多学科非手术诊治重症急性胰腺炎合并多发消化道瘘

陈法喜，丁自超，张建峰，万海军，顾国胜，汪志明，童智慧，李百强，李维勤

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死性炎性损伤，是临床常见的急腹症。SAP病情危重，病程周期长，并发症多，病死率高[1]。随着对SAP病理生理的深入研究、器官功能支持技术的发展以及多学科诊治能力的提高，SAP患者生存率明显提高[2]。消化道瘘(gastrointestinal fistula，GIF)是SAP感染期主要并发症，且与其他主要并发症和临床预后密切相关。文献报道SAP并发GIF的发病率为10%～40%[3]。患者因肠液丢失和腹腔感染可反复出现水电解质紊乱、营养不良、腹腔出血、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)危及生命[4]。SAP合并多发GIF临床较为少见，处理尤为棘手。现报道1例SAP并发胃瘘、十二指肠瘘、空肠瘘和结肠瘘患者临床资料，以期为该病的诊疗提供参考。

1 病例介绍

患者女性，49岁，因“上腹部胀痛伴发热2个月余”入我院。患者2016年3月30日油腻饮食后出现上腹胀痛伴恶心、呕吐，就诊于当地医院并诊断为“急性胰腺炎”。给予禁食、补液、抑酸、抑酶及营养支持等治疗。2016年4月1日出现胸闷伴呼吸困难，上腹部胀痛加剧转至ICU，全腹CT可见胰周渗出及腹腔积液较前增加，遂行B超引导下经皮腹腔穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)，引流出黑褐色液体，后于2016年6月7日转至普通病房。患者间断出现发热，体温最高39 ℃，腹腔引流液逐渐转变为黄绿色浑浊液体，引流液细菌培养为表皮葡萄球菌，于2016年6月23日转至东部战区总医院。

1.1体格检查患者体温38.1 ℃、心率122次/min、呼吸35次/min、血压122/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波，左侧腹部胰周引流管在位通畅，引流出黄绿色浑浊液体，右肾周积液处引流管在位，引流不畅，引流管周围轻压痛，无肌紧张、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。

1.2入院诊断危重型SAP，胆源性胰腺炎，急性胆囊炎，胰腺坏死组织感染，消化道瘘待排。

1.3辅助检查2016年6月23日主要实验室检查结果示：WBC 4.8×109/L，N 62%，CRP 33.4 mg/L，RBC 2.77×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 281×109/L；血生化：TBIL 8.4 μmol/L，ALB 31.1 g/L，BUN 2.8 mmol/L，Na+137.2 mmol/L，K+3.7 mmol/L，Ca2+2.05 mmol/L。PCT 0.342 ng/mL(<0.052)，IL-6 153.7 pg/mL(0～6.6)。引流液培养：泛耐药肺炎克雷伯菌，腹部CT可见胰腺假性囊肿形成，可见“气泡征”[5]。

1.4治疗过程入院后给予抗感染、抑酸、补液、营养支持等治疗。2016年6月24日行CT引导下微创穿刺置管引流术，操作中见胰周不规则脓腔，经右侧外院置入腹腔引流管注入60%泛影葡胺，见胃肠腔内显影，考虑存在消化道瘘。在肾前、胃后、十二指肠外侧共置入4根“猪尾巴导管”及“黎氏双套管”，引流出脓性液体。2016年6月25日调整鼻肠管恢复肠内营养。后患者间断发热，最高体温39 ℃，复查腹部CT示腹腔仍有残余感染灶，再次分别于2016年6月29日和同年7月18日在胃后、肾前残余脓腔、左侧结肠旁沟穿刺置管，引流出脓液。

2016年7月1日经引流管注入60%泛影葡胺行窦道造影示：胃瘘、十二指肠瘘、结肠瘘，引流管均位于肠腔内。2016年10月21日复查窦道造影示：胃瘘、十二指肠瘘、空肠瘘、结肠瘘，引流管均位于消化道腔内。

