创伤失血性休克1 例患者的术前急救护理体会

陈淑彦 蔡海荣 周建仪 曾奕云 刘秀珍 鲁锦胜 罗欣茹

（1.佛山市中医院，广东 佛山528000；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510006）

多发性骨折是指患者的二十四个部分（如骨盆、胫腓骨、脊柱等）中有两个或两个以上部位出现骨折[1]，容易合并神经损伤、血管损伤、休克等并发症，归属于多发伤。多发伤具有伤情重、变化快、并发症多、病死率高、易误诊漏诊、需紧急处理等特点，常可危及生命[2]。创伤失血性休克是多发骨折、多发伤患者最常见的并发症，是早期患者死亡的最主要原因。据调查，约80%创伤性休克患者死于手术室，高达50%患者在伤后第一个24h 死亡[3]。因此，及时有效的抢救、高质量的医护配合、一体化的流程管理可以稳定患者生命体征，降低患者入院至手术时间，为后续治疗提供有利条件，是降低患者死亡率和并发症的关键[4]。2018 年3 月我科收治1 例全身多发骨折，右大腿严重撕脱伤合并创伤失血性休克患者，立即启动应急反应系统，采取一体化的流程，最终稳定患者生命体征，纠正休克，送手术室进一步手术，术程顺利，术后积极对症治疗和训练，恢复良好，最终康复出院。现将治疗经过及护理体会介绍如下。

1 病例介绍

1.1 病情介绍 患者，男，16 岁，因“撞伤致全身多处部位，疼痛流血4h 余，无昏迷呕吐，”于外院简单包扎止血，开放静脉通道及完善X 光检查后，急转至本院进一步治疗。诊断：（1）创伤失血性休克；（2）右下肢血管神经损伤；（3）双耻骨支骨折；（4）右股骨中段骨折；（5）右胫腓骨开放骨折；（6）右下肢皮肤大面积撕脱伤。患者入院时生命体征：BP：66/34mmHg，HR：143次/min，R：26 次/分。神清，面色苍白，右侧腰部有皮肤挫擦伤，周围肿胀，右腹股沟部，右大腿部，右腘窝部见大片皮肤挫裂伤，伴渗血压痛，右足背动脉搏动未及，趾动差。辅助检查：血常规：HGB：73g/L，HCT：21.3%，RBC：2.22*109/L；急诊生化：CK：2895.7U/L，GLU：14.48mmol/L。X 光片提示：双侧耻骨支骨折；右股骨中段骨折；右股骨髁上骨折；右胫腓骨开放骨折，右下肢皮肤大面积撕脱伤；B 超结果提示：右下肢血管神经损伤。

1.2 治疗和护理经过 患者转入我科后即启动应急反应系统，开通绿色通道，紧急送抢救室进一步抢救，给予多功能心电监护，吸氧，包扎止血，按照ABCDE 方法评估伤情[5]：气道airway（1）有无阻塞；呼吸breathe（2）深度和频率；循环circulation（3）脉搏、血压及末梢循环；disability（4）对患者的神经损伤进行评估；exposure（5）全身检查，建立多条静脉通道，保持呼吸道通畅，完善抽血等相关检查，紧急输血，补液扩容，请多科会诊，完善术前准备，通知手术室准备手术。所有操作流程在医疗组长和护理组长的统筹下进行，每人分工明确，专人负责循环系统、生命体征监测、联系其他科室、术前准备、抢救物品等，所有操作紧密衔接，同步进行，争取抢救时间。最终患者休克症状改善、生命体征平稳后送手术室进一步手术治疗，术程顺利，术后积极对症治疗和训练，恢复良好，最终康复出院。

2 护理体会

2.1 预检分诊 患者由外院送诊经分诊处预检，分诊护士30 秒内快速评估病情，即启动绿色通道，送抢救区进一步抢救，通知医疗组长和护理组长准备抢救。

2.2 一体化流程管理 患者进入抢救区，即启动创伤失血性休克一体化流程管理，医护配合，医疗组长和护理组长统筹全局，护士分工明确，分配专门护士分别负责循环系统、生命体征监测、联系其他科室、术前准备、抢救物品等，以下各项护理同步进行，紧密衔接，快速稳定生命体征和病情。

2.2.1 伤情评估 分配一高年资护士配合医生完成初次伤情评估，利用ABCDE 方法全面评估[5]，兼顾解剖学与生理学两方面，ABCDE 法：气道（airway，A）有无阻塞；呼吸（breathe，B）深度和频率；循环（circulation，C）脉搏、血压及末梢循环；D（disability，D）对患者的神经损伤进行评估；E（exposure，E）全身检查，争取在最短时间内全面评估病情，为进一步诊疗提供基础。当时患者全身多发骨折，右大腿严重撕脱伤，出血多，生命体征示：BP：66/34mmHg，HR：143 次/min，R：26次/分，生命体征不平稳，出现创伤失血性休克并发症，给予紧急处理。在接下来的救治过程中，该护士专门负责伤情评估，监测生命体征。密切观察患者神志瞳孔及生命体征情况，观察患肢渗血渗液及肢端血运、肤温、动脉搏动情况；若发现异常情况，及时报告医生，及时进行处理。

