基于津沽脏腑推拿“通脉调气”理论探讨不寐的治疗思路*

王毓岩，张小凡，刘斯文，2，王金贵

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

随着社会的进步和发展，生活节奏的加快和压力的增大，大部分人处于不同程度焦虑、压抑的心理状态，而“失眠”则成为了这些压抑心理状态反映于外最普遍的疾病，截至2018年3月，根据世界卫生组织调查，全世界范围内约有1/3的人存在睡眠问题，其中17%的人严重失眠，青少年的比重也在逐年增长[1]。西医治疗失眠的方法，多以西药为主，包括传统的苯二氮卓类药物及新型非苯二氮卓类药物，然而长期应用该类药物存在耐受性、成瘾性、白天困倦后遗效应及停用后跳性失眠等不良反应。津沽脏腑推拿作为中医理论指导下，防治脏腑内科病证的治疗方法，在治疗失眠方面具有自身独特的优势，导师王金贵教授认为“神可御气通脉，气顺脉通则神安”。旨在对通脉调气理论进行探索，进一步明确其治疗“不寐”的理论和机制，以便优化治疗方案，在临床中更明确地加以应用。

1 失眠的病因病机

1.1 阳不入阴与营卫不和 叶天士云：“不寐之故虽非一种，总是阳不交阴所致也。”故阴阳失调是失眠的基本病机。且《黄帝内经》认为阴阳调和与营卫密不可分，如《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休……故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧。”白天营气将津微物质输送于脉外的卫气，使卫气行于脉外固护体表，夜里卫气潜入营内，让营气有足够的阴液内守而濡养五脏六腑。如是者，营卫调和，则阴阳和合也。反之，营阴不足或输布不利，卫气乏源或运行失司，均会导致营卫失调，阳不入阴则不眠。“营”属阴，夜里行于阴经（五脏），“卫”属阳，日间行于阳经（六腑），这一理论既包含了营卫睡眠学说中卫阳不能行阴的病机，也对后来脏腑阴阳关系失衡进行了初步的概括[2]。

1.2 脏腑气机升降失调 经过后世医家对失眠病机的不断探索，逐渐总结出失眠的病位有心、肝、脾、肾、胆、胃，故归纳出脏腑功能失调也可导致失眠。《四圣心源》有言：“阴生五脏，阳生六腑”，“脏以升清为法，腑以通降为顺”，这反映出脏腑之间功能失常也是引起阴阳失调的原因，然而各个脏腑本身也具有“体”和“用”的差别，如肝体阴而用阳，因其属脏，生理特性有藏血之功，故为阴，所以肝血不足时，不能涵养心体而安心神，常致不寐；然而其功能又有“主疏泄”的作用，故属阳。“疏泄”是气机升发的表现，是肝所主气化的方向，故肝之为病的一大特点便是肝气不升，郁而化病。所以说脏腑失和除了本身阴阳属性的因素外，还与其功能失调引发气机不调有关。

心为火脏，为阳中之阳，其位高，其气以下降为顺。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心为五脏六腑之大主，有主血脉、主藏神的功能，若心之气血亏虚，脉道不利，无法将津微物质濡养心神，神明惑者；另一方面，如陈良夫所言“心主一身之火，肾主一身之水，心与肾为对峙之脏。心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。故心肾的气机失调表现在肾水亏虚不能上承心火，心火亢盛，不交肾水，水火不济，阴阳不生则寐不安。

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主升清、胃主降浊，两者相互协调为人体气机升降周转之中轴。因劳倦过度，或久思伤脾，脾虚不升清，不能运化水谷精微上承心脑以养神志，或布散五脏以调气血，而致失眠；胃受邪阻碍气机，气机壅塞，且胃经与心经相连，浊气不降，循经上扰心神而致不寐。此不寐是由于胃气通降失常所致。

胆居相火，温煦诸脏，居少阳之枢，胆气升中有降，为气机升降出入之枢纽。若相火妄动或枢机不利，痰热胶结郁于胆经，常导致升降失常，清阳不升，浊阴不降扰乱心神而致不寐；另一方面，“胆主决断”，平素易惊或禀赋不足，都会引起胆怯易惊等“胆虚”之证，胆气虚则心神不得充养，故不得眠。

1.3 经脉运行不畅 经络“内属于脏腑，外络于肢节”，是运行气血、沟通上下、贯穿内外的通道，从而将人体连成一个有机的整体[3]。然而一旦脉道不利或经气亏虚，气机受阻，则必然导致经络运行不畅，阳气无力外达温煦周身四末，阴气内不能滋养脏腑神机，阴阳不交则神难安。

任脉集心、心包、胃、小肠、膀胱的募穴于一经，诸穴有统调五脏的功能，五脏神安，则眠安。且任脉是周身阴经脉气汇集之所，为“阴脉之海”[4]。任脉在循行过程中，直接或间接与所有阴经均有交会。《类证治裁》言：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。”若阴脉经气不利，气行不通，则夜间阴分不能随经气回归五脏，故阴虚不能敛阳，阳气浮越不能入阴，则阴阳失交无法调和，从而出现不寐。

