1例腓骨肌皮瓣移植修复下颌骨成釉细胞瘤术后缺损患者的护理

赵晓妍

（天津市口腔医院，天津300041）

成釉细胞瘤（ameloblastoma）多发于青壮年，以下颌骨病变较为常见，下颌体比下颌角多发。早期患者多无自觉症状，后期肿瘤侵入软组织，造成颌骨外板吸收变薄，进而对下颌骨的运动、表情、呼吸、咀嚼、吞咽等日常生理功能造成严重影响。采用游离腓骨肌皮瓣移植修复是重建下颌骨大面积组织缺损的主要手段[1]，行血管吻合，血液循环重建后供给皮瓣充沛的血液和营养，抗感染力强。移植后的皮瓣成活与否，与患者的全身情况及术后护理密切相关。术后及时准确地提出护理诊断并给予针对性皮瓣护理措施，以获得功能与外形的最大恢复。现就我科收治的1例手术治疗右下颌骨成釉细胞瘤患者的护理体会总结如下。

1 病例简介

患者男，53岁。5年前自觉右下颌骨膨隆，花生粒大小，之后来我院就诊。门诊行颌骨病灶活检术，病理送检结果回报为成釉细胞瘤，当时未做治疗。2年前缓慢生长，近1年，肿物生长迅速，为求进一步治疗以“右下颌骨成釉细胞瘤”收入我院。患者烟龄20年，无输血及药物过敏史。专科检查：颌面欠对称，右下颌明显膨隆，质硬，大小约12 cm×10 cm×6 cm，表面皮肤紧张，口内左下1至右下8牙齿对应颌骨水平膨隆，其中右下1至右下8牙齿对应颌骨明显膨隆，大小约9 cm×6 cm，病变向颊侧膨隆明显，舌侧稍膨隆，前庭沟消失，未扪及乒乓球样感，触痛（+），右下4、右下5牙齿对应颌骨膨隆明显致舌向左偏移，其颊侧黏膜糜烂，大小约4 cm×4 cm，触之易出血，其余部分病变呈结节状。张口度大致正常，其余口内黏膜未见异常。右侧颌下区可触及2枚肿大淋巴结，左侧颌下可触及1枚肿大淋巴结，质软，活动可。完善术前常规检查，排除手术禁忌，在全麻下行“下颌骨肿物切除术+血管化游离腓骨肌皮瓣制备及修复术+血管吻合术+下颌骨重建术+颌骨骨折单颌固定术+气管切开术”。术中出血量400 mL，术中未输血，手术历时16小时。术后72小时严密观察皮瓣变化，保持平卧头部制动的强迫体位，术后第1天引流液为100 mL，色红，其中左颈部20 mL，右颈部50 mL,左腿部50 mL。术后第2天鼻饲肠内营养混悬液，由于手术创口大，为避免食物污染口内伤口造成感染，第12天拔除鼻胃管经口进食流质，后逐渐到半流质再过渡到软食。术后第15天腿部换药见取皮伤口裂开3 cm，未见异常渗出，给予积极换药后裂开处较前缩小，未见异常渗出。第18天给予拆线。治疗期间给予皮瓣、伤口、气道、负压引流管、疼痛、营养等相关护理，术后未出现皮瓣危象和感染，移植皮瓣成活，血运良好，缺损修复状况良好。28天后康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前应用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[2]评估患者得分为53分（50~60分为轻度焦虑），其焦虑主要原因是对移植的皮瓣修复组织缺损是否成功，颜面部形态的恢复是否完整，是否存在后遗症，术后进食、卧床期间大小便自理问题、对供皮区小腿功能是否会受影响、腿部康复训练等充满担心与不安。为了让患者能安心手术，稳定不良情绪，向其细致讲解口腔肿瘤疾病知识及术后需要对其进行的治疗护理项目，责任护士示范指导患者在卧床头部制动下用健侧下肢做支撑进行躯体移动，协助患者练习床上排尿排便，对其进行腿部功能训练（活动脚趾、抬腿、屈腿等）的初步指导，并讲解成功病例，帮助患者消除消极不安的心绪。

