正念疗法在青少年2型糖尿病患者行为和心理管理中的应用现状＊

吴娜蒙连新李爽旗季红运

（1.右江民族医学院，广西 百色533000；2.右江民族医学院附属医院）

2型糖尿病（Type 2 Diabetes,T2DM)是指胰岛素抵抗导致胰岛素分泌明显不足的一种糖尿病[1]。近年来，随着生活质量改善以及饮食多样化，儿童青少年肥胖率也随之上升，致使青少年T2DM患病率显著升高[2]。患有T2DM的青少年患饮食失调的风险增加，更容易出现相关不受抑制的饮食行为和态度，如暴饮暴食，青春期也是压力增加和抑郁症状特别突出的一个时期，特别是对超重和肥胖的年轻人[3]。新的研究指出：抑郁症状是胰岛素抵抗和糖尿病恶化的一个潜在危险因素[4]。研究发现，糖尿病患者焦虑、抑郁症状越严重，其依从性和生活质量越低[5]。传统青少年糖尿病患者抑郁和饮食障碍管理中缺乏具体综合干预指导模式[3]，近年有研究表明正念疗法(mindfulness-based interventions,MBIs)对于抑郁和焦虑等心理问题有较好效果[6]。故本文旨在对MBIs在青少年T2DM患者饮食行为和心理管理中的应用现状进行综述，以期为我国青少年糖尿病的综合管理提供参考。

1 MBIs的概述

“正念”最初是从佛教实践中衍生和改编而来的，但其传递是秘密的，以“将患者从不正确和不健康的行为中解放出来”为核心[7]。随后在1921年首次被译为英文“mindfulness”[8]。正念作为一种治疗干预是由Jon KabatZinn博士在1979年开发的，将“正念”定义为“通过有目的地、在当下、不加判断地关注事物”[9]。随后，越来越多的研究者对“正念”进行了研究，他们结合了呼吸技巧和冥想练习，不去衡量内部（例如情绪、思想或感觉）和外部（例如视觉和听觉）刺激等是重要的还是不重要的、好的还是坏的、愉快的还是不愉快的、正确的还是不正确的，逐渐整合为重要的心理治疗概念和技术。目前的心理学领域普遍接受正念干预(mindfulness-based intervention,MBI)方法被定义为：通过有意识地觉察此时此刻、不加评判地接受每一刻的体验，来产生一种意识[10]。MBI主要包含正念冥想、身体扫描、正念训练以及瑜伽等正念课程，从而培养患者以非评判的态度感受和接受当下。最初，正念的目的是管理和减轻压力，特别是对于焦虑、压力相关障碍和抑郁等心理问题。随后，MBIs已成功地用于抑郁症、焦虑症、慢性疼痛、心血管疾病、癌症和其他非传染性疾病患者的预防和辅助治疗[11]。近年来，MBI被建议加入糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的管理教育中[12]。

2 MBIs治疗青少年2型糖尿病的作用途径

在神经影像学中的结构和功能磁共振成像的研究表明，正念疗法与前额叶皮质、后扣带回和前扣带回皮质、岛叶和杏仁核以及海马的变化有关[13]。具体而言，在经过正念疗法一段时间后，大脑形态学变化有后扣带回皮质和前扣带回皮质及海马等的皮质厚度和密度增加。也有功能研究表明了以上这些区域活性的增加[14]。除了这些机制之外，还有更多的机制正在被探索，以更好地理解和回答大脑中哪些区域与正念有关，如注意力调节、身体意识、情绪调节和自我观点的获取。