2.2.2 建立静脉通道 分配一护士建立静脉通道。创伤失血性休克患者及时输血、补液扩容，尽快恢复有效循环血容量，是救治成功的关键。因此，立即开通3条静脉通道，选择上肢静脉等较大的外周静脉和留置锁骨下深静脉管道，以便提高输血、补液速度，维持有效循环血量，稳定生命体征。在建立静脉通道同时完成抽血及相关检查。

2.2.3 保持呼吸道通畅 观察患者的呼吸频率、节律，是否出现反常呼吸等情况，是否合并肋骨骨折、胸部挫伤、肺挫伤等情况。将患者头部偏向一侧，清理口腔异物，防止患者呕吐误吸，给予吸氧，若患者气促，外周血氧饱和度差，及时报告医生，必要时给予无创辅助呼吸，甚至给予气管插管。

2.2.4 管道护理 患者留置外周静脉通道、胃管、尿管、深静脉管，极易发生脱管现象，一护士专门进行管道护理，密切检查各管道情况，保持管道通畅并妥善固定，避免管道折叠脱出或堵塞，影响抢救。

2.2.5 控制出血 该患者右下肢严重撕脱伤，血管损伤，出血多，立即进行包扎止血固定。

2.2.6 紧急输血、补液扩容 分配一护士进行快速输血、补液。患者失血性休克，生命体征不平稳，立即启动紧急输血程序，14：45 开始抽血，14：48 完成所有抽血，14：53 检验科收到血标本，预判性提前五分钟即15：00 前往输血科，15：05 输血科通知取血，15：10 护士完成取血，15：15 进行输血。输血同时，根据医嘱，多条静脉通道进行补液治疗，进行液体复苏。

2.2.7 多科会诊 三级护士根据医嘱通知多科紧急会诊，5min 内骨科医生、放射科、彩超到位，进行多科会诊讨论治疗方案。会诊过程中暴露伤口，会诊后继续予行弹力绷带加压包扎止血，外加丁字托固定，此处集中时间打开患肢，可缩短暴露时间，避免加重污染，又减少出血，缓解创伤失血性休克症状。

2.2.8 心理护理 多发骨折患者因疼痛以及担心病情等容易产生恐惧及紧张情绪。而不良的心理情绪可以加重患者的应激反应，使机体出现高代谢、耗氧量增加而加重休克。因此，护士及时进行心理护理。向患者详细解释病情，介绍疾病的起因、诊疗经过和预后，解除患者的恐惧感，树立战胜疾病的信心，必要时行止痛对症护理，缓解疼痛。

2.2.9 完善各项术前准备 手术是多发伤救治的最主要手段，创伤救治强调“黄金一小时”[7]，患者经多科会诊明确诊断，稳定生命体征后，需进一步紧急手术治疗。完善相关术前准备，做好患者及家属宣教，更换干净病人服，完善心电图检查，追踪血液检查结果，整理病历资料，预见性通知手术室做好准备，缩短手术室准备时间。

2.2.10 转运护理 危重患者的院内转运是患者抢救成功与否的重要环节之一，给予专业、连续、优质的护理配合，可保障患者的生命安全。患者病情急重，转运至手术室前积极做好准运相关准备，进行转运前风险评估，启动《转运风险评估单》，再次按照ABCDE 法评估病情，准备好病历、检查结果，准备转运物品，通知专梯。

2.2.11 交接护理 进入手术后进行严格交接，详细交接病情。

3 小结

多发伤是现代社会为危害人类健康的主要原因，容易合并创伤失血性休克等严重并发症，导致患者早期死亡率极速升高，而随着救治时间的延长，死亡率也随之升高。伤者1 小时内得到救治，死亡率约10%，而伤后8 小时得到救治，死亡率高达75%。而合并创伤失血性休克患者死亡率更高。美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱，提出著名的“黄金一小时”理念。因此，在创伤性休克抢救过程中，时间就是生命，快速正确评估病情，争取时间积极止血、抗休克，做好术前准备尽早手术治疗，可明显降低休克患者的病死率，提高生存率。该患者全身多发骨折，合并创伤失血性休克，一经预检分诊，即启动绿色通道和一体化流程管理，医护密切配合，医疗组长和护理组长统筹全部，每人分工明确，进行伤情评估、建立静脉通道、输血补液扩容、管理护理、心理护理、多科会诊等护理流程，各个护理流程要按部就班进行，而是协调同步进行，各项工作有条不紊进行，可以提高团队协作能力，有效全面评估病情，稳定患者生命体征，降低患者急诊科停留时间，最终患者生命体征平稳后送手术室进一步手术治疗。因此，一体化的流程管理可以快速稳定创伤失血性休克患者的生命体征，降低急诊科停留时间，及时进行手术治疗，从而降低患者的死亡率。