2.1.2 术前准备 术前戒烟1个月，减少患者术后肺部及伤口并发症发生。保持口腔卫生，术前3天西吡氯铵漱口水漱口。术前责任护士充分掌握供区小腿足背动脉的搏动规律，方便术后的监测与对比。术前常规多普勒血流监测，确定腓动脉穿支皮瓣供区血管位置，以腓动脉穿支为中心设计一3.5 cm×12 cm大小的皮瓣，用记号笔在穿支血管供应的皮肤上作标记，以便手术设计。口周和右颌下区备皮，因患者下颌区缺损范围较大，以左小腿腓骨肌皮瓣作为供皮区，以手术切口上下30 cm范围进行备皮。患者术前身体素质及营养状态良好，压力性损伤评估为0分，虽然不存在压力性损伤风险，但考虑到皮瓣手术时间过长，给予骶尾部和骨隆突处贴泡沫敷料预防。

2.2 术后护理

2.2.1 保持良好环境与正确体位 调整病室环境温度22~25℃，湿度50%~60%。每日使用空气净化消毒机对病室空气进行灭菌消毒，定时开窗通风，保持空气流通。减少家属探视，保证患者卧床安心静养。术后72小时必须保持头颈部制动体位，干毛巾包裹盐袋放置于头颈部两侧，避免因头颈部扭转而影响血管吻合导致皮瓣坏死。第3天可抬高床头30°，但头部仍需保持制动体位，不可过度扭转。第4天取半卧位，保持患者舒适，减轻头颈部肿胀。

2.2.2 气道护理 因移植的皮瓣过大，咽喉部外周局部过度肿胀，分泌物滞留，严重影响患者正常的呼吸功能，考虑到患者可能发生完全上呼吸道阻塞的情况，术毕行预防性气管切开。切开后痰液量增多，密切观察患者的呼吸频率、痰液有无堵塞气道的情况，及时吸痰，保证患者气道通畅，使SpO2维持在95%以上。吸痰前先指导患者有效咳嗽，用吸痰管插入气道的深部以刺激患者做出咳嗽反射为宜，促使痰液排至气道浅部方便吸出。每日雾化吸入3次、气管滴药3次，有利于稀释黏痰、减轻咽喉部黏膜肿胀。气管套管口覆盖双层生理盐水浸湿的纱布以湿化气道，配合加湿器的使用，防止气道分泌物干结。保持气管套管固定良好，术后第4天拔管前先尝试堵管并观察呼吸状况，患者无胸闷憋气的表现，血氧饱和度正常，吸净气管套管内分泌物后拔管。

2.2.3 皮瓣观察 术后72小时是皮瓣最容易出现血管危象的时期。责任护士每30分钟观察记录皮瓣的颜色、质地、弹性、皮温、肿胀程度及血运情况，病情平稳后每1小时观察记录1次皮瓣变化，第4天开始每2小时观察记录。皮瓣移植后1~2天内颜色稍显苍白，有轻度肿胀，皮温有下降，一般不低于正常皮温3~6℃，多属于正常现象。该患者术后皮瓣质地柔软，弹性好，颜色与供区皮肤颜色相一致，皮温正常，用棉签轻轻压迫皮瓣后，颜色即变白，解除压迫后颜色立即恢复红润，提示皮瓣成活。

2.2.4 伤口护理 口腔颌面部的血运非常丰富，患者用力讲话时，伤口缝合处有少量渗血渗液。为减少伤口受牵拉的次数，指导患者使用简单的手势、眨眼睛、写字板或交流词语卡片进行日常互动交流。手术后口腔内会附着较多的血凝块和痰痂，每日做口腔护理时，将血凝块、痰痂及黏性分泌物彻底清除干净，以防潜在致病菌滋生导致感染。每日做口腔冲洗时避免冲洗导管触碰到皮瓣伤口，防止负压吸引力过大引起皮瓣损伤或疼痛。医生给予伤口缝合处换药，皮瓣边缘缝合处间断拆线，利于血液回流。护士每日观察伤口敷料有无污染、伤口是否存在疼痛、异味等，如有异常及时通知医生并协助处理。密切监测术后体温变化，能提早发现伤口是否存在感染[3]。术后72小时内患者体温在36.3~37.4 °C之间波动，期间无其他明显不适主诉。72小时后体温均在正常值范围内波动，伤口未发生感染。

