1例食管型颈椎病患者手术前后的护理

2021-12-03周晓辰尹会李云王志钢

天津护理 2021年6期

周晓辰尹会李云王志钢

（天津医科大学总医院，天津300052）

食管型颈椎病是以颈椎椎体前缘骨质增生，形成骨赘，压迫咽部和食管，造成以咽部异物感或吞咽困难为特点的一种特殊类型颈椎病。该病临床少见，其发病率约占颈椎病的2%[1]，颈3～6节段是主要发病区域，特别是颈4和颈5椎体[2]。食管型颈椎病的治疗包括保守治疗及手术治疗，对于骨赘压迫明显引起呼吸或吞咽困难者建议行手术治疗[3]。由于上颈部解剖结构复杂，手术危险性大，术后并发症多，因此对手术前后的护理要求较高。我科曾收治1例颈1～颈7椎体前缘骨赘生长的食管型颈椎病患者，在全面评估的基础上实施手术治疗。通过手术前后精心护理，患者顺利恢复，治愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女，57岁（身高165 cm，体质量65 kg），主因进行性吞咽困难2月余、呼吸困难半月余、体质量减轻6 kg就诊于我院。否认吸烟和饮酒史，否认手术史、外伤史。查体：咽后壁前突，颈椎生理曲度存在，活动度正常，四肢肌力V级，感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出，颈椎活动时无颈部疼痛。侧位X线显示颈椎生理曲度消失，颈1~颈7水平前方骨赘形成。颈部CT证实前纵韧带骨化和咽-食管段的机械压迫。此外，颈部MRI显示没有明显的脊髓压迫，电子胃镜检查未见明显异常，纤维喉镜检查发现咽喉部有突出物。于入院第3天在全麻下行颈椎前路骨赘切除术。患者全麻清醒后即感到呼吸困难症状有所缓解。术后第1天拔除引流条。术后第3天复查颈椎侧位X线片和CT，颈椎前表面光滑，吞咽不畅和呼吸困难症状明显改善。术后第5天，患者借助颈托起床活动。术后第7天出院。术后3个月复查，患者吞咽不畅和呼吸困难症状完全消失，体质量增加2 kg。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理该患者确诊前因吞咽困难，一直认为自己是消化系统疾病，对颈椎疾病了解较少，患者及家属存在焦虑情绪，担心手术效果和预后。护理人员为其介绍疾病相关知识、手术方法和治疗过程中常见并发症及相应处理措施，介绍手术医生的技术水平，耐心与其沟通。患者及家属焦虑不安情绪明显缓解，表现出对治疗和护理的依从。

2.1.2 饮食护理患者入院前体质量减轻6 kg，因吞咽困难仅能进流质饮食。嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低纤维的流质饮食，在此基础上遵医嘱加用肠内营养混悬液口服，1 000 mL/d，少量多次，保证能量及蛋白质的摄入，满足机体营养需求。患者不能接受肠内营养混悬液的口感，反复多次强调服用的必要性，提高依从性。告知患者需将营养液倒入杯中服用，不可直接对瓶口饮用，避免污染，服用前加热至38℃左右。指导患者进食时采取端坐位，利用重力的作用使食物下咽，小口进食，避免食物过多积聚在咽部，有误吸的风险。患者术前白蛋白42 g/L，血红蛋白127 g/L。

2.1.3 去枕仰卧练习术前1天尝试去枕仰卧，以适应手术体位。患者去枕仰卧，肩后垫薄枕，颈部后仰，充分暴露颈前部，该患者首次坚持10 min左右，无不适主诉。

2.1.4 呼吸功能锻炼该患者入院时存在呼吸困难症状，主诉吸气费力、呼气不足，入院后测血氧饱和度波动在96%～99%，动脉血气分析示PO289 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO242 mmHg，遵医嘱给予氧气吸入2 L/min。该患者手术涉及节段多、需要暴露范围大，麻醉插管、手术刺激均可能引起呼吸道分泌物增多，且术前已有呼吸困难、吞咽困难的症状，极易发生误吸，导致坠积性肺炎，鼓励患者于餐后进行腹式呼吸、有效咳嗽，以增加肺活量，促进痰液排出。腹式呼吸训练：取坐位，嘱患者经鼻腔缓慢深吸气，达到最大量后屏气2～5 s，然后经口腔缓慢呼气，腹肌收缩。每天反复训练数次，每次20 min，屏气时间逐渐延长至8～10 s。有效咳嗽：嘱患者调整呼吸，先大口呼气，待痰液聚集在咽喉部位后用力咳出[4]。该患者能够用力咳痰。

