中医药辨证治疗心血管神经症临床研究进展*

董齐齐，谷旭放，王保和

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院国家药物临床试验机构，天津 300250；3.天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300250）

心血管神经症是指无器质性心脏病的证据，以心血管疾病的有关症状如心悸、呼吸困难、胸前区痛等为主要表现的临床综合征，好发于中、青年，女性多于男性，尤以更年期女性多见[1]，是临床常见的心血管疾病之一。随着社会进步，生活节奏加快，心脏神经官能症患者人群逐年增加，然其发病机制非常复杂，西药治疗收效甚微，中医药辨治此病具有独到优势，具有复发率低、不良反应小、改善整体状态、依从性较好等特点[2]，能够显著缓解或者治愈疾患，临床多有研究报道，现将中医药辨证治疗心血管神经症的临床研究进展概述如下。

1 心血管神经症的病因病机研究

中医虽无心血管神经症病名，但根据其临床表现，可归属于“心悸”“胸痹”“不寐”“郁证”等范畴，其发生多与情志因素有关。古苏婷[3]从情志致病研究心脏神经官能症，指出情志失调是其主要病因，情志疾病可直接损伤脏腑，导致脏腑生理、心理功能失常。于彦等[4]指出对于心脏神经症，情志异常既为其病因之一，亦是其主要症状之一，认为心脏神经症的表象为心脏之心发病，而实际为心理情志之心的异常。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……”人体气机的正常，是维持脏腑生理活动的基本条件，若情志过度，超过人体的调节能力，心神受扰，气机不畅，气血失衡，脏腑功能紊乱，以至诸症由生。

人体是一个有机整体，各个脏腑在生理上相互为用，在病理上亦相互影响。《类经》云：“情志之伤，五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”不同情志虽各有其相属之脏腑，但最终均可影响到心神以及心脏的气血功能状态。刘彤教授认为心血管神经症病位在心，涉及五脏，并将其归纳为肝郁化火、痰火扰心、气虚血瘀、心脾两虚、心肾不交、气阴两虚6个证型，辨证论治[5]。李雁等[6]认为该病的发生部位在心脏，与其他脏腑关系密切，指出心神不宁为其病理特点，治疗主张配以宁心或镇心安神之法。忧思日久，暗耗心血；悲喜不节，心气弛纵；郁怒不解，心火亢盛；惊恐过度，心神不守。史大卓教授认为五志寄于五脏，而七情致病如郁怒伤肝，惊恐伤肾等，皆可上扰心神，使得脏腑气血阴阳失调，血气不和而发为本病[7]。周亚滨教授认为五脏密切相关，其余四脏的变化均能影响到心脏，心脏神经症的病机虽有虚实之分，然虚实之邪又均可影响到心神[8]，心主血脉、主藏神功能的异常，导致心之气血阴阳失调，从而诱发心血管神经症的发生，出现胸闷心痛、心悸、焦虑、失眠等症，故心血管神经症的主要病位在心，且与各脏腑密切相关，气血阴阳失调，心神不宁是其主要病机。

2 中医分型及辨证论治

2.1 心神不安型 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，“主明则下安，主不明则十二官危”。心神不宁，心之气血阴阳失调，皆可出现心悸怔忡、失眠多梦等症。