2.1 对青少年T2DM行为 正念的干预措施对于不受限制的饮食行为的易感性尤其有用，特别是在有糖尿病风险的个体中。正念可以有效地限制食物的过度消耗和身体活动的不足：将情绪和身体感觉视为可以帮助人们忍受渴望和克服上瘾的传递事件，无论是吸烟还是潜在的与糖尿病相关的其他消费风险，如过量食用高热量可口的食物等情绪化饮食行为，又或是久坐不动的活动，如使用电子屏幕[15]。有研究指出，正念疗法可以使患者对自身身体的注意觉知增强，患者能对饱腹及饥饿感的信号做出无误的反应，从而人们对过度饮食的控制能力得到增强[16]。Woolhouse等[17]在研究中发现，正念能够使自我意识增强，进而使患者暴饮暴食的频率及程度显著降低，从而患者的不良饮食行为得以减少。Tapper等[18]研究表明正念训练能够引导患者消除对诱人食物的自发接近反应。虽然有研究显示[19]正念在成人暴饮暴食和相关饮食态度和行为中有作用，包括已患糖尿病的成人,然而青少年正念和饮食行为或态度之间的关系尚缺乏清晰和一致的答案。

2.2 对青少年T2DM心理 抑郁症是一种常见的心理障碍[20]，需坚持推荐健康的行为。以正念为基础的干预措施已被用来减少抑郁症复发。通过正念冥想强化训练从而提高对当下时刻和未来经验的意识，与自己保持距离并简单地见证想法和情绪，有助于个体识别习惯性模式，并将自己的想法视为“离散的心理事件”，而不是定义它们，从而有助于打破消极的自我永存的认知习惯（即与抑郁症相关的反刍思维）的循环。减少自动反应，减少感知压力和与压力相关的生理反应以及健康行为（即吸烟、饮酒、暴饮暴食）[21]。Davidson等[22]研究指出，参与正念冥想训练的患者左侧前额叶脑区显著激活，患者的情绪也得到了增强。Tang等[23]研究也表明参与过正念冥想的人群存在较高水平的额叶-边缘连接。但现阶段无法确定正念干预对抑郁症状和胰岛素抵抗的可能解释机制。

3 MBIs对青少年T2DM的干预方法

正念可以通过各种形式的冥想和心理训练来实现，这些冥想和心理训练整合在不同的训练项目中，最著名的是基于正念的减压（mindfulness-based stress reduction，MBSR）和基于正念的认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），还包括其他干预形式，如正念饮食疗法（mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）及接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）等[24]。青少年T2DM患者正念课程以“学习呼吸”为基础，通过使用适合发展的互动活动和指导性讨论来教授标准的正念技能。教学时间为8～10周，每日1次，每次1.5~3.5小时，每周进行小组会议和每日家庭实践练习30～60分钟[25]。正念课程包括呼吸觉知、身体扫描、坐姿冥想、爱心练习和正念运动（瑜伽）等[26-27]。布置简短的家庭作业，帮助青少年练习技能并将其应用到日常生活中。

4 MBIs在青少年T2DM中的应用效果

4.1 对心理健康的影响 在心理结果方面，正念疗法的研究结果是积极的。与其他慢性疾病的MBIs相似，MBIs能改善压力、焦虑和抑郁症状。Shomaker等[25]研究者通过将2型糖尿病伴抑郁症状风险的少女分为正念意识训练组和认知行为组，均进行6周干预，在干预后和6个月时结果测量显示：青少年表现出的抑郁症状有更大程度的减轻和更好的胰岛素抵抗。随后Shomaker等[28]对以上研究对象进行了1年随访，结果显示，与随机接受认知行为疗法的青少年相比，患有T2DM并伴有高度抑郁的青少年在接受6次MBI治疗1年后抑郁症状的下降幅度更大。Dalager等[4]对具有患T2DM风险的青春期女孩进行了为期6周的正念小组活动（包括正念呼吸、冥想），研究结果显示，患者在正念干预后正念水平增强和抑郁症状减轻，1年后皮质醇觉醒反应有所下降。正念技能可为治疗患有抑郁症并具有T2DM风险的患者提供独特的优势。有研究显示[29]，正念练习不仅可以提高压力耐受性和情绪调节，还可以提高和调节注意力，减少过度学习和消极的行为模式，同时表现出更有意的、积极的状态。董美宏[30]通过对患者实施MBSR（包括身体扫描、静坐冥想和呼吸训练）干预，探讨MBSR对患者负性情绪和生活质量的应用效果，结果表明，基于正念理论的MBSR能有效降低患者的负面情绪。但在Ellis等[29]的研究中一些参与者报告显示，正念干预可能对处于高压力的青少年糖尿病患者更有用，他们更希望获得关于如何提高糖尿病管理技能的更具体的信息。综上所述，未来对青少年糖尿病患者的研究可能会受益于心理教育的加入，这将更清楚地解释压力管理技能与改善糖尿病护理行为或糖尿病初始治疗期间的健康之间的关系。