2.2.5 供皮区护理 手术后患肢加压包扎，将软垫放置于患肢下方抬高至15~30°，有利于静脉回流。护理过程中密切监测患肢足背动脉搏动、观察趾端血供、有无肿胀及疼痛的情况，注意趾端保暖，避免使用患肢静脉输液。患者供皮区未有异常表现，趾端血运良好，可触及足背动脉搏动。

2.2.6 负压引流管护理 患者手术后左颈部、右颈部、左小腿处共3根负压引流管，根据管路滑脱风险评估表，术后3天内评估为10分（8~12分为二级），容易发生导管滑脱，每3天评估1次，每班做好床头交接。3天后评估为8分（小于8分为三级），每周评估1~2次。引流管选用黏性强、高透气性的3M肤色贴，使用高举平台法无张力的粘贴固定，因出汗、油脂分泌致固定不牢靠需要及时更换。每根引流管警示标识字迹清楚。为防止引流液逆流感染，将引流球放置在低于切口的位置，用夹子固定于床边，并预留出足够患者翻身与活动的长度，避免牵拉引流管。日常梳理好各个引流管的位置，避免打折、扭曲、阻塞，保持引流通畅。切口保持引流72小时，并观察记录引流液的量、性质、颜色，警惕活动性出血和乳糜漏的发生[4]。引流液超过引流球容积的2/3及时倾倒，倾倒后继续保持引流球的负压密闭状态。当引流液颜色由暗红色逐渐到深红色再过渡到淡红色，量逐渐减少，当少于10 mL/d给予拔除，切口处用纱布敷料覆盖保护。

2.2.7 用药护理 手术当日禁忌给予患者血凝酶等止血药物，以防受区血管收缩导致皮瓣坏死。常规抗炎、消肿、扩容、化痰药物治疗，静脉给予充足的补液量，维持正常血容量、水电解质及酸碱平衡。记录24 h出入量，及时调整补液总量，定时采集血标本，为补液提供重要依据。应用头孢菌素控制炎症，预防感染。静脉给药时，为患者讲解药物作用，引导患者积极配合护理治疗。

2.2.8 疼痛护理 术后疼痛会严重影响患者的呼吸和早期活动。手术当日给予患者使用自控镇痛泵有效止痛、增进舒适感、减少术后并发症发生。给药期间，使用VAS评分对患者的疼痛变化进行评估与监测[5]，及时观察用药效果。为患者进行治疗性护理操作时，尽量将操作集中安排在药物显效时限内，最大限度地降低患者身体上的不适，同时为患者播放如《蓝色多瑙河》等轻柔舒缓的音乐[6]、相声等方式转移其注意力。自控镇痛泵使用72小时给予拔除，以降低术后谵妄的发生[7]，减少药物引起头晕、恶心，呕吐等不良反应，促进患者胃肠功能的恢复。

2.2.9 营养支持 术后尽早给予患者鼻饲营养支持，以减少术后感染并发症、缩短住院时间。术后第2天开始鼻饲肠内营养混悬液或匀浆膳，指导患者饮食上以高热量、高蛋白、高维生素易消化流质为主，可辅助添加蛋白粉、蔬菜汁或水果汁、鸡汤或骨汤、牛奶等，每日给予鼻饲5~6次，两餐间隔2小时，注意推注速度不宜过快，温度不宜过凉。鼻饲流质期间关注大便情况，避免流质温度过低导致腹泻或粗纤维过少导致便秘的发生，该患者未出现腹胀腹泻。通过鼻饲保持机体营养供应，遵医嘱每日给予肠外营养治疗，使用输液泵控制输注滴速，由于肠外营养药物刺激性强，开始控制输注速度在40~50滴/分，待患者逐渐适应后再恢复至60滴/分。输注中随时询问患者输液感受，如有任何不适，及时调整。患者伤口愈合较好，第4天停止肠外营养治疗，第12天拔除胃管，开始经口进食流质，之后逐渐到半流质再过渡到软食,鼓励患者每日1 500~2 000 mL的摄水量。定期复查血象，随时监测营养状态。