临床多以心悸怔忡、失眠多梦等为主要表现。李军令等[9]应用镇静安神汤（牡蛎、龙骨各50 g，远志、珍珠母、丹参、酸枣仁各30 g，龙眼肉、麦冬各20 g，三七、女贞子、墨旱莲各15 g，竹叶、灯心草各5 g）治疗心血管神经症患者44例，治疗有效率为95.45%，能够显著缓解患者的不适症状，改善心率及心电图结果，具有较好的调节患者心脏植物神经功能的效果。潘冲[10]治疗心脏神经官能症患者90例，治疗组给予宁心汤（炙甘草10 g，浮小麦100 g，大枣10 g，柴胡 20 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，磁石 30 g，合欢皮 30 g，郁金 20 g，茯苓 20 g，夜交藤 30 g，桂枝10 g）治疗，对照组予西药常规治疗，结果治疗组患者心悸、胸闷、失眠、抑郁、恐惧、气短等主要症状均有明显改善，且治疗组无明显不良反应，而对照组不良反应主要包括头晕、乏力症状加重等，说明宁心汤在治疗心脏神经官能症的疗效与安全性方面都更具优势。李三玉[11]应用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗心脏神经官能症74例，病情好转率为94.59%，通过温通心阳，镇惊安神，能够缓解患者临床症状，改善不良情绪状态，效果明确。龙骨牡蛎镇静安神，为治疗心神不安型心血管神经症的常用药对，研究发现龙骨牡蛎中所包括的磷酸钙和碳酸钙等具有调节中枢系统功能、镇静、降低血管通透性、调节新陈代谢等方面的药理作用，在心血管神经症等与情志有关疾病的治疗中有着明显的效果[12]。

2.2 气阴不足型 裴建行等[13]认为，心血管神经症辨证多属心阳虚弱、气阴两虚证，临证以养心安神、镇惊理气、温阳益气等为主要治法。临床多以心悸、失眠、气短乏力、自汗出、舌红少津、脉细弱等为主要表现。生脉散出自《医学启源》，为益气养阴之代表方剂，刘鑫馗等基于网络药理学研究其作用机制，发现生脉散可能通过调节SRC蛋白，作用于细胞连接相关的骨架蛋白，影响细胞连接的结构与功能的完整性，使细胞间隙增大，血管的通透性增加，从而达到治疗多种心血管疾病的目的[14]。

葛湘怡[15]以加味五味子汤（生晒参10 g，麦冬15 g，五味子 15 g，黄芪 15 g，百合 10 g，炙甘草 10 g）治疗气阴两虚型心脏神经症36例，结果患者的平均静息心率由治疗前（79.89±6.86）次/min，变为治疗后的（72.29±3.56）次/min（P<0.05），表明以生脉散为基础方的加味五味子汤能有效改善患者心率，缓解气阴两虚型心脏神经症患者的临床症状。王霞等[16]应用具有益气养阴、活血通络功效的参松养心胶囊治疗心血管神经症患者40例，结果患者的心前区疼痛等症状的发作频率与发作时间均有减少，且恶心、血压波动、心率波动以及上腹不适等不良反应发生率较之西药组亦明显降低（P<0.05），参松养心较单纯西药治疗具有疗效明显、安全性高等优势。

2.3 肝气郁滞型 《明医杂著》曰：“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若肝疏泄不利，气机失调，情志为之不舒，气血为之不利，久则母病及子，心脉气血不畅，气滞血瘀于心脉，则可出现胸痛、胸闷憋气、胁肋胀痛、心情抑郁等临床表现。王晓霞等[17]提出从肝论治神经官能症，认为肝郁是心脏神经官能症的致病之本，治疗重在疏肝解郁，养心安神，并将其分为肝郁血虚、心失所养型，肝郁化火、痰火扰心型，肝郁血滞、心脉痹阻型等证型辨证论治。朱翠玲教授认为该病的病理属性为本虚标实，以肝肾不足、心脾气血亏虚为本，气滞血瘀、肝郁化火、痰火扰神为标，将该病分为气滞血瘀、痰火扰神、心脾亏虚、肝郁脾虚等证型，临证注重从肝论治、宁心安神[18]。夏蕾等[19]认为肝郁化热、冲气上逆为心血管神经症的病机，临床以调肝胆、利枢机以及疏泄肝胆为主要治则。

肝气郁滞型临床多以胸闷心痛，胁肋胀痛，情绪抑郁，善太息，舌暗红，脉弦等为主要表现。对于肝郁气滞型心血管神经症，临证多以疏肝理气为主要治法，研究发现，疏肝理气法能够显著改善患者的临床症状、血管内皮功能以及血液流变学指标[20]，具有有扩张冠状动脉，增加血流量，改善心肌细胞代谢，抗心肌缺血，抑制血小板集聚和抗血栓形成的作用[21]。