2.1.5 取消气管推移训练颈椎前路手术术中为暴露椎体前缘，需牵拉食管、气管和甲状腺，为适应术中牵拉造成的不适，气管推移训练一直以来都是术前常规护理项目。但该患者骨赘前凸，已压迫食管和气管，进行气管推移训练会加重呼吸困难症状，患者难以耐受；且推移食管、气管与骨赘产生摩擦，更易导致喉头水肿。因此，在与主管医生协商讨论后，该患者取消此项练习。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理手术结束回到病房后，采用3人搬运法，由专人负责保护患者头颈部，将患者移至病床上。取平卧位，颈下及头颈部两侧以毛巾固定，避免颈后方悬空并防止头颈旋转。平卧6 h后，采用轴线翻身法，每2 h翻身1次。嘱患者尽量不要自主翻身，不能频繁翻身，避免颈部不正当用力。患者遵医行为良好，能够配合护士按时翻身。

2.2.2 病情观察持续心电监护和氧气吸入2 L/min。密切观察患者的呼吸情况，注意血氧饱和度的变化，观察手术切口情况。患者未述呼吸不适，血氧饱和度波动在98%～100%，颈部无肿胀。该患者术中放置引流条，术后第1天，伤口敷料少量渗血，予以伤口换药并拔除引流条，切口无红肿。出院时患者伤口愈合良好。

2.2.3 呼吸道护理术后患者痰液较多，遵医嘱给予异丙托溴铵雾化吸入，每次20 min，3次/天。术后第2天患者主诉痰液量增多，且不易咳出，嘱患者增加饮水量稀释痰液，为患者拍背松动痰液利于咳出。遵医嘱雾化液中加用糜蛋白酶及布地奈德，术后第3天患者主诉症状缓解。

2.2.4 饮食护理术后6 h麻醉完全清醒后，试饮少量温水，无不适后先给予流质，逐渐过渡到正常饮食，禁食辛辣刺激性和较硬食物。

2.2.5 功能锻炼术后当天开始功能锻炼，护士指导并协助患者进行踝泵运动、双膝屈曲、直腿抬高及屈膝抬臀运动。术后第5天，患者能够借助颈托起床活动。

2.2.6 并发症的观察及护理

2.2.6.1 喉上、喉返神经损伤喉上神经损伤表现为患者饮水或流质饮食时发生呛咳，一旦出现，及时报告医生并遵医嘱增加输液量，根据情况给予固体饮食，嘱患者细嚼慢咽。喉返神经损伤表现为患者声音嘶哑、憋气，如确定为喉返神经损伤者，告知患者喉返神经损伤一般为暂时性，可逐步恢复。该患者未出现神经损伤症状。

2.2.6.2 窒息床旁备气管切开包、吸痰装置。当患者出现颈部增粗、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度下降等症状时，立即通知医生，马上行气管切开或切口开放引流。该患者未发生窒息情况。

2.2.7 出院指导告知患者出院1周后可以沐浴。出院后继续佩戴颈托3个月，卧床期间可以摘掉，坐起、站立或行走时必须佩戴。术后3个月门诊复查，病情允许情况下停止佩戴颈托，可以参加非体力劳动性工作。颈椎术后的功能锻炼推荐步行，有助于颈椎力线的排列和颈椎间盘的营养。不建议单独活动颈椎，长期低头、久坐或长途驾车等不利于维持颈椎的稳定性和颈椎的生理曲度。嘱患者出院后如出现肌肉力量减弱、运动灵活性降低、感觉清晰程度减退等症状应及时来院就医。