后患者营养状况改善、体重增加，残余脓腔清除良好，窦道塑形良好。遂夹闭所有消化道瘘处引流管，在肠内营养基础上辅以经口饮食。2017年2月22日将胃瘘及十二指肠瘘处“猪尾巴导管”更换为“硅胶引流管”，并逐步退出，完全退出消化道腔后停止肠内营养，留置胃管减压，给予生长抑素、静脉营养等治疗。2017年2月25日经鼻肠管恢复肠内营养；2017年3月8日腹部CT见原瘘口处无积液、渗出。窦道外口无脓性分泌物，考虑胃瘘及十二指肠瘘愈合，1个月后恢复经口饮食。后患者体重较前增加，营养指标较前明显好转，2017年7月3日再次入院，空肠瘘处引流管周围窦道塑形良好，2017年7月14日给予拔除空肠瘘处引流管，经窦道外口注入“猪源性生物蛋白胶”封闭窦道及瘘口，同时给予胃肠减压、静脉营养、生长抑素等治疗，患者无腹胀、腹痛、发热，化验提示WBC、CRP等正常，复查腹部CT可见原瘘口处愈合良好。2017年7月24日在造影下将结肠瘘处“猪尾巴导管”更换为“硅胶引流管”，并夹闭，患者正常进食后无腹胀、发热、腹痛等表现，2017年11月14日在结肠镜下行内镜下肠道局部全层钳夹系统(over-the-scope clip，OTSC)夹闭结肠瘘，并经窦道外口注入“猪源性生物蛋白胶”封堵窦道，后恢复肠内营养及无渣饮食。2017年12月4日复查CT提示原结肠瘘处愈合良好，随访至今，患者一般情况可，普通饮食耐受良好，大小便正常，腹壁原引流管伤口愈合良好。

2 病例讨论

东部战区总医院重症医学科童智慧副主任医师：本例患者中年女性，胰腺炎发病2月余，病程中有发热，辅助检查提示胰周坏死感染(infected pancreatic necrosis，IPN)，腹腔穿刺置管后引流出黄绿色浑浊液体，后证实为多发消化道瘘。本例患者救治早期以器官功能支持为主要治疗方向，后期并发多发GIF期治疗关键为脓液及消化液引流。早期，肠腔内容物外溢加重腹腔感染，如不能及时引流，可导致腹腔出血、脓毒血症，后期病情迁延，则可导致持续性炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征(persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome，PICS)[6]。本例患者中，“黎氏双套管”及时吸走消化道瘘的漏出物及残余感染组织，减轻局部炎症、加速愈合，在肠瘘治疗，尤其是在本例多发GIF的长期治疗过程中发挥了重要的作用。

东部战区总医院普通外科肠瘘与腹腔感染中心顾国胜主任医师：本例患者消化道瘘诊断明确，消化道瘘可以分为肠内瘘和肠外瘘，分类不同其治疗策略不同[7]。本例患者早期SAP病情危重，虽后续逐步证实了多发消化道瘘，但在损伤控制原则的指导下对该患者的残余脓腔进行多次分阶段微创穿刺引流提高了患者的耐受性，引流良好，最终感染得到逐步控制。此外，本例患者在发现GIF早期即放置“黎氏双套管”进行冲洗，促进瘘口周围脓腔引流，塑形为管状瘘，并辅以膳食纤维促进大便成型，减少粪渣漏出，临床感染症状明显缓解，最终避免了手术治疗。

东部战区总医院重症胰腺炎中心李百强副主任医师：SAP合并GIF患者治疗周期较长，大量营养物质随消化液从瘘口丢失，极易出现营养不良、坠积性肺炎、肌萎缩、褥疮等并发症。科学规范的营养支持及康复锻炼可促进患者早日康复[6]。黎介寿院士在2018年即提出：慢重症患者的治疗应重视保护肠黏膜屏障功能[8]。应根据患者病情严重程度、消化道的完整性、腹腔引流的充分与否以及患者对肠内营养的耐受情况等进行综合评估，合理选择不同营养方式[9]。本例患者在瘘口远端肠管无梗阻、瘘口周围充分引流的基础上，以肠内营养支持为主，间断辅以肠外营养，降低了经济花费，保护了肠黏膜屏障及重要器官功能，加速患者的康复。

