427例玻璃体视网膜手术患者的围手术期护理

徐晶 王秀芳 林梅 张明雪

（天津医科大学总医院，天津300052）

玻璃体视网膜手术是治疗玻璃体视网膜疾病的安全有效的方法，如糖尿病视网膜病变、玻璃体积血、眼外伤、增生性玻璃体视网膜病变以及黄斑裂孔等[1]。但玻璃体视网膜疾病多与全身疾病具有相关性，同时玻璃体视网膜手术具有操作复杂、手术时间长、术中预测性差的特点，要求严格把握手术适应证及禁忌证，术前控制系统性疾病，术中加强管理、术后严密观察眼部并发症等对于玻璃体视网膜手术预后极为重要。我院眼科于2019年3月至9月共收治427例（445眼）玻璃体视网膜病变患者，均行玻璃体视网膜手术。现将围手术期护理介绍如下。

1 临床资料

本组427例（445眼）患者，男245例，女182例，年龄10~87岁。其中增生性糖尿病视网膜病变169例183眼，孔源性视网膜脱离35例35眼，黄斑裂孔26例27眼，黄斑前膜24例24眼，玻璃体黄斑牵拉综合征26例26眼，玻璃体积血18例18眼，玻璃体切除术后硅油填充90例93眼，眼球破裂伤39例39眼。实施玻璃体切除术193例203眼，玻璃体切除联合白内障超声乳化144例149眼，硅油取出术63例65眼，硅油取出联合白内障超声乳化27例28眼。所有手术术中仪器设备运转正常、手术器械准备充分，未发生因手术操作不当引起的眼部并发症。术后视力提高者386眼，占86.7%，59眼视力同术前，占13.3%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者一般情况评估 术前评估患者全身情况，严格把握手术适应证及禁忌证。术前进行全身检查，包括血压、心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等化验检查。本组239例患者合并糖尿病，入院后监测空腹及三餐后血糖。手术前空腹血糖控制在低于8.0 mmol/L，餐后2小时血糖低于11.1 mmol/L；117例患者合并高血压，每日监测血压1~2次，术前血压控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。32例患者合并肾功能不全或肾衰竭行维持性血液透析，术前对症治疗后血肌酐＜707 μmol/L，血压降至170/90 mmHg以下。17例患者合并心肌梗死或冠状动脉狭窄，行心脏搭桥或冠状动脉支架植入术后3个月以上，经心电图和超声心动检查未发现血管狭窄或新发心肌梗死。7例患者伴严重心律失常行心脏起搏器植入或心脏射频消融术后，经心电图检查未发现窦性心动过缓或室性心动过速。12例患者脑梗死或脑出血病史在3个月以上，经头颅CT检查未发现新鲜梗塞灶或出血区。3例患者伴再生障碍性贫血，经输血或成分输血后血小板达到正常[2-3]。

2.1.2 术前调整药物及护理 本组27例患者长期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝药。手术前7天遵医嘱停用此类药物，改为低分子肝素皮下注射，每日2次，每次0.4 mL。低分子肝素注射部位为腹部皮下，患者普遍存在紧张、恐惧心理，治疗前向患者讲解该药的重要性和必要性、药物的药理作用、注射部位和操作方法等，消除患者的紧张、恐惧心理。用药期间遵医嘱定期监测凝血功能，密切观察患者有无出血症状。每天更换注射部位，注意无菌操作,拔针后局部用棉签按压3 min，忌注射部位热敷，以免增加出血的风险。本组18例维持性血液透析患者，于术前最后1次透析时使用低分子肝素抗凝，同时手术前使用促红细胞生成素纠正贫血，服用钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂将血压控制在170/90 mmHg以下[2]，并纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

2.1.3 心理护理 术前与患者及家属进行充分沟通，介绍实施玻璃体视网膜手术的必要性、预期效果以及可能发生的并发症，解答患者问题和疑虑，消除患者的紧张、恐惧心理。手术前1日向患者及其家属介绍手术过程、术中及术后配合注意事项(如术后用药、体位、活动限制、航空旅行限制等)。告知患者术后有可能需要头低位，以及头低位的目的和注意事项，并练习适应这种特殊体位。手术室护士向患者介绍手术室环境，解除患者紧张情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。本组12例患者主诉睡眠障碍，做好患者心理护理，减轻其紧张、焦虑情绪，嘱患者避免喝浓茶、咖啡等饮料。术前1日晚遵医嘱给予镇静助眠药物。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理 玻璃体视网膜手术多数在局麻下进行，患者对手术存在一定的恐惧和忧虑，可导致血压升高，增加围手术期风险。术中与患者多沟通，手术室播放舒缓音乐[4]，帮助患者缓解紧张情绪。对于术前有严重焦虑或幽闭空间恐惧症者，在全麻下进行手术。

2.2.2 密切观察患者生命体征及病情变化 本组15例伴多种心血管系统疾病患者，术中全程严密监测生命体征。出现血压、心律异常波动者，配合麻醉医师及时调控。术中所有患者生命体征稳定。