万晓华等[22]对逍遥散加减治疗心脏神经官能症疗效进行Meta分析，结果显示：逍遥散加减联合西药治疗心脏神经官能症的疗效优于西药组（P<0.01）；逍遥散加减治疗心脏神经官能症疗效亦优于西药组，单纯应用逍遥散或联合西药治疗，均能够有效改善心脏神经官能症患者的临床症状。王嵩[23]应用理气开郁、调理阴阳、安神开窍、活血通络等药物加减治疗心血管神经症患者30例（柴胡、白芍、紫苏子、全瓜蒌、郁金、丹参、石菖蒲各15 g，党参24 g，陈皮12 g，延胡索10 g，黄芩、甘草各9 g，五味子30 g），结果表明其能够显著缓解患者的心悸、呼吸困难、胸部刺痛等症状临床症状以及改善患者心功能状态。周运璇等[24]应用柴胡加龙骨牡蛎汤联合美托洛尔治疗心血管神经症患者30例，参照组常规口服美托洛尔治疗，结果中药组总有效率为93.33%、不良反应率为2.22%，参照组总有效率为60.00%、不良反应率为33.33%，中药参照组无论是在疗效或是安全性方面均更具有优势。

2.4 气血两虚型 《脾胃论》曰“血荣也，维持神明也，血之将会也，母也，浊中清者，荣养于神”脾胃运化水谷精微，化生气血，濡养心神，为心主神志提供了物质基础，若脾胃失健，化生无源，心脉失养，或脾虚失运，痰湿内蕴，痰瘀阻络，皆可导致该病的发生，出现心悸、胸痛等症。

李巧稚等认为该病多因忧愁思虑过度，脾气受损，耗气伤血，营血亏虚，心失濡养，心神不安而成，以归脾汤治疗心血管神经症之心脾俱虚之证，心脾同治，气血同补，使气血生化有源，心有所养[25]。林诗宇等[26]亦认为心血管神经症患者多平素体虚或病后失调或疲劳过度，以至脾气亏虚，气血乏源无以濡养心神而发病，治疗上注重“气血并补，重在益气；心脾同治，重在补脾”，疗效肯定。气血两虚型临床主要表现为胸闷隐痛、心悸，气短、神疲、乏力，舌淡，脉细弱等表现。吕美君等[27]对研究归脾汤的文献进行分析，发现归脾汤具有的抗抑郁、改善凝血功能、抑制胆碱酯酶活性、抗应激等药理作用，并广泛应用于心脏神经症、心绞痛、心悸、失眠、抑郁等疾病。杨朝章[28]采用归脾汤和逍遥散加减治疗心脏神经症患者88例（茯苓、白芍、酸枣仁各20 g，党参、当归、丹参、柴胡各15 g，白术、远志、甘松、山栀子10 g），结果患者心悸、心前区疼痛、呼吸困难等症状明显好转，且治疗后患者的心理情绪状态亦得到改善。刘春晓[29]应用养心定悸汤（黄芪50 g，人参 15 g，当归 15 g，远志 20 g，柏子仁 20 g，酸枣仁30 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，川芎 15 g，五味子 15 g，半夏 15 g，甘松 15 g，玄参 15 g，甘草 15 g）治疗气血亏虚型心脏神经症30例，对照组予谷维素治疗，结果中药组在改善患者心悸早搏、胸闷心痛、气短、乏力以及心理状态方面均优于对照组（P<0.05），且未发生不良反应。

2.5 心肾不交型 心为人体“生之本”，肾为人体“先天之本”，两者关系密切，相互为用，心肾相交，水火既济，君相方可安位，研究表明交通心肾法中药可通过升高大鼠血清雌二醇水平，降低促卵泡成熟激素、黄体生成激素水平，调节中枢神经系统和内分泌网络功能，且临床研究发现交通心肾法亦可改善患者焦虑症状，为绝经期心血管神经症的治疗提供了思路[30]。

