糖尿病与三焦辨证历史源流考察

董美然，邢玉瑞

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

消渴病即现代医学的糖尿病，已为中国中医药学会糖尿病分会认定[1]。三焦辨证在糖尿病的诊治中具有不可替代的地位。随着古今生活条件及生活方式的变化，中医学对消渴病的认识也不断深化，梳理历代医家有关糖尿病中医治疗的思想与经验，总结现代糖尿病中医诊疗对三焦辨证的发展、对糖尿病诊治具有重要意义。

1 两汉南北朝——消渴病三焦辨证的萌芽

“脾瘅”一词最早见于《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”即肥胖与过食肥甘厚味致脏腑郁热易患此病。此外，结合《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则高梁之疾也”，可知脾瘅之后可转为消渴。《素问·奇病论》曰：“治之以兰，除陈气也”，指出治疗消渴病可用兰草除其陈气，认为消渴病主要与中焦脾胃有关。

南北朝时期陈延之《小品方·治渴利诸方》[2]曰：“少时服五石诸丸散者，积经年岁，人转虚耗，石热结于肾中，使人下焦虚热，小便数利，则作消利，消利之病，不渴而小便自利也；亦作消渴，消渴之疾，但渴不利也；又作渴利，渴利之病，随饮小便也”，把消渴病分为消利、消渴及渴利，认为不渴而小便自利者为“消利”，渴而小便不利者为“消渴”，随饮随溲者为“渴利”，此为三消证候分类的雏形，还提出用铅丹散治消渴止小便，用枸杞汤治内消，消渴病人多饮多尿，八味肾气丸为消渴病人常服用的方剂。

2 隋唐宋金元——消渴病三焦辨证的确立

隋代巢元方将消渴病以病症特点分为八大类：消渴候、渴病候、大渴后虚乏候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、强中候[3]，此后唐宋初期基本继承了巢氏分证论病的观点，按消渴病的主症、兼症治疗消渴，主要是按病论治。

以三焦理论阐释消渴病病变机制者，首推唐代孙思邈。其在《备急千金要方》卷二十一[4]中提到：“凡积久饮酒，未有不成消渴……逐使三焦猛热”，指出三焦热是消渴的病机，并根据不同脏腑的虚实热证提出不同的治法，如治胃腑实热，引饮常渴，泄热止渴，茯神汤方；治下焦虚热注脾胃，从脾注肺，好渴利方；治渴利虚热，引饮不止，消热止渴方；治面黄、手足黄，咽中干燥，短气，妙如连珠，除热、止渴利、补养，地黄丸方；治热病后虚热渴，四肢烦疼方；治虚热四肢羸乏，渴热不止，消渴、补虚，茯神煮散方；治虚劳，口中苦渴，骨节烦热或寒，枸杞汤方；治热渴，头痛壮热，及妇人血气上冲，闷不堪方。《古今录验方》[5]指出，消渴病可分为消渴、消中和肾消，并给出了具体的用药指导。如消渴者，倍黄连；消中者，倍栝楼；肾消者，加芒硝六分、服前件铅丹丸，得小便咸苦如常，后恐虚惫者，并宜服此花苁蓉丸方。唐代医家王焘所著《外台秘要方》[6]于“消渴门”中采用了三焦辨证方法，分别以“口渴多饮”“饥饿多食”“小便频数”三症作为上、中、下三焦消渴证的定位辨证要点，并给出了消渴病变证的治疗方剂。

随着对消渴病认识的不断加深，宋代《太平圣惠方·三消论》[7]首次出现“三消”之名，谓：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”，并从总病证名上将三消分为消渴、消中及消肾，至此，医籍中所称“三消”或称“消渴”者，其名异而义同。《圣济总录·消渴门》及《仁斋直指方论》基本沿用了《太平圣惠方》的分类方法，但《圣济总录》[8]还提出“原其本则一，推其标有三”，指出上、中、下三焦为不可分割的整体，以三焦统领消渴病所涉脏腑，强调三者在生理上相互协助，病理上相互影响的关系。杨士瀛的《仁斋直指方论》[9]则指出了消渴、消中、消肾三种证候病情的轻重，如“消渴轻也，消中甚焉，消肾又甚焉”，其总的病机为“虚阳炎上之热也”，提出三消的治疗“虚热不可大攻，热去则寒起”，强调从中焦脾胃论治，“治法总要当服真料参苓白术散，可以养脾，自生津液，兼用好粳米煮粥，以膂肉碎细，入盐醋油酒，葱椒茴香调和，少顷粥熟而后入，以此养肾，则水有所司”。

