“塞因塞用”法治疗脾胃虚弱型原发性胆汁反流性胃炎

张伟，鱼涛

（陕西省中医医院脾胃病一科，西安 710000）

胆汁反流性胃炎（BRG）是一种特殊类型的慢性胃炎，约占慢性胃炎的11.3%[1]，是由于幽门功能不全或胃、十二指肠运动功能失调，使含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，从而引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等病变的化学炎症性疾病，又称为碱性反流性胃炎（ARG）、十二指肠胃反流[2]。临床表现有上腹部疼痛、餐后上腹饱胀感、上腹部灼热不适、反酸、嗳气、恶心、呕吐等。BRG分为原发性胆汁反流性胃炎和继发性胆汁反流性胃炎两种类型。发生于非手术胃的BRG，称为原发性胆汁反流性胃炎；而发生于胃幽门手术后过多胆汁反流引起的胃炎，则称为继发性胆汁反流性胃炎。对于继发性胆汁反流性胃炎目前已经有较透彻的研究，而对于原发性胆汁反流性胃炎其病因、机制尚不完全明确，且长期的炎症刺激可导致胃黏膜发生萎缩、肠上皮化生、不典型增生及癌变等，严重影响人类的生存及生活质量。

原发性胆汁反流性胃炎的西医治疗目前以制酸、促进胃肠动力等为主，但病情容易反复，长期疗效不尽满意。中医药治疗胃肠病有着特殊的优势，对于原发性胆汁反流性胃炎可根据其临床症状的不同从“呕苦”“呕瘅”“呕胆”“反酸”“胃痞”“嘈杂”“胃脘痛”等多方面入手[3]。田禄德等[4]认为当前胃病热化者多见，治疗以清降为主。陆长清认为该病肝胆疏泄失调是其基本病机，治疗以疏肝解郁为主[5]。赵文霞治疗该病则是以利胆降逆为主[6]。另有诸多医家[7-9]将原发性胆汁反流性胃炎辨证为肝胆不和、胆胃郁热，治疗亦多以疏肝宁胆、清热利胆为主。

而笔者在临床中发现原发性胆汁反流性胃炎患者脾胃虚弱型并不少见，对于该类患者如一味的疏肝解郁、清热宁胆，则必犯虚虚实实之过。笔者分析该类患者其根本病因为脾胃虚弱，病机为脾胃气机失调，运用“塞因塞用”的反治法，采用健脾和胃的治则，选用香砂六君子汤加减治疗，以补开塞，临床疗效确切。

1 病因病机

1.1 脾胃虚弱为发病之本 脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，全身脏腑的生理活动均赖于脾胃功能的正常运行。《医学津梁》云：“五脏之有脾胃，犹五行之有土也。五行无土不能成五行，五脏无脾胃不能资五脏。脾胃者，五脏之本也，饮食入脾胃而精气行。”若脾胃运化功能正常，才能为化生精、气、血、津液提供充足的养料，则脏腑、经络、四肢百骸、筋肉皮毛等组织都能得到充分的营养，而进行正常的生理功能，反之则如《脾胃论》所云：“内伤脾胃，百病由生。”即脾胃之气伤，元气不能充，诸病由生。脾胃为后天之本，脾胃气虚则五脏六腑皆虚，脾胃虚弱为发病之本。

1.2 气机升降失调为发病之机 脾胃为全身气机之枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃调控功能正常，则肝随脾升，胆随胃降，肝胆气机的升降有赖于脾胃功能的正常，《医学求是》云：“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降。”若脾胃虚弱，升降枢纽功能失司，则气机逆乱，肝不随脾升，胆不随胃降，胆气上逆，胆汁通降失常，逆行上犯胃腑则发病。

由以上可知，脾胃虚弱型原发性胆汁反流性胃炎的病因病机是各种因素导致脾胃虚弱，使脾气不升，胃气不降，气机升降枢纽功能失调，继而胆气不降，胆汁不循常道，逆而犯胃，出现胆汁反流之症。

2 治则治法

“塞因塞用”为反治法的一种，又称“以补开塞”，是指使用有补益作用的药物治疗具有闭塞不通症状的虚证，这是“治病必求于本”治则的具体体现。

脾胃虚弱型原发性胆汁反流性胃炎发病之机为脾胃气机枢纽失调，胆汁上逆入胃而不下行，壅滞于胃，为“塞”之表现，治疗上可基于反治法“以补开塞”，以扶土健脾和胃而宁肝胆之气，培本固本，风木自安，相火潜降，胆汁反流可止。因而治疗上可选用香砂六君子汤加减以补开塞，主要以党参、茯苓、白术等甘平、甘淡之品健脾和胃，使脾胃功能得健，气机升降得调，胆汁下循常道。

