儿童手部深度烧伤整形治疗进展

杨玉栋，崔光怀

（滨州医学院，山东 烟台 264000）

近年随着人们生活节奏加快，家庭电子设备增多，儿童手部烧伤事件频发，受到社会各界高度关注。小儿手部烧伤较为突然，对临床治疗时机要求较高，考虑小儿手功能要求精细，深度烧伤后严重影响手部功能，对小儿身心健康具有严重影响，降低小儿生活、学习能力，直接影响小儿日后生长发育，开展有效治疗探究具有重要课题探讨价值[1-2]；因小儿年龄较小，皮肤角质层较薄，于意外创伤下烧伤程度较为严重，若没有给予有效的治疗干预，易诱发瘢痕增生，继发畸形，危害小儿身心健康；同时考虑小儿生长发育快速，可通过早期整形手段，有效改善手部畸形情况，促使手功能恢复[3]。现研究笔者特针对整容疗法于儿童手部深度烧伤治疗进展进行分析，旨在为临床诊疗工作开展提供经验借鉴。

1 早期整形治疗于儿童手部深度烧伤应用重要性

手部烧伤创伤发生较为突然，伴有明显疼痛及视觉冲击，对临床治疗时机要求较高，易诱发局部感染，增加临床治疗难度，为避免创伤创面感染，需开展早期封闭治疗、早期植皮，以保护创面，有效减少烧伤瘢痕情况发生。现代西医针对儿童手部深度烧伤，多建议于创伤后3 天内实施手术治疗，采用皮肤移植等方式，以改善创面瘢痕增生，其手术成功有效性与移植皮片厚度呈正相关性[4]。同时，因小儿皮肤较为娇嫩，烧伤创伤下损伤较为严重，相较比成年人创伤深度较深，对临床治疗精细化要求较高，于创伤下植皮成活率相对较低，易导致组织坏死[5]；部分学者认为小儿手部深度创伤治疗时机，应为创伤后3-4 天，待病情稳定之后再行择期手术，利于皮瓣修复，可有效降低缺血坏死情况发生，提高移植成功率[6]。

2 儿童手部深度烧伤整形手术方式

儿童烧伤多以热液烧伤较为常见，其烧伤程度较深，以Ⅱ度烧伤为主，因小儿年龄较小，于热液烧伤后，不易损伤骨膜或肌腱等深层组织；针对儿童手部深度烧伤可选削痂治疗术；但于临床应用显示[7-8]，早期进行削痂治疗术，对于病灶坏死界面鉴别难度较大，一定程度增加手术难度，影响手术完成质量，临床学者特采用亚甲蓝染色等手段，有效分辨出坏死组织，便于术中正确分辨烧伤组织与正常组织，以进行削痂治疗。

针对严重火烧伤或电烧伤儿童，其创伤较为严重，多伴有肌腱或骨组织暴露等情况，削痂治疗术临床应用效果不佳，多需开展皮瓣修复术，于临床皮瓣选取时，要求具有薄型化、微小化等特征，以携带血管神经的皮瓣为宜，首选皮瓣组织以轴型皮瓣、交臂皮瓣、局部任意皮瓣、腹部任意皮瓣、游离皮瓣等为主，依据创面部位大小及皮瓣血管神经携带情况选取，以契合创面需求，提高临床治疗针对性[9]；考虑小儿皮下组织真皮组织较薄，腹部皮瓣较薄，且伴有较多的血管、神经，以髂前血管、腹壁浅血管等进行联合供血，为最佳选取皮瓣，可同时修复一个或多个创面，为小儿手部、前臂、腕部组织缺损首选移植皮瓣[10]。

3 整形植皮术后固定方式

因整形植皮术后恢复周期较长，需辅以有效的固定手段，以确保植皮成活率，因手部包扎难度较大，若移植后的皮肤未经过均匀加压，会影响植皮成活率；若包扎后局部臃肿，压迫局部组织，导致组织坏死，阻碍功能转归，均会导致手术移植不成功，需于术后进行有效的固定手段，均匀加压包扎，有效避免创面渗血、皮片坏死及缺血等情况发生，于术后加强对患者指端血运指标的监测。

近年随着医疗技术不断优化，负压封闭引流术被确立起来，于手部深度烧伤整形手术中辅助应用效果显著，经由负压封闭引流下可有效改善局部血流动力学指标，扩张毛细血管，以改善手指静脉淋巴回流，为局部组织再生提供一个良好的内在环境[11]；持续负压装置可均匀对皮片实施正向压力，可有效避免因皮肤外形的改变、而出现的生理性曲度，可促使创伤表面与皮片充分切合在一起，为皮片扩散组织修复提供更多的营养，可有效降低移植皮片缺氧时间，进而提高移植成活率；负压吸引装置借助全自动手段，及时吸出渗出液及坏死组织，可有效确保创面整洁干净，最大程度降低外界因素对创面环境的影响，可显著降低创面感染情况，缩短预后康复周期[12-13]；同时，负压封闭引流固定皮片，可有效抑制表皮细胞的生长，考虑移植皮片出现过度生长几率较高，负压吸引固定可有效避免创面色素沉着，避免皮瓣过度增生，导致瘢痕情况发生，可最大程度确保外部美观性，较比传统固定方式疗效显著[14]；同时持续性负压吸引装置对手指活动限制较少，可依据手部活动范围，灵活设定固定角度，不影响手部功能活动，利于术后康复功能的开展。且负压引流可显著减少术后药物更换频次，可有效降低药物更换期间对新生肉芽组织的影响。