消渴病，当先辨三消脏腑，以定病位。刘完素与朱丹溪均认为：消渴之疾为三焦受病，有上消、中消和肾消，分别对应上、中、下三焦，其所对应的脏腑为肺、胃、肾。前二者认为上焦、中焦病机均是由于燥和热，刘完素在《素问病机气宜保命集·消渴论》[10]认为，上焦烦渴治宜辛甘润肺，可用蜜煎生姜汤；中消为热结也，可予甘辛降火之剂，宜顺气散。朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》[11]提出：“消渴养肺、降火、生血为主，分上、中、下治。”又根据不同的症状给出不同的治疗方剂和用药，如茯菟丸治三消渴通用，亦治白浊。麦门冬饮子治膈消，胸满烦心，津液干少，短气而渴；加味钱氏白术散治消渴不能食；地黄饮子治消渴咽干，面赤烦躁；加减八味丸治肾虚消渴引饮；清心莲子饮治渴而小便浊或涩等。

宋代三消指消渴、消中、消肾，明确提出“三消”一词。但至金元时期，三消已不指消渴、消中、消肾，而指上消、中消、下消，上消属肺，中消属胃，下消属肾。上消、中消及下消是根据消渴病的脏腑定位区分，并不只是消渴、消中及消肾名称的更换。至此，上、中、下三消便泛指消渴病，与消渴互称，且逐渐约定俗成，沿用至今。

3 明清时期——消渴病三焦辨证的发展

明代赵献可《医贯·消渴论》云：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”，明代周之干《慎斋遗书·渴》曰：“盖多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足也”，均揭示出脾气亏虚，运化失职是消渴病的重要发生机制，且周慎斋于《慎斋遗书》中提出了具体治法：“口干口渴多饮，消渴也，黄芪九钱，甘草三钱，上消百杯而不止渴，宜清肺，麦冬五味黄连煎服。”秦景明《症因脉治》中以病性及病位相结合的方式，把消渴分为外感三消：燥火三消、湿火三消；内伤三消：积热三消、精虚三消，并从发病原因、病理机制、临床特点，以及治疗诸方面对消渴病阐发己见，丰富了消渴病的内容。张景岳在继承刘完素“消渴乃三焦受病”的基础上，指出“凡治消之法，最当先辨虚实”，为后世治疗消渴病提供了新的诊疗思路。李中梓《医宗必读》[12]提出了三消诊脉之法，认为“三消之脉，数大者生，细微短涩，应手堪惊。”李用粹提出，三消所属的脏腑为心、脾、肾，《证治汇补·消渴》曰：“上消者，心也。中消者，脾也。下消者，肾也”，其诊脉之法也较李中梓更为详细，提出“胃脉浮数者消谷，肺脉滑数者消渴，大率数大者生，细微者死；沉小者生，牢实者死”。

清代程钟龄《医学心悟·三消》[13]篇中则创新性地提出，上、中、下三消应结合治疗，不应单独分治，其曰：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。叶天士在前人经验基础上，认为消渴多由于阴亏阳亢或津涸热淫。从《临证指南医案·三消》之“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，至清代黄元御《四圣心源》之“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏”，郑钦安《医学真传》之“消症生于厥阴风木主气，是以厥阴下水而上火，风火相煽故生消渴诸症”的描述可见，认为消渴病的发生发展与肝的疏泄功能异常联系密切。

费伯雄《医醇賸义·三消》提出了治上消、中消具体方药，其曰：“治上消，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，伍用贝母、茯苓、陈皮、半夏、蛤粉之属”“治中消，清阳明之热，润燥化痰，伍用茯苓、陈皮、半夏等”。

唐容川在《血证论》中载：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升，是以发渴”，指出瘀血也是导致糖尿病的机制。

明清时期对于消渴病的三焦辨证更为详细，不仅总结出其诊脉之法，更创新性地提出了上、中、下三消相结合治疗之理，还有医家提出消渴病与肝的疏泄功能及瘀血有关，为后世治疗消渴病提供了新的辨证及治疗思路。

4 三焦辨证在现代糖尿病治疗中的应用及创新

现代医家结合临床经验及实践体会，提出了众多病机假说，对该病的病机及辨证分型认识焕然一新，丰富了糖尿病的辨证，提高了临床疗效。

张玉萍、葛琳仪均认为糖尿病与三焦有关，张玉萍在以清利三焦郁热为基本治则治法的基础上，提出上消以心肺郁热为多，中消以胃热为主，下消以肝肾阴虚内热为多，并自拟糖尿病基本方[14]。葛琳仪立养阴辛润法论治消渴病，上消治宜清热润肺，辛润共济，消渴方主之；中消立清胃健脾育阴之法，方选玉女煎加减；下消者治宜滋肾固摄，施以六味地黄丸直补肾阴，加辛温之附子、肉桂等温补肾阳[15]。