南京市第二医院康复科张建峰副主任医师：在漫长的治疗过程中，康复锻炼在促进营养改善和并发症预防等方面也发挥了重要作用。根据患者心肺功能储备，运动后主观耐受性评分等，与家属共同制订康复锻炼计划，循序渐进进行心肺功能及肢体功能锻炼。我们定期进行肌力测评、营养指标跟踪、心肺耐受性评估，同时注重心理疏导与干预，采用情绪量表及SF-36生活质量评估量表进行阶段评估，及时干预并提供正向反馈，伴随着多个GIF的逐步愈合，逐步增强了患者及家属战胜疾病的信心。

东部战区总医院消化内科万海军副主任医师：近年来，GIF的内科保守治疗取得的诸多进展。其中，纤维蛋白黏合剂应用较为广泛。纤维蛋白黏合剂主要含有纤维蛋白原及凝血酶复合物，可促进细胞再生，加速窦道闭合，具有使用方便、价格经济、对人体无害等优点。对于低流量、窦道塑形良好、瘘口直径小的肠瘘患者，可尝试采用胶封堵法的方式封堵窦道，促进肠瘘愈合。如患者营养良好，局部无异物、血供良好的瘘口有自愈的可能。本例患者胃瘘及十二指肠瘘自行愈合，空肠瘘采用猪源性纤维蛋白胶封堵瘘口及窦道，在封堵后早期嘱其制动，卧床休息，避免消化液外渗，同时辅以红外线灯理疗，减轻了瘘口周围组织水肿，促进窦道及黏膜愈合，最终封堵成功。

东部战区总医院普通外科内镜中心汪志明主任医师：消化道瘘的内镜治疗手段进展迅速。该患者病程较长，胰腺坏死组织感染后脓腔范围较大，早期不适宜行内镜治疗。患者营养状况改善、腹腔坏死组织感染清除干净、肠瘘处窦道塑形良好后，结肠瘘可优先考虑行内镜下微创操作治疗。内镜下消化道局部OTSC因低风险、低成本、可多次应用受到广泛关注[10]。治疗效果与操作空间、瘘口大小、瘘口周围炎症及全身状况有关。2009年Hwang等[4]报道了应用OTSC联合纤维蛋白胶治疗多发结肠瘘成功的案例。此外，近年来有学者报道尝试激光消融技术[11]、内镜下缝合术[12]、瘘管内支架置入技术[13]治疗消化道瘘，均取得较好治疗效果。本例患者中，伴随着患者胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘逐步愈合，全身情况显著改善，最终采用OTSC夹闭结肠瘘内口，并联合采用纤维蛋白胶封堵窦道，实现了结肠瘘的非手术愈合。

东部战区总医院重症医学科李维勤主任医师：消化道瘘的出现延长了SAP的病程，给患者带来更多的风险和经济负担，在SAP治疗早期即应密切重视预防。IPN的早期处理方式与病情预后密切相关。笔者所在团队提出了改良的“四步法”引流策略：在PCD的基础上逐步扩张窦道，留置“黎氏双套管”持续负压冲洗(continuous negative pressure irrigation，CNPI)，待窦道成熟后，选择电子胃镜，在床边或内镜室，经腹膜后或腹腔径路行经皮窦道内镜下坏死组织清除术，无须全身麻醉，只有当微创引流效果不佳或出现严重并发症时才考虑选择开放手术。从我们团队前期的临床数据来看，可明显降低消化道瘘的发生率。

此外，手术中避免过度清创、引流管顺行肠管走向放置等处理，理论上可减少SAP相关的出血和消化道瘘的发生。该患者为SAP合并多发消化道瘘，在整个治疗过程中，暂时性维持消化道的完整性以促进肠内营养实施、腹腔脓肿及消化液的充分引流至关重要。本例患者在早期存在消化道4个瘘，在器官功能稳定的基础上进行充分有效引流、合理应用抗生素、积极使用肠内营养，对患者营养状况改善、促进消化道瘘的愈合以及缓解心理应激发挥重要作用。

综上，SAP合并GIF患者的治疗过程复杂，需关注的多方面情况。