4 中期整形治疗

中期整形作为儿童手部深度烧伤主要治疗阶段，主要针对创面瘢痕挛缩，因小儿机体发育较快，初期整形手术开展后，产生的手部瘢痕，是导致术后畸形发生的主要因素；为缓解手部瘢痕挛缩、畸形等情况，多采用中期整形手段，为防止瘢痕挛缩畸形主要对策[15]。于临床病例分析显示[16]，无论于初期整形手术中如何进行医疗干预，儿童术后出现不同程度疤痕挛缩畸形几率较高，加之儿童生长发育较快，为契合儿童正常骨骼发育，需于手部深度烧伤后进行中期整形修复。

儿童手部深度烧伤中期整形目的主要是促使创面瘢痕愈合，降低畸形发生，瘢痕结缔组织会影响手部美观性，同时对手部功能具有一定影响，手部深度烧伤常累及真皮层，易出现血浆渗出、纤维蛋白凝聚等，继发肌腱黏连；加之整形手术为侵入性操作，对儿童手部美观性及功能性均具有一定影响，若手部长时间瘢痕挛缩，对儿童骨骼生长发育、神经发育均造成一定影响，同时易导致儿童出现自卑[17]。整形治疗中期，临床学者于创面愈合后三个月左右再行整形手术，以促使创面瘢痕愈合，本研究笔者建议于术后实施早期手术方案，可最大程度降低瘢痕增生。

部分学者不建议于整形术后三个月再行手术，主要担心手术开展过早，其瘢痕发育处于增殖期，术中出血量较大，且止血难度较高，术后皮瓣成活率较低，手术效果较差[18]。本笔者认为随着医疗技术的完善，可借助有效的医疗器械，减少术中出血等情况，通过辅助引流管等，确保术后引流通畅，可有效缓解术后血肿、瘢痕增生的情况。

中期整形手术以五瓣成形术、"Z"皮瓣成形术、瘢痕切除松解术等手段为主[19]，需充分考虑儿童生长发育特殊性，最大程度松解复原，以降低整形次数。本研究笔者于临床多年工作经验中发现，为减少术后瘢痕畸形等情况，需确保术中充分松解手背部的瘢痕挛缩、松解掌指关节，将指尖关节与掌指关节固定为90 度角3 周，若于术中辅助克氏针，其固定时间不超过1 个月，以免导致关节僵硬，影响手部活动功能；同时，因儿童生长发育较快，建议采用中厚皮片进行移植修复，有效避免再次挛缩情况，依据其受体区域大小，制定针对性的皮片，同时可选取大腿全厚皮移植，联合使用负压吸引技术进行固定，以确保皮片成活率。

5 儿童手部深度烧伤整形术后康复锻炼

深度烧伤对手部功能具有直接影响，若术后不开展康复锻炼，会导致粗大运动及精细运动障碍，影响儿童生长发育，需于术后加强康复锻炼，可有效拮抗瘢痕挛缩力，因小儿机体生长发育较快，抗瘢痕挛缩力量较弱，出现术后挛缩畸形，影响手部功能，待整形手术完成后开展早期功能锻炼，采用主动与被动相结合的手指活动，加强对小儿手部精细化功能锻炼，指导儿童进行抓物、握笔、捡豆等操作，加强儿童及家属健康宣教，针对烧伤后康复开展重要性、临床最新研究结果对家长进行讲解，促使家属了解早期功能康复开展必要性，以提高家属监管机制，考虑儿童年龄较小，需通过加强家属干预，有效提高儿童康复配合性；同时因康复锻炼方式较多，康复周期较长，由家属陪同儿童进行康复锻炼，可有效提高儿童康复依从性，缓解儿童哭闹等情况，有效避免不良医患纠纷情况发生；于温水治疗时，需严格控制水温在37℃±1℃为主，每次治疗20 分钟，每日治疗2 次，以改善局部血液循环，缓解血肿等情况。压力治疗作为临床预防瘢痕主要手段，设置其压力参数为1.33-3.33Kpa，临床常用压力治疗方式包括弹力手套等，考虑儿童年龄较小，佩戴弹力手套时压迫力较小，临床疗效较比成年人差，可采用手指塑形弹力套进行针对性治疗，不影响儿童手指活动[20]。还可开展按摩、蜡疗等手段，以改善局部血液运行，有利于手部功能的恢复，可有效预防瘢痕增生。

6 小结及展望

小儿手部深度烧伤康复周期较长，整形治疗贯彻周期较长，考虑儿童生长发育较快，烧伤创面愈合快速，易导致畸形愈合，留下瘢痕，对手术开展时机要求较高，为确保手术完成质量，降低不良手术结局，开展早期整形手术尤为重要。相信近年随着整形技术优化，烧伤整形手术成熟，可为小儿手部深度烧伤提供更佳优质的医学帮助，改善不良手术结局，确保最佳预后效果。