督脉循行与心脑密切相关，一以行脊正中入脑；一以贯脐以贯心。且督脉主阳，总督一身之阳，为“阳脉之海”[5]。一旦阳气亏虚则引起督脉经气不畅，阳气运行无力，痹阻经脉；或邪气内侵，阻碍阳气运行，经脉不利，均可导致阳气循行不畅，阴阳失调，阳不交阴，诱发不寐。

冲脉与十二正经相通，为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲，而有“十二经之海”“血海”之称。张锡纯[6]曰：“盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横。素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆。”即冲脉经气不利或运行受阻，气机不随常道周流，反而挟肝胃之气上冲，浊气上犯，扰乱清窍则致不寐。

带脉以约束为责，如果带脉失职，则约束纵行诸经脉的作用就会异常。沈金鳌[7]在《杂病源流犀烛》中云：“带不能自持其气，其证皆陷下而不上矣。”带脉不和，固束无力，则纵行诸经脉气妄行，升举无力而陷下，带脉之气不能固摄阳气升清，随浊气下降，久而久之易致阴阳不接，动静无序，神无所主。

2 通脉调气在失眠中的治疗思路

津沽脏腑推拿流派深谙中医气机升降的基本规律，认为“百病皆生于气”，许多疾病的发生都是由于脏腑经脉气机失调所致，依据上述病机，运用津沽特色推拿手法平衡阴阳、调理气机、畅通经络最终达到“调神”而治不寐的目的。然而，通脉调气理论中“通脉”与“调气”两者不是并列的关系。因为“调气”既指调理脏腑中升降失常的气机又指调理经络中紊乱的经脉之气，而脏腑推拿常作用于奇经八脉，而非脏腑，所以说调气的方法是通脉，通脉的最终目的是调气。气机畅达，脏腑之气升降正常则脏腑功能才可正常发挥，气血正常循行才能够濡养神明，寐自安。《厘正按摩要术》曰：“胸腹者，五脏六腑之宫城，气血生化之发源，欲知其脏腑如何，则莫如诊胸腹。”因此可推测腹部推拿可通过作用经络直接影响冲、任、督、带4脉的功能，进而改善脏腑间相互作用，从而使气行血通达到平衡阴阳的作用[8]。

2.1 层按冲脉，调养气血 津沽脏腑推拿重视对奇经八脉的治疗作用，尤其是冲脉，认为它独具涵蓄十二经气血的功能，对气血的运行和循环起到最重要的作用[9]。脏腑推拿的按腹法常作用于“伏冲之脉”。《针灸甲乙经》中记载：“冲脉任脉者，皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络口唇。”张景岳有云：“伏冲之脉，即冲脉之在脊内，以其最深，故曰伏冲。”由此可看出，伏冲之脉即是冲脉行于脊内的分支，并且在循行上与足少阴肾之经脉挟脐上行，受先天肾气的资助，主干与足阳明胃会于气街，受后天水谷精微之濡养。反之，当胃、肾功能失调时，也可通过手法，激发伏冲之脉的作用继起到反向调节的作用。按腹法常通过手法按压冲脉在腹部的常用穴位，如气冲、肓俞、石关穴，并根据病位深浅和证候寒热虚实的不同，选取“五层气体”和“四种导疗”的辨证施术手法，可获得热气来至，且沿两股下行，其势宛如热汤浇灌之状的自觉感受，这与针灸中的得气颇为相似，但临床显示发热感并非仅局限于下肢，有时表现在腹部或全身。该手法不仅可发挥冲脉调畅气血的作用，还可健运脾胃，使“胃和则卧安”；补助肾气，以此寓“元阴”“元阳”相交济，阴阳调和则神明自安。

2.2 按揉任脉，顾护脾胃 《医学源流论》云：“冲任二脉，皆起于胞中，上循脊里。”所以按腹除了刺激冲脉还可以作用于任脉，并且津沽脏腑推拿的核心穴位多在任脉之上，如三脘穴，由于中脘、下脘为任脉与足太阴经交会穴，中脘、上脘为任脉与足阳明之会[10]固有“三脘定三焦”一说，脾胃位居中焦，为脏腑气机升降之枢纽，而任脉的三脘穴与脾胃相通，运用层按法、捺法作用于三脘穴可起到开阖交关、畅通腑气、疏通任脉、调达冲脉等作用，共助中焦之气之斡旋，调阴阳升降，又可使脾胃化生之精微充养髓海，使元神功能恢复。