2.2.10 预防压力性损伤 因患者长期卧床，背部及臀部皮肤长时间处于湿热环境中容易破损，保持皮肤清洁干燥尤为重要。根据压力性损伤风险评估为14分（＞12分为高度危险），床头悬挂警示标识，每天床头交接班。避免大小便刺激，擦洗时避免采用来回摩擦的方法擦干皮肤，臀下铺防水大中单及尿垫，床单位勤整理、无皱褶、无碎屑。在不影响患者头颈部制动条件下，护士定时按摩骶尾部，促进血液循环。患者坐位时每15~30分钟变换1次体位。移动患者时避免拖、拉、拽。使用水胶体敷料康惠尔透明贴在患者长期受压的骨隆突处进行粘贴保护，配合使用气垫泵床以缓冲受压部位，同时帮助患者获得健康的睡眠状态。避免管路压力性损伤，无张力粘贴管路，实施固定方法准确。术后恢复期间患者未出现压力性损伤。

2.2.11 腿部康复功能训练 为促进患肢功能恢复，预防深静脉血栓形成，腿部负压引流管拔除后，鼓励患者尽早下床活动，督导患者进行腿部康复功能训练。第1阶段床上活动，术后24小时患肢抬高15°，术后2~4天行趾关节活动，术后5~7天行高抬腿30~45°的练习，每次持续15秒。第2阶段床旁站立，术后8~10天以健侧腿支撑身体，术侧腿轻轻点地，每次30~60秒，每日4次。第3阶段练习床旁活动及拄拐。术后第3周开始逐渐练习拄拐行走，每次3~5分钟，每日4~6次，告知患者注意伤口拆线的当日减少活动量，每次锻炼后将患肢抬高防止肿胀。培养患者主动进行康复训练的意识和时间，护士协助患者共同建立康复训练计划表，按照每日活动目标和完成度逐日增加活动的强度。

2.2.12 心理护理 术前已对患者做好术后护理治疗的细致讲解，使患者不良心理得到及时疏导，充分建立了良好的护患关系。在患者术后不能讲话期间，多巡视关心、多互动交流，为患者创造良好的康复环境，随时关注患者的情绪反馈，调动家属给予相应心理支持。患者术后心态乐观积极，自我调节能力较强，未出现不良情绪。

2.3 出院护理与居家督导 出院时告知患者及家属出院后1、3、6个月定期复诊，将科室联系电话一并告知，如有问题及时联系科室。护士在患者出院后1~3个月、半年~1年内完成电话随访，做好回访记录，关注患者出院后的病情变化、疼痛变化，腿部康复功能训练的进展情况。为患者答疑解惑，提供居家自我护理的健康督导，居家期间饮食上以高营养、高蛋白、易消化易咀嚼软食为主，避免辛辣、刺激、坚硬的食物。戒烟戒酒，规律生活作息，避免情绪波动。避免患肢负重，坐位时将患肢抬高，避免用患肢开车或剧烈运动。尽量避免患肢淋浴，清洁患肢皮肤可采用毛巾擦拭方法，水温不宜过热。居家期间若发现伤口有渗出、疼痛、肿胀等不适，随时复诊。

3 小结

修复成釉细胞瘤术后下颌区较大创面缺损，选用腓骨肌皮瓣作为供皮区，不仅能够消除病痛，也能较好地修复颌面部畸形，恢复生理功能，有效提高患者术后的生活质量。血管危象是皮瓣移植术后最严重的并发症，护理人员通过严密观察皮瓣变化，积极预防皮瓣危象和感染等并发症的发生，保证皮瓣成活。同时为患者提供良好的心理支持与居家延续性护理，在疾病愈后康复中也起到至关重要的作用。