长期透析患者性生活现状及健康教育对策研究进展＊

马虹芦建虹魏丹莲马宏文

（1.天津市人民医院，天津300121；2.天津中医药大学）

长期透析患者由于机体长期处于治疗状态，存在各种生理、心理及社会压力。其中，性功能障碍是透析患者的第五大生活压力源[1]。我国血液透析和腹膜透析患者的点患病率为每百万人口33.6，年发病率每百万人为15.3[2]。众多长期透析患者普遍面临着性健康问题却未被重视，长此以往不仅严重影响患者的生活质量还会破坏家庭关系[3]。与此同时，受中国传统文化的影响,透析患者的性生活状况较少被关注，患者出现问题后难以寻求帮助，导致患者的心理压力加重，不利于疾病恢复[3]。现就透析患者性生活现状、评估工具等进行综述，以期为制定干预措施提高我国血液透析患者性生活质量提供参考依据。

1 透析患者性生活现状

1.1 性功能现状 在欧洲和南美洲协作调查的一项横断面研究中发现，84%的女性透析患者存在性功能障碍[4]。葡萄牙[5]有61%的男性透析患者存在性功能障碍。巴西的男性透析患者中71.02%出现了不同程度的勃起功能障碍，其中重度障碍占36.73%[6]。在我国，血液透析女性患者的性功能障碍发生率为73%，男性为80.3%[7-8]，且血液透析患者比腹膜透析患者更容易出现性功能障碍[3]。

1.2 性认知现状 性功能障碍是透析患者普遍存在的问题，但并未引起患者及医护人员的重视，存在发生率高、治疗率低的现象。这与透析患者的认知不足及传统文化有关。受中国传统文化的影响，大部分人对性相关话题讳莫如深。再加上患者存在一种误区，认为性是人自然衰老过程的一部分，他们有更严重的疾病问题而对性失去关注。致使长期透析患者尽管存在性功能障碍也不愿寻求帮助，觉得和医生讨论这些问题很尴尬。而医护人员也极少主动向患者提供相关帮助，医患交流不畅，使性认知的普及受到了严重阻碍。此外，许多专业人员由于缺乏这方面的培训，在处理这一问题上也存在困难[9]。因此，我国长期透析患者及医务工作者都存在着严重的性认知障碍[10]。

2 透析患者性功能障碍评估工具

2.1 国际勃起功能指数（IIEF） 国立卫生研究院共识小组（NIH）[11]编制的国际勃起功能指数（IIFF-15），主要用于评定男性近4周内的勃起功能，该指数最初包括勃起功能（6个条目）、性高潮功能（2个条目）、性欲（2个条目）、性交满意度（3个条目）和对性生活的总体满意度（2个条目）5个维度，共计15个条目。总分＞60分即无性功能障碍。其中勃起功能维度总分30分，总分＞25分即为正常。以此类推，性高潮维度总分＞8分为正常；性欲望维度总分＞8分为正常；性交满意度总分＞12分为正常；总体满意度评分总分＞8分为正常。该指数是评价男性性功能常用的有效工具,具有检测勃起功能障碍患者治疗相关变化的敏感性和特异性。

然而，该工具应用过程暴露出完成测评耗时长，条目理解较为困难等问题。因此，1998年Rosen等[12]人在此基础上进行工具的简化，形成了包括5个条目的国际勃起功能指数（IIFF-5），总分25分,得分0~7分为重度勃起功能障碍,8~11分为中度勃起功能障碍,12~21分为轻度勃起功能障碍,22~25分为勃起功能正常。该指数具有效用高且特异性强的特点，广泛应用于各种疾病患者性功能的评估，包括透析[13-14]、骨折[15]、直肠癌手术患者[16]等。Lai CF等[13]用该量表对男性腹膜透析患者性功能障碍进行测量。亦有学者[14]使用该量表探究了腹膜透析患者性功能障碍和残余肾功能的关系。

