原发性肝癌中医规范化诊疗研究

姚文亿，徐尚武，吴孝雄

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

目前肝癌严重威胁人民健康，位居我国癌症发病第四位，死亡第二位，预后差。西医治疗肝癌方式较多，有外科手术、血管介入、微创消融、放射治疗、靶向药物及免疫治疗，但都侧重于癌肿本身[1]。总体生存期有限，5年生存率仅为12%，并存在不同种类和程度的不良反应，局限性明显[2]。中医具有独特优势，与西医互补，是肝癌综合治疗中不可或缺的组成部分[3]。当前尚无兼顾个体化的肝癌中医规范化诊疗路径与共识，不利于不同医疗机构及不同医生同质化发挥疗效。笔者中西医结合诊疗两千例次肝癌患者，对疗效突出和无效案例分析总结；查阅中医诊治肝癌的论文、书籍及名家经验，选择中医诊疗肝癌高级别疗效医案，对病因病机、证型、治则治法、处方用药统计分析，研究肝癌中医规范化诊疗思路与方法，报道如下。

1 癌邪理论与病因病机

目前中医药在恶性肿瘤的临床和基础研究方面发展迅速，然而理论研究相当滞后，成为短板，不利于中医肿瘤学科的创新发展。创建统一完整的中医药抑瘤理论体系为当务之急，有利于理论指导临床。笔者中医诊疗大量肝癌病例发现，常规内科中药处方可改善症状，但对癌块几乎无效，当组方中使用抗癌中药后，如白花蛇舌草、半枝莲、白英等，可观察到癌块稳定、缩小甚至消失[4]。中医肿瘤专家孙秉严认为肿瘤的病因病机具有特殊性，较早提出了"癌毒"概念，指出没有癌毒不会患癌[5]。为探寻切合临床实际的癌症中医病因病机，笔者基于癌症特点及临证经验，注重理论传承与发展，汲取同行理论研究成果，以物质气化为切入点对"癌邪"深入研究，创建癌邪理论学术思想[6]，临床应用取得满意疗效[7]。

核心内容如下：①正常生命活动的特征：物质气化（精、气、血、津液等物质生成及相互转化）是生命基本特征。人体存在调节与控制，通过阴阳制约与平衡、五行生克及制化调节等方式，使各系统协调有序。②癌邪产生机理：精、气、血、津液等物质在复杂气化过程中，受不良因素刺激（饮食、情志、环境、毒邪等），出现错误，气化异常。当正气虚损不能及时调控修复，则异常气化持续积累，久之质变产生癌邪。③癌肿产生机理：癌邪起病隐匿，脱离调控，流窜生长，聚集成团，形成癌肿。④癌肿与病理状态、正气的关系：癌肿增大，破坏脏腑、阻碍气机、损伤经络、耗伤营养，形成气滞、血瘀、痰、湿、热等病理状态（病理产物），或使体内原有的病理状态加重，表现出复杂证候，并损伤正气。若体内存在气血痰湿热聚集的病理状态，只要无癌邪，即不会患癌。癌邪理论学术思想为早日创建统一的中医抑瘤理论体系提供新视角。

2 制定中医治疗目标

古代多数为良性疾病，医疗模式以中医诊疗为主。现代疾病谱发生变化，恶性肿瘤发病率高，医疗模式转变为以中西医结合为主的综合治疗。传统观念是根据肿瘤不同期别制定中医治疗目标，然而我们前期研究发现，只有根据西医不同的治疗方式，制定相应的"中医治疗目标"，明确中医治疗作用，解决何种问题，才能使中医与西医结合更加紧密，最大化发挥疗效[8]。

由于外科手术创伤大，损伤正气，因此术前中医治疗以"增强人体抗手术打击能力、减轻术后并发症"为目标，扶正健脾、疏肝养肝。手术后存在复发风险，根据中医"治未病"思想，以"预防癌邪复发"为中医治疗目标，组方中适当使用抗癌中药。若手术并发症较多或较重，宜先"缓解症状、促进恢复"，然后转变为"预防癌邪复发"。

血管介入不是肝癌的根治性治疗手段，且术后存在肝功能损伤及发热、恶心呕吐、疼痛等诸多症状，中医以"护肝、改善症状、抗癌"为治疗目标，清热活血健脾为主，组方中积极使用抗癌中药，最大限度延长生存。手术切除后的预防性血管介入，及少数患者介入后癌灶无活性，中医治疗目标为"预防癌邪复发"。

根治性消融治疗后由于存在复发风险，因此"预防癌邪复发"作为中医治疗目标，组方中适当运用抗癌中药。姑息性消融后因体内存在残余癌瘤，中医治疗以"抗癌、改善人体环境"为目标。组方中可用多种抗癌中药治疗癌邪，并使用扶正与行气、活血、清热、祛痰、化湿等一般祛邪药物，改善人体环境，使其不适宜癌邪生长。