有些医家提出的糖尿病治疗虽与三焦有关，但上焦、中焦、下焦的病机与古代不同。如王行宽善于从心、肝、肾三脏论治糖尿病，以清肝泻心、补益肝肾、滋阴润燥立法治疗消渴，自拟消渴方，主要药物组成有生地黄、炒山栀、知母等[16]。南征通过多年临床经验总结，创造性地提出消渴病位在散膏，与肺、胃(脾)、肾三焦密切相关，创立了“消渴安汤”[17]。施今墨认为上消病在肺，中消病在脾胃(胆)，下消病在肾与肝[18]。刘立夏等[19]认为，临床上对糖尿病这类全身性疑难疾病应从多方面论治，注重结合肝、脾、心“三脏合治”。郑涛等[20]认为，五脏虚弱是发生消渴病的重要因素，病变脏腑着重于肺、脾、肾。孙建新等[21]认为，糖尿病其病位与肺、胃、肾三脏密切相关，亦同时涉及上、中、下三焦。韦绪性认为代谢综合征发病与肝、脾、肾等诸脏有关[22]。在三焦论治中，不同医家的侧重点也有所差异，熊曼琪等[23]与黄为群等[24]认为，脾虚是糖尿病的重要病机，黄为群等在治疗时，常于清热除消之中，加入山药、黄精等益脾之气阴而澄其源。陈炳[25]、肖万泽通过临床及实验发现，消渴的发生发展与肝脏关系密切[26]。肖万泽提出治疗时应滋阴清热、疏肝解郁，方以自拟三子丹栀逍遥散加减，方由枸杞子、女贞子、菟丝子等药物组成[26]。徐慧明[27]认为消渴一证，虽有上、中、下三消之分，但病本总归于肾，提出在治疗上，用地黄饮子加减，滋阴益阳以治之，常取佳效。沈绍功提出“气阴两虚侧重气虚”为该病基本病机，基于气阴同治整体诊疗方案，以重补气、养肾阴为主[28]。

还有些医家突破了三焦辨证局限，如路波提出了消渴病“四经传变，紧抓厥阴”的观点，将盐酸二甲双胍片与自拟减味乌梅丸联合应用于糖尿病的临床治疗，取得了良好疗效[29]。王艳梅[30]认为消渴变证的形成多与瘀血阻络有关，提出酌情使用藤类、虫类等药物攻坚除瘀。徐远总结了达肝法在消渴病治疗中的应用，并分别从肝脾证治、肝胃证治、肝肺证治、肝肾证治、心肝证治论述了消渴病[31]。邓小敏根据《灵枢·五变》中“五脏皆柔弱者，善病消瘅”之论，提出五脏柔弱为糖尿病的重要病机，基于脏腑辨证理论，总结前人经验，结合现代药理成果，自拟五味消渴方加减治疗糖尿病，其主要药物组成有石斛、黄连、干姜、乌梅、地龙，临床疗效满意[32]。王法样治疗糖尿病循《石室秘录》所云：“治消渴，不分上、中、下 三消”，认为总的病机规律为阴亏肾虚、肝失疏泄、脾胃不调，三者互为因果，贯穿糖尿病发病始终。根据中医辨证，治疗自拟消糖Ⅲ号方，主要药物组成有山茱萸、山药、悬钩子、覆盆子等，其临床效果显著[33]。

消渴日久，阴阳失衡，津聚成痰，瘀血内生，发病机理十分复杂，在疾病不同阶段可表现出不同的病证特点，须辨病、辨证相结合，分段分期论治，突出中医同病异治的辨治技巧[34]。吕仁和认为，糖尿病在任何时期“瘀”贯穿始终，在治疗时多加用养血通经的药物从而获得显著的临床疗效[35]。吴颢昕在以益气养阴、健脾补肾为主的治疗方法上，佐以清泻伏热、活血化瘀且贯穿始终[36]。裴瑞霞认为，阴虚燥热是糖尿病早期的主要证型，但阴虚燥热进一步发展则见气阴两虚，气虚以脾气虚为主，阴虚以肾阴虚为主，且大部分糖尿病者都有血瘀征象。在辨证论治时，阴虚燥热证喜用北沙参小柴胡汤加减，养阴清热。气阴两虚用生脉散加减，益气养阴。阴阳两虚用黄知六味地黄汤加减，以健脾固肾[37]。詹梦熊等[38]则从益气活血方面治疗消渴。

此外，还有诸多医家提出痰浊论，湿邪、湿热论，毒邪、浊毒论等病机，在治疗方面多依据以上病机辨证分型。

综上，糖尿病与三焦辨证的历史源流在两汉南北朝时期即认为主要与脾有关，由于过食肥甘厚味导致消渴，并提出了三消分证的雏形。在隋唐宋金元时期起用三焦阐释消渴病，并提出了具体治法。明清时期三焦辨证在消渴病辨治中的应用逐渐成熟，并有所创新，如有的医家认为与肝有关，有的医家则认为与瘀血有关等。至近现代，则突破了三焦辨证的局限，提出须辨病、辨证相结合，分段分期论治，突出中医同病异治的辨治技巧，因临床经验差异，而有强调中焦脾、肝、肾之不同倾向，总体而言从上焦肺论治甚少，治中下焦时多重视从瘀血、浊毒论治。