2.2 女性性功能指数（FSFI） 女性性功能指数最早由Rosen等[17]于2000年编制而成，后由我国学者Sun等[18]于2011年翻译并修订形成中文版，用于评估女性性功能障碍。该指数包括欲望、主观唤醒、润滑、性高潮、满足感和疼痛6个维度，共计19个条目。分数越低性功能障碍越严重。FSFI已经对健康女性[17]和被诊断为性功能障碍[17,19-20]、妇科癌症[21]的女性进行了广泛研究，均显示具有良好的信效度。

2.3 亚利桑那性体验量表(ASEX)亚利桑那性体验量表是由McGahuey等[22]编制，用于全面评价患者性反应。该量表包括性驱动、性觉醒、阴道润滑/阴茎勃起、性高潮能力以及性满意度6个条目，分数越高表示性功能障碍越严重。该量表条目清晰、简洁，且研究者根据被检查者的性别分为男性版本和女性版本，同时该量表已翻译为泰语、法语、葡萄牙语等多种版本，并被广泛应用。

2.4 肾脏疾病短期生活质量(KDQOL-SF)肾脏疾病短期生活质量量表是国际上用于评估肾脏疾病患者生存质量较全面的量表[23]。此量表分为透析相关生活质量(KDTA)和一般健康相关生活质量(SF-36)两部分，其中KDTA包括症状与不适、性功能等，是透析患者使用的特异性量表。

3 影响透析患者性健康的因素

3.1 人口学因素 年龄是透析患者性功能障碍的唯一显著的风险因素[24]。研究[3]显示男性透析患者性功能障碍的患病率和严重程度随年龄增长而增加，即小于50岁的透析患者中有20%患有重度勃起功能障碍，而大于50岁的患者患有重度勃起功能障碍的比例高达60%[7]。另外，研究[25]显示女性透析患者更年期后性功能障碍发生率高于更年期前，这可能与年龄增加，身体机能衰退，体内性激素水平下降有关。

3.2 透析充分性 研究显示，不充分的透析可以直接导致性功能下降，其中男性透析患者更为常见[26-27]。与此同时，相关研究[27]显示透析不充分还可以导致更高水平的焦虑和抑郁，从而加重性功能障碍程度。

3.3 心理社会因素 焦虑和抑郁对性功能障碍有着明显的不利影响，它是男性透析患者勃起功能障碍的独立危险因素[5]。由于长期透析导致的经济问题、甚至是害怕死亡等心理社会因素更是加重了透析患者性功能障碍的程度。与此同时，还有部分患者面临着自我形象紊乱和无法适应社会审美规范等心理问题也促进了性功能障碍的加剧。

3.4 疾病因素 疾病可以从多个方面影响透析患者的性健康。主要包括：①疾病的原因使患者身体活动耐力下降，导致其性需求下降，性功能减退；②肾脏疾病导致下丘脑-垂体-卵巢轴受损，长期透析患者体内性激素水平下降，致使性功能衰退[28]；③疾病治疗相关药物的应用，如β-受体阻滞剂、铁剂、利尿剂、抗高血压及抗抑郁药等，也会影响长期透析患者的性功能[29]；④腹膜透析患者由于腹腔内液体的存在及担心腹部导管移位均促使患者性欲减低；⑤多种疾病共存时也会增加透析患者的性功能障碍程度。

3.5 配偶因素 透析患者担心自己无法满足配偶的性需求，因而性活动的主动性下降，调查显示仅有8.2%的患者敢于主动表达自己的性愿望，而多数配偶面临着孤独、隔离和角色超负荷的现象[28]。需值得注意的是，女性更容易将性与夫妻情感联系起来，从而进一步阻碍了配偶表达性愿望的积极性。

4 我国针对长期透析患者的性健康教育策略

4.1 认知干预 知信行理论认为知识和态度是改变行为的关键要素。健康相关知识和信息是建立正确的信念，改变健康行为的基础。健康教育的目的也是让患者建立积极、正确的性健康知识，形成有益于健康的行为。因此，认知干预的基础是卸下患者的心理包袱，介绍正确的性健康知识。包括一般生理解剖知识、性对生命质量的重要性、引起性障碍的可能因素等相关知识。认知干预首先需要创建一个患者愿意表达性健康的轻松环境；其次还要有准确的评估，了解患者的心理需求，实现个性化干预[30]。另一方面，还需要将相关的性教育内容引入到护士培训中，通过护理实践完善性健康评估和干预，最终实现患者的认知重建[9]。