神阙居于任脉，而任脉与督脉相贯通，且脐又为冲脉循行之所，“一源三歧”皆汇于此，故脐为经络之总枢，经气之汇海，脏腑推拿中揉腹法主要作用于该穴，遵循“顺泄逆补”的补泻原则，并以腕部的婉转回旋，使手掌做循环揉动。一方面可以使气血汇聚，引气归元，充益脾肾以养先天、后天之本。另外此手法补而不滞，有推动肠腑传导以助运化达到“醒脾”的作用、增强分清泌浊的功效，使水谷之精上荣充养心神，上达清窍，宁神助眠。该手法常用在按腹法之后将激发的气血疏导、行散以畅通气机，陈志华教授主张应用此法在实证时配合颤法，以带动肠腑运动，增加导滞功能。

2.3 捺扫督脉，调和营卫 捺扫法为津沽脏腑推拿首创，脱胎于捺穴疗法中的捺法，并加入其他4指指腹的扫法，使操作的范围增大，层次加深。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外。”捺扫法所捺按的部位多为督脉旁开1．5寸（同身寸，下同）的膀胱经背俞穴深层，由于背部属阳，又为五脏六腑气血输注的地方，可激发气血荣于膀胱经，使营气透于体表；而扫散则主要是督脉旁开1．5～3寸的区域，通过摩擦可激发人体卫气，起到保护作用，捺扫并举可将营卫之气偱其本来之所，使气血于周身布散有度，以达到调和营卫的目的。同时，失眠总以“阳不入阴”为病机，捺扫法作用于督脉可激发“阳脉之海”的作用，《难经本义》云：“阴阳经络，气象交贯，脏腑腹背，气象通应”。[11]本手法常与按腹法和揉腹法相配合，因“背为阳，腹为阴”，腹募穴与背俞穴相配合，任、督两脉经气相通，借此激发阳经之气与阴经之气相交，以达到阴阳交泰的目的。督脉循行与心脑密切相关，一以行脊正中入脑,一以贯脐以贯心。捺扫法作用心俞以息过旺之心火，使气机下降与肾水交济，心肾相通，阴阳协调而神志安宁。

2.4 调柔带脉，升降胆经 津沽脏腑推拿中的提捏法常作用于带脉，疏导冲、任、督气机运行，助其周流全身经络，濡养脏腑百骸。李时珍《奇经八脉考》曰：“带脉者……同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然，又与足少阳会于五枢、维道。”[12]由此可知带脉与足少阳胆经在循行上联系密切。少阳为半表半里，是通达内外、表里之枢纽；胆为奇恒之府，既有“脏”升清之性，又有“腑”通降之功，气机寓升中有降。简言之，少阳胆经对调节人体表里、内外、上下具有重要作用；张子和言：“冲、任、督三脉，一源而三歧，皆络带脉。”冲脉、任脉、督脉皆络于带脉，受带脉约束，经脉之气受带脉调节，一方面调达抑郁，另一方面遏制亢奋，起到双向调节的作用。这一作用与胆经十分相似，所以如果说少阳为六经之“枢”、胆为脏腑气化之“轴”，那么就可以假设带脉为约束奇经八脉之“带”，脏腑推拿将此理论应用于临床，其中捋胆经手法常以双手掌交替沿带脉、五枢、维道3穴连线做由上至下的单向回拉运动，刺激量轻重合宜，类似于“和法”，和解机体经脉中紊乱的气机，改善经气运行，抑制过于亢奋的阳脉之气，调达迟滞不行的阴脉之气，调畅气血盈亏，从而达到一种“阴平阳秘”的稳定状态。

3 小结

津沽脏腑推拿，以辨证施术为总纲，每种手法都遵循“谨守病机，各司其属”的法则，在治疗不寐的思路中，通常以层按法冲、任两脉作为首要方法，以含蓄气血，助气血运行，将周身气血调动起来；再按揉任脉上神阙等穴位，通过斡旋脾胃之气，维系体内气机于正常的升降活动中；其次以捺扫法作用督脉以调营卫之气，引阳入阴；最后，提捏带脉以调柔诸经，达到补不足而损有余的目的。诸法合用，以通脉为主要方法，是为了使气机升降有度，阴阳才可相互交济，阴平阳秘，精神乃至，从而神安则寐。笔者认为，在通脉调气理论指导下的脏腑推拿，不仅继承了传统推拿对失眠的治疗优势，还加入了在中医理论指导下的理论特点和实践经验，避免了西药治疗失眠过程中的成瘾性和耐药性，针灸易加重患者紧张情绪，中药短期效果不明显、辨证论治容错率小的不足。脏腑推拿以腹部为主要的施术部位，通过补虚泻实的手法刺激相应的经脉和穴位，使经脉通利，气机畅达，升降有序，从而达到调整脏腑功能，调和阴阳，致神安的目的。这一理论方法既体现了中医的整体观和辨证思维，又将推拿手法能有效缓解失眠患者紧张、焦虑等主观体验的治疗优势完全发挥出来。