3 典型病案

患者男性，20岁，学生，形体偏瘦。以“间断胃胀、反酸、烧心3年”为因来诊。诉3年前因饮食不规律，渐出现胃胀、反酸、烧心等症，间断口服中西药治疗，症状可减轻，但易反复发作。2016年7月29日初诊：胃胀，进食后为主，反酸、烧心，嗳气，纳呆，大便不成形，日行2～3次，夹有未消化食物，小便可，睡眠欠安。舌淡红有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃痞（脾胃虚弱证）。治以健脾和胃，方选香砂六君子汤加减，组方如下：党参15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陈皮 12 g，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲，下同）各15 g，炒山药30 g，炒薏苡仁30 g。上药5剂，联合口服泮托拉唑钠肠溶胶囊（每次40 mg，每日1次）；方中香砂六君子汤健脾和胃、行气化湿，焦三仙以消食化滞，炒山药、炒薏苡仁以健脾祛湿止泻，共奏补益脾胃之效。嘱其清淡易消化规律饮食，少食多餐，调畅情志，加强运动。

2016年8月4日复诊：胃胀明显减轻，反酸、烧心、嗳气均不著，食欲增加，大便如前，舌脉如前。方药调整如下：党参25 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 12 g，陈皮12 g，焦三仙各 15 g，炒山药 30 g，炒薏苡仁 30 g，苍术9 g。上药10剂，停用泮托拉唑钠肠溶胶囊。患者脾虚湿重，在原方的基础上增加党参、茯苓、清半夏用量，加用苍术，以加强健脾和胃、行气化湿之力。嘱托如前。

2016年8月25日3诊：胃胀、反酸、嗳气均不著，食纳馨香，睡眠改善，大便基本成形，日行1～2次，舌淡红有齿痕，苔白腻，脉沉。方药调整如下：党参 15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，炙甘草 6 g，木香10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陈皮 12 g，炒山药30 g，炒薏苡仁30 g，白扁豆15 g。患者将药磨成散，守方坚持口服半年余，无任何不适。2017年8月复查胃镜：慢性非萎缩性胃炎。随访至今无复发。

按语：患者青年男性，平素饮食不节，饥饱无常，日久则损伤脾胃，导致脾胃虚弱。脾主运化，脾虚则健运失职，输布精微无力，水湿不运，故见胃胀、纳少；食后脾气更虚，故进食后胀甚；脾胃为气机升降之枢纽，脾虚失运，胃失和降，胃气上逆，故见嗳气；胃气失降，胆气上逆，胆汁不循常道，上逆犯胃，故见胆汁反流；食入不消，清浊不分，注入肠道，则见大便溏薄；脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肌肉，故见形体消瘦。以上诸症皆因脾胃虚弱之本，故治以香砂六君子汤加减补益脾胃，以补开塞，体现了塞因塞用之理，临床疗效显著。

4 讨论

随着医学的进步及胃镜检查的推广，原发性胆汁反流性胃炎的检出率逐渐升高，然而西医对于其病因和发病机制的研究尚不透彻，仍缺乏有效且持久的治疗措施，且原发性胆汁反流性胃炎长期的炎症刺激，容易导致胃黏膜发生萎缩、肠上皮化生、不典型增生及癌变等，严重影响人类的生存及生活质量。因此，进行中医药治疗原发性胆汁反流性胃炎的临床研究就显得尤为重要。

中医虽无原发性胆汁反流性胃炎的记载，但可见大量“胃痛”“反酸”“苦胆”等相关病症的论述。笔者在临床中观察到，大量的原发性胆汁反流性胃炎患者表现为脾胃虚弱之证，在治疗时即立足于中医基础理论，基于古人“正气存内邪不可干”“最虚之处即是容邪之处”等经验总结，遵循“凡察病者，必先察脾胃之强弱，凡治病者，必先健其脾土”的观点，选用香砂六君子汤加减治疗，以补开塞，疗效确切。

香砂六君子汤属于经典的中药汤剂，最早见于《古今名医方论》，方药是在四君子汤的基础上加木香、砂仁、半夏、陈皮而来，功在健脾益气和胃、行气温中化湿。适用于脾胃气虚、寒湿气滞证。该方以四君子汤为君以益气健脾、固护脾胃正气，胃气既治，病安从来。然拨乱反正又不能无为而治，必举大量行气之品以辅之，则补者不至泥而不行，故加陈皮理气降逆，半夏燥湿除痰，木香行气止痛，以行三焦之滞气；砂仁健脾化湿，以通脾肾之元气，而贲郁可开也，诸药合用，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。

临床应用时，需随症灵活加减。若气虚明显，可加黄芪，或党参调整为人参；若中焦虚寒，可加附子、干姜、吴茱萸等；如湿浊较重，可加苍术、草豆蔻、藿香等；如挟有血瘀，可加丹参、五灵脂、蒲黄等；食滞中焦，则加山楂、神曲、鸡内金等；肝郁气滞，则加醋香附、娑罗子、佛手等。