4.2 心理干预 心理干预包括正念减压疗法、性技能培训、夫妻疗法等。美国《女性性功能障碍管理指南》[31]指出心理干预在提高性功能障碍中的重要作用。其中正念减压疗法是一种专业的自我控制训练,目的是通过缓解患者的压力增加情绪体验的容忍性，从而改善患者的情绪状态，增加个体的自我控制感。该疗法已在宫颈癌[32]、乳腺癌[33]人群中广为应用，其结果显示可有效缓解患者压力水平及改善性功能障碍。因此，可以将正念减压疗法应用于长期透析患者，通过提高患者的心理健康水平达到改善性功能障碍的目的。

4.3 物理治疗干预 物理治疗指盆底功能的锻炼，包括盆底肌训练，即凯格尔运动和生物反馈治疗等。其中盆底肌训练被多国的临床指南推荐并取得了良好的治疗效果，它被认为是简单又经济的改善盆底肌促进性功能的有效治疗方法。既往研究在绝经后、尿失禁妇女以及直肠癌患者中均取得了满意的效果[34-35]。具体方法为：取平卧位，双腿屈曲并分开，吸气时收缩肛门，呼气时放松。注意大腿或臀部的肌肉不要参与收缩，只做肛门、会阴的收缩运动。锻炼频率为3~5次/天，3~5分钟/次。

4.4 多样化的性健康教育方式 近几年的国外研究报告中，主要包括以下几种健康教育方式：①集中宣教。通常以PPT、视频、和人体模型的形式展现，但结合我国性隐私的传统观念，开展较为困难。②自主学习讨论小组，这是一种较为新颖的自主学习联合小组讨论的健康教育模式[36]。医务人员为小组成员创建安全信任的小组环境，患者积极分享关于性生活方面的不适症状、焦虑问题和有关性生活技巧的具体内容。该形式可充分调动患者表达的积极性，使健康教育具有针对性，同时避免了医护人员直接与其谈论性问题时的不自在，加强了心理支持。③宣传册。一般是在集中宣讲或者小组讨论前后发放，用来弥补配偶未参加健康教育的不足，还可以将不利于言语表述的问题通过文字传达给患者，提高宣教效果。④DVD光盘指导或手机APP。研究显示，50岁以上的患者中，只有38%的男性及22%的女性患者能够真正地与医生讨论性问题[37]。因此通过DVD教程或者手机APP提供性生活指导，可以克服沟通不畅、减少尴尬，有利于提高患者知识的接受程度，在我国更加适用。⑤配偶协同教育。国外有研究者开展了研究者监督形式的性健康教育，要求夫妻双方共同接受性健康的相关教育项目，包括沟通技巧和问题解决技巧等[38]。对配偶双方进行性知识的协同教育，帮助了解生殖系统的基本解剖结构以及性生活的相关知识，可以协助配偶间建立开放信任的亲密关系，使双方间打消顾虑，坦诚地分享彼此的性需求以及感受，有利于共同营造和谐、高质量的性生活，建立稳定融洽的夫妻关系。⑥实施全面健康评估。将性功能评估纳入透析患者的全面健康评估，可以打破患者想要求医而又耻于求医的困境，由医疗人员主动筛查透析患者的性健康需求，有助于患者得到及时的治疗。

5 小结

透析患者性功能障碍的发生率较高，但治疗率却很低。医务人员应当对透析患者实行更加全面的健康评估，并借鉴国外性健康教育方式开展符合我国国情的性健康教育。此外，由于患者的性功能并非是静态的，未来还可以采用前瞻性或纵向研究设计来探索透析患者透析前后以及透析过程中性功能的变化，以期探索出更多有效可行的干预方案，最终提高长期透析患者的生活质量。