2.2.3 术中配合 熟练掌握各种手术仪器设备操作方法及参数调节，术中将手术显微镜目镜瞳距调节到适宜距离，连接好非接触广角观察系统。将玻璃体切割机切割速率、负压、灌注液架高度、光导纤维亮度等数值调节好；根据患者病情及手术步骤、术者手术习惯将激光仪器能量、激光间隔时间与持续时间调至适宜数值。与手术医师进行沟通，提前准备好术中应用的医用耗材，术中与术者默契配合，保证手术顺利进行，尽可能缩短手术时间。巡回护士与器械护士共同检查、清点专用一次性套包内物品的数量和完整性，准确地将套包内各导线与玻璃体切割机连接后调节术者所需参数。根据手术进程提前配制好足够的灌注液以维持眼压，保持眼压平衡。随时关注集液盒，防止集液盒液体过满溢出对玻璃体切割机器造成损害。护士术中注意力要集中,时刻了解手术情况及进行的步骤,运用自己的经验,密切配合医生,及时、准确地提供所需物品。术中做好无菌监督，避免过多人员在手术室流动，减少术中眼部及全身并发症[1,5]。

2.3 术后护理

2.3.1 眼部护理 严密观察敷料有无渗血、渗液。敷料打开后，观察术眼有无分泌物、结膜充血情况及眼睑水肿程度。有分泌物者及时用无菌干棉签蘸取生理盐水拭净；眼睑水肿严重者，遵医嘱用50%硫酸镁湿敷患处，每日2次。每日按时为患者滴眼药水，手法正确，动作轻柔，做到严格无菌操作,防止交叉感染。两种及以上眼药水之间间隔5～10 min，先滴刺激性弱的，后滴刺激性强的。指导患者勤洗手，勿用不洁手触碰眼睛。术后2周术眼不能进水，以免引发感染。

2.3.2 并发症观察及护理 手术后1、3、7、14日进行常规检查，包括视力、眼压、验光、裂隙灯、眼底等，并给予局部抗炎对症治疗。观察眼部病情变化，如出现术后并发症则及时通知主管医生对症处理。术后24 h眼痛症状仍旧无法缓解的患者,遵医嘱予以镇痛治疗,术后2~3日仍疼痛感强烈的患者,要警惕眼内感染、眼压高以及伤口出血等并发症。本组15例患者术后出现一过性眼压升高，遵医嘱给予口服醋氮酰胺，用0.5%噻吗心胺滴眼液滴眼，必要时静脉滴注20%甘露醇，密切观察眼压变化，做好记录。观察术后眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等眼压升高的症状是否改善。经过上述治疗后，15例患者眼压逐渐下降，症状减轻。7例患者因手术切口渗漏出现术后低眼压，经局部加压包扎后均好转。5例患者术后出现前房少量出血，遵医嘱让患者采取半坐位、服用促进血液吸收药物等保守治疗后完全吸收。2例外伤患者术后前房大量出血，经上述保守治疗后未见明显吸收，眼压升高，给予前房冲洗，眼压恢复正常，角膜无血染。术后因前房积血继发青光眼者必要时前房穿刺可快速降低眼压[6-9]。

2.3.3 体位护理 玻璃体切除术后眼内填充气体或硅油者，术后需要保持面部向下的体位或特殊体位，以利于术后眼部情况的恢复。术后需保持被动体位者[10]，向患者及家属讲解被动体位的目的及意义，以及保持体位的持续时间和注意事项。术后不宜绝对卧床，在保持面部特殊体位的情况下可适当运动，如活动四肢，慢走等，避免血栓形成或出现便秘、食欲不振等情况。让患者听音乐、听广播，转移患者注意力，嘱家属多与其沟通、缓解身心疲劳与不适。提高患者的舒适度，减轻因体位不适带来的焦虑。

2.3.4 饮食护理 术后初期进食易消化、纤维素多的食物，防止便秘。恢复期进食高营养、高维生素的饮食[11]。禁忌辛辣刺激性食物，禁烟禁酒，避免咀嚼坚硬食物（如坚果类等）。

2.3.5 出院指导 对出院患者进行健康教育，按时用药、及时复诊。合理饮食，注意用眼卫生，避免过度劳累。硅油、气体填充者，告知保持被动体位的时间及注意事项。出院后定期门诊复查，告知复查的重要性。

3 小结

玻璃体视网膜手术是治疗玻璃体视网膜疾病的有效方法，但对设备条件要求高，手术难度大，具有操作复杂、术中不可预测性、术后恢复时间较长等特点。此外，玻璃体视网膜疾病老年患者居多，常伴有不同程度的全身疾病。因此，对患者实施全面、系统的围手术期护理，根据患者病情状况实施相应的术前心理护理、手术合作指导、饮食管理及并发症治疗护理、术后眼部复诊等全面的护理手段，对患者的治疗起到重要作用，提高手术安全性。