脊柱术后感染相关问题探讨

2021-12-03成鹏张海鸿马维虎

现代实用医学 2021年10期

成鹏，张海鸿，马维虎

后入路脊柱内固定术后部位感染如果不采取恰当的治疗，可能会导致椎间隙感染、假关节形成、矫正功能丧失、败血症、逆行颅内感染等不良后果，感染率取决于手术时间、失血量、融合节段数量、同种异体骨植骨、是否预防使用抗生素等因素。早期诊断至关重要，影像学评价、实验室检查结合临床症状可做到早诊断、早治疗。磁共振检查（MRI）可表现为椎间隙和椎体有炎症侵润，包括骨髓水肿、椎体终板充血及椎间盘、硬膜外和椎旁间隙脓肿和分泌物聚集。积极的手术治疗可以根除感染源、早期清创联合应用抗生素可以避免拔除内固定及融合器。脊柱术后感染是脊柱外科常见的并发症之一，若未及时诊断治疗可能需要拔出内固定、融合器，甚至会产生更严重的后果。虽然脊柱术后感染可以通过药物进行保守治疗，但对于严重的感染，积极手术干预彻底清除感染源可以增加根除感染和保留内固定的成功率。MRI是目前诊断敏感性、特异性最强的早期诊断技术，细菌培养也至关重要。

使用内植入物的脊柱术后感染发生率在2.1%～8.5%之间，而未使用内固定材料的脊柱手术感染率低于1%。MRI检查发现背部肌肉（93%）、椎板手术区域（67.4%）和皮下脂肪层（62.8%）有脓肿形成，随着感染进一步进展，MRI图像可看到感染灶可延伸到脊柱前中柱。一般来说，早期感染指手术后4周内发生的感染，可表现为伤口愈合问题、发热、炎性指标增高。晚期感染通常会引起慢性疼痛，伤口不愈合或着伤口裂开，植入物失败，甚至在手术后很长一段时间才发生。在术后早期，脊柱稳定性依赖于植入物，因此早期感染移除内固定会导致不良后果。但慢性感染中脊柱融合已完成，移除内固定不会产生太严重的后果。然而，早期和晚期感染的致病因素不同，早期感染容易培养出细菌，迟发性感染培养出细菌的可能性更低。

1 早期感染

约86%的患者在手术后4周内出现脊柱感染的症状和体征。患者表现为伤口周围疼痛、伤口愈合不佳甚至伤口裂开或者脓液渗出。如果为浅表手术部位的感染，如皮下脓肿或蜂窝织炎，通常可用抗生素治疗，很少需用切开引流。相反，深部的感染需用彻底的清创和抗生素的治疗，尤其在有植入物的脊柱术后患者，通常细菌会粘附在植入器械表面，可能会形成生物膜，抗生素难以到达表面。值得注意的是，使用内固定的脊柱患者术后，早期深部伤口感染的最适当处理方法是静脉内抗生素治疗。对于早期深部感染，早期伤口冲洗加合理的抗生素应用最终可保留植入物，彻底清创、清除所有的坏死组织、脓液，对口引流对于控制感染至关重要。

2 晚期感染

晚期感染常由低毒性病原体迁徙而来，这些病原体在术中被感染或受到金属腐蚀的刺激而产生伤口溃烂。最常见的微生物是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由于缺乏典型的症状、体征，迟发性感染很难诊断。通常无发烧、白细胞计数也可以正常。然而，患者自诉术后恢复期间经过一段时间康复后症状逐渐加重，此外，术后2周，血清炎症标志物（如CRP和ESR）持续升高。

脊柱感染患者明显有更低的融合率，表明该并发症与延迟感染之间存在相关性。对于迟发性深部感染（12～36周后）的患者，融合器通常已融合，钉棒系统可以安全移除。在内固定移除和彻底清创外加抗生素治疗可以获得者良好效果，直至血清标志物正常可改服口服药继续加强4周。

3 特殊类型的感染

对于脊柱术后感染合并硬膜撕裂的患者，可以在全身用药的前提下，行腰大池引流结合引流管内注射敏感抗生素，腰大池引流可以为伤口愈合赢得时间，可以将引流出液体做培养，进一步指导治疗。同时，骨水泥在脊柱术后感染中发挥抗感染作用，临床可采用抗生素骨水泥，常规应用万古霉素骨水泥，将抗生素骨水泥做成水泥连珠放置在深部腔隙以保证血运较差区域能有局部抗生素浓度。但应用骨水泥需用二次手术去除。

因大多脊柱术后感染患者经过清创后形成大量死腔，死腔的消除在抗感染治疗中至关重要，肌瓣适用于一期因皮肤等缺损不能完全闭合的伤口，肌瓣能够覆盖4～6个节段长度，肌瓣的选择方面下腰部可以采用背阔肌、臀大肌腰背肌瓣等，上腰椎可用椎旁肌翻转肌瓣重建，颈、胸、上腰椎可以采用背阔肌或斜方肌重建。