放疗周期一般较长，放疗时建议中医药配合治疗，以"减轻放疗不良反应"为目标，保障放疗顺利进行，使用温和中药，避免有毒中药攻癌。根治性放疗后癌邪复发为最大风险，中医治疗目标与根治性切除及消融相同，均为"预防癌邪复发"。姑息性放疗后残留癌邪为主要矛盾，中医治疗以"抗癌、改善症状"为目标，抗癌中草药和中成药联合运用，进一步延长生存。

近年来靶向药物治疗和免疫治疗成为肝癌系统治疗主要方式，但有效率低，并存在诸多不良反应。此时中医以"抗癌、改善症状"为治疗目标。组方中使用多种抗癌中药及扶正、一般祛邪药物，既增强抗癌疗效，又减轻西药不良反应，提高生活质量。

终末期患者由于不能耐受抗癌，中医以"改善症状"为治疗目标，最大限度缓解痛苦，提高生活质量，临证使用温和中药，避免攻癌药物。

3 正虚邪实个体化辩证

目前肝癌的辩证分型并不统一，不同著作、规范、论文等辩证分型不完全一致。一方面与肝癌不同阶段不同个体的证型差异性较大有关，另一方面固定分型不能完全反映肝癌证型特点及变化情况。因此需要研究肝癌真实证型规律，制定符合肝癌特点的个体化辨证分型规范。

笔者前期研究使用中药治疗后肝癌消失医案27 例发现，肝癌真实证型差异化显著，但均包括虚、实属性，复杂证型是由不同单证组合而成。这为规范肝癌临床证型提供了依据，临证时只需辨出患者的所有单证即可。一般先辨出全部"虚证"，然后再辨出全部"实证"。若虚证不明显就只辨"实证"。这样可摆脱肝癌五六个固定证型限制，辨出与不同肝癌患者病理特点完全贴合的证型。

根据"正虚邪实"个体化辩证模式，建立证名规范化书写格式[9]。①虚证，按气虚、血虚、阴虚、阳虚等书写，若需注明病位，可写在相应证名后面括号里。②实证，按气滞、血瘀、痰、湿、热（毒）等书写，注明病位要求与虚证相同。③先写虚证，后实证，证名较长时，中间用顿号间隔。根据此格式，可改写不同医案的不同证名，达到证名书写规范化。如"肝肾阴虚，气血瘀滞"改写为"阴虚（肝肾）、气滞血瘀"；"脾虚肝郁淤滞"改写为"脾虚、气滞（肝）血瘀"。

4 确定中医三级治则

笔者前期研究发现，恶性肿瘤的中医治疗原则存在大小不同级别。

根据癌邪理论学术思想，制定一级治则：①避免或尽量减少不良刺激因素。如肝癌患者存在乙肝病毒感染背景，HBV-DNA 升高，则需要抗病毒治疗；若长期饮酒，则需戒酒。②扶持正气。正气虚损是肝脏癌邪产生的内在条件，癌肿发展后又可损伤正气，形成恶性循环。在肝癌中医药防治中，扶正治疗要贯穿始终。③攻伐癌邪。癌邪是肝癌发生发展的直接原因，攻伐癌邪是治疗根本，组方中需要使用抗癌中药。④治疗癌肿发展后所致的气滞、血瘀、痰、湿、热等病理产物。既改善症状，又有助于最大限度恢复脏腑经络功能。后三者为中药复方组方原则。

根据西医不同治疗方式制定的中医治疗目标，为肝癌的中医二级治则。

三级治则比二级治则更加具体，直接指导立法和用药，主要内容有：扶正与祛邪并举、急则治标缓则治本、"癌邪种子"与"人体土壤"兼顾、全程不间断个体化治疗[10]。

5 个体化中医治法

由于肝癌复合证型是由不同单证组成，治法与证型相应，因此复杂病例也是由多个单一治法构成。根据该规律，需要规范单一治法。基本单一治法有：补气法、补血法、滋阴法、温阳法、理气法、活血法、清热法、祛湿法、化痰法、散结法、抗癌法。

依据基本单证制定单一治法，如气虚、血虚、气滞、血瘀对应的单一治法分别为补气、补血、理气、活血。掌握基本单一治法，就可执简驭繁。肝癌单证患者极少，期别晚或并发症多，或接受多种西医治疗，则病机复杂，单证多，单一治法亦多。临证时辨出全部单证，2～5 个不同单证居多，针对每个单证制定对应的治法。这样复杂病例、难治病例就有章可循[11]。

6 创建肝癌中草药数据库

肝癌的中医组方用药存在诸多问题：如何选择中草药既有治疗作用，又可将药物性肝损伤风险降至最低；面对同种功效类别的中药，优先选择何种药物；临床处方中多少味药物适宜，以及处方中药物攻补比例如何。

笔者前期检索中药治疗后肝癌消失或缩小的高级别疗效医案，纳入63 张不同医者的草药处方，进行处方及药物分析，选择频次≥3 的药物共90 味，组成肝癌临床中草药数据库[12]。这些药物均经过临床验证，对肝癌有治疗作用，且无损害作用。临证时优先选择该数据库内药物，优先选择高频次药物。处方中的药物味数以15～16 味为宜，以攻为主，攻伐癌邪及治疗气滞血瘀痰湿热等病理状态，比例约占67%～69%，以补为辅。