为临床工作特殊性加上学生自身素养不一，在带教过程中互动较少，效果不佳。

三、提升外科学临床实习教学质量的路径思考

（一）教学医院必须高度重视临床实习工作，建立健全运行机制

教学是医院快速成长进步、与时俱进的核心动力。教学工作对于综合医院的全面发展，特别是医科院校的附属医院，十分重要。各实习医院的领导层面需要充分重视临床教学工作，这是实现临床教学最有力的保证。很多综合性大医院，领导层面成立了教学领导小组，搭建由主管院长负责、科教科主抓、各教研室协同运作的三级负责制，医院自上而下形成了一个完整的教学网络管理系统。一方面出台临床带教教师奖惩办法，定期开展教学工作规范化培训，同时注重教学工作的“传、帮、带”；另一方面对实习生积极开展岗前培训及出、入科教育，在实习生出、入科时对他们进行专业、系统、严格的岗前培训工作。建立健全执行保障体系、配套专职教学管理组织，是完成教学任务的根本保证。

（二）提升临床带教师资水平是完成临床教学工作的关键

优化临床带教师资队伍建设，培养中青年医生的教学能力和综合素质，打造高水平教学队伍，是全面提高临床实习教学质量的关键。但在实际工作中，部分临床医生产生“医疗是效益、教学是奉献”的重临床、轻教学的思想，教学主动意识薄弱，缺乏为人师表的自豪感和立德树人的责任心。这就要求在医院大环境下要努力营造“教学相长”的风气，建立相应的激励措施，比如在职称晋升、业务量方面，打消临床医生的后顾之忧。同时，一名临床带教教师首先要有立德树人的带教理念，一名合格的临床医师应具有较强的事业心和专业水平，而且具有良好的医德医风。临床实习对一名医生的职业成长至关重要，而做好此项工作是临床带教教师不可推卸的责任和义务。

（三）强化临床实习生专业技能，切实提高学生职业认同感

临床实习是医学生从课堂理论走向临床实践的必经之路。当前，实习生普遍学习热情不高，不利于教学活动的顺利开展。医学生在校期间主要以学习课本理论知识为主，缺乏系统的操作能力训练。在临床实习过程中，外科与其他临床科室最主要区别在于多以手术为主要治疗手段，这就要求外科医生不仅要拥有扎实的理论知识基础，同时更要具备良好的动手操作能力。带教教师在教学过程中要做到“放手不放眼”，让学生多动手、多体会，同时理论与实践结合，做到以身示范，鼓励实习生敢动手、多争取动手机会，体会手术的乐趣，提高实习生学习积极性，提升职业认同感。

（四）创新临床实习带教模式，全面提升临床教学质量

为提高临床实习生对外科工作的兴趣，激发其自主学习的主观能动性，有条件的医院及科室可以参照研究生培养机制选派经验丰富的临床医生组建带教教师团，实行带教教师和临床实习生一对一带教新模式。这样在带教工作中，各带教教师基本能够深入了解对应实习生每个不同阶段的学习情况，在日常带教中开展辅导式提问，增加互动，适当拓展学生相关学科知识面和专业技能。同时，在外科学临床工作中，各种医疗设备应用多、更新换代快，带教教师应系统化组织实习生开展常用的各种新仪器设备功能及使用方法的培训和指导，多加练习熟悉操作方法。通过对实习生一对一、手把手的教学，提高学生对外科手术的感官认识，提高学生自信心及操作熟练度，全面提升实习生临床教学质量，最终达到教学相长。