4.2 对自我管理的影响 暴饮暴食是自我意识的一种逃避，这一概念的核心理解是一些人试图通过暴饮暴食和情绪化进食来调节自我的情绪[31]。Pivarunas等[32]在探讨T2DM高危少女的倾向性正念与暴饮暴食等相关饮食态度和行为的关系研究中表明：独立于身体成分和抑郁症状，个体内正念差异与暴饮暴食以及和可能导致肥胖和代谢问题风险的相关态度和行为有关。Priya等[33]研究认为，正念冥想干预已被证明会影响前额叶皮层的区域，可有效地自我调节，以限制过量的食物消费。Annameier等[34]研究者对107名有T2DM风险的青少年女孩的倾向性正念与实验室进食的关系进行研究，结果表明，在有T2DM风险的女孩中，正念可在解除饮食限制方面发挥作用。董美宏[30]对T2DM患者实施MBSR干预，结果显示，MBSR能够加强患者倾向性正念水平，行成有利于疾病的生活习惯，同时患者的生活质量能够得到有效改善。综上所述，正念训练可以帮助参与者发展健康的生活方式或行为，但需要进一步的研究来确定正念在青少年糖尿病患者中的不受限制饮食问题和相关体质量问题的病因和/或维持中的作用程度。

5 小结与展望

糖尿病作为一种影响身体和精神的疾病，需要相当多的生理、情感和心理调节和治疗。本文回顾了正念疗法在青少年T2DM患者行为和心理健康中的应用现状。正念在理论上被认为可以从以下几个方面影响压力、抑郁和青少年T2DM之间的关系：①减少压力事件和抑郁症状之间的联系；②减少与压力相关的行为，例如过度进食以应对压力；③减轻压力相关的生理反应。在正念疗法中，个人被鼓励去接受不愉快的感觉，去控制它们，并且寻找适度的、实际的、负责任的、更适合他们情况的解决方案。对于严重肥胖、暴饮暴食和抑郁的青少年来说，正念更合适。对近年国内外的研究进行归纳和比较，结果表明正念疗法的干预可以改变青少年感知和记忆的方式，从而有促进精神和身体健康的作用。正念疗法作为一种新兴的心理治疗方法，具有方便快捷、操作方法简单、适用范围广、疗效明显等特点。虽在国外的研究十分热门，但我国仍然在初步探索阶段，尚有不规范的实验设计、不统一的干预手段、不同的干预内容以及单一的评价指标等问题。同时由于对时间的多重要求、对家庭在这一过程中的投资要求以及同龄人的影响，青少年很难参与干预工作[35]。然而基于正念的干预对行为管理和心理结果的影响在不同的研究中是不一致的，MBI的证据缺少总结。未来的研究应评估接触青少年的最佳场所，注重完善实验方法，进一步探索其作用机理，探索可以考虑与其他方法结合，将正念计划纳入现有的糖尿病教育计划，从而丰富正念疗法，以促进正念疗法在青少年糖尿病领域有更好的应用，为糖尿病患者提供更多有益的干预策略，为今后的临床研究提供更多的理论和实践依据。