韩峰[31]认为心血管神经症的发病机制主要是肾阴不足，阴虚火旺，虚火上扰心神，心神不宁所致，在治疗上注重滋阴降火、宁心安神，效果理想。于凯成[32]教授指出心病，治心不得，索之水，主张心血管神经症患者应从心肾论治，以肾虚血瘀、肾阴亏虚、肝郁气滞为主要症状分型，治疗上采用滋阴、补肾以及清热等法，以补肾宁心方作为治疗该病的主要方剂[32]。心肾不交型临床多以心悸，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸痛，舌红少苔，脉细数等为主要表现。刘莹[33]应用六子养阴煎治疗心血管神经症患者38例（女贞子15 g，枸杞子15 g，五味子 9 g，沙苑子 10 g，栀子 5 g，柏子仁 12 g，墨旱莲15 g，生地黄 12 g，山茱萸 15 g，牡丹皮 15 g，远志20 g，牡蛎 25 g，甘草 6 g），结果患者心悸、心烦等症状以及心率、心电图表现等均改善明显，治疗总有效率为97.37%，六子养阴煎补肾滋阴，降火安神用于治疗由阴虚内热，扰动心神，心神不宁所致之心血管神经症的临床效果满意。李国超[34]以滋养心阴、清热定悸为法，予自拟中药方养阴定悸汤（女贞子15 g，墨旱莲 15 g，枸杞子 20 g，麦冬 10 g，五味子6 g，甘松 15 g，炒酸枣仁 25 g，太子参 10 g，牡丹皮15 g，生地黄 10 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，甘草 5 g）治疗心脏神经官能症患者35例，对照组予酒石酸美托洛尔片治疗，观察患者症状、体征及心电图的变化，结果治疗组各项指标的改善情况均优于对照组（P＜0.05），临床疗效明显。

3 中医外治法

针灸推拿为中医的重要组成部分，可通过刺激体表的经络腧穴，以疏通经络，调节人体气血及脏腑功能，具有操作方便，疗效显著，安全性高，不良反应少等优势[35]。心血管神经病的外治法主要包括针灸推拿治疗。

研究发现针刺法具有改善中枢神经功能、抗抑郁、抗疲劳、改善睡眠、镇痛等作用，广泛用于心脏神经官能症的辨证治疗[36]。曹蕊等[37]观察中药调安汤联合针灸治疗心血管神经症患者疗效42例，具体处方如下，麦冬、五味子、党参、栀子、香附、酸枣仁、夜交藤各15 g，煅龙骨20 g，针刺取穴神门、三阴交等，治疗后患者心悸、焦虑等症状以及心率、血压等均得到明显改善，有效率92.86%，调安汤与针灸联合治疗心血管神经症疗效确切，补益心脾、疏肝镇静、宁心安神，可明显改善患者的不适状态。来昌艳[38]应用炙甘草汤联合腹针治疗心血管神经症患者30例，对照组西药常规治疗，治疗组予炙甘草汤加减，配合腹针疗法，主穴深刺取中脘、下脘、气海、关元等，次穴中刺取左商曲、水分、左水分旁、左气旁、双气穴等，结果两周后治疗组心悸、多汗、失眠、乏力等症状的改善情况优于对照组（P＜0.05），炙甘草汤加减联合腹针疗法治疗气阴两虚型心血管神经症，能调节心脏植物神经功能，改善患者不适症状，效果明显。戈义峰[39]采取推拿合用归脾汤治疗心脏神经症患者46例，对照组予谷维素、维生素B1片常规治疗，观察组予归脾汤的基础上，取内关、足三里、心俞、巨阙、神门、阙阴俞、脾俞等穴，采用一指禅推法、动法、揉法法、擦法以及按法等推拿手法治疗以疏通经络、安神定悸，连续治疗20 d后，观察组患者心悸、胸闷胸痛、头晕等临床症状明显改善，治疗有效率高于对照组（P＜0.05），推拿疗法配合中药治疗心血管神经症临床有效。

4 展望

相比于西药疗效欠佳难以持久，中医药在治疗心血管神经症方面优势显著，临床经验颇丰，且安全性较高，其机制可能与中药参与调节中枢及内分泌系统功能，扩张冠脉、改善血管通透性等改善循环代谢，抗抑郁改善焦虑等机制有关。临证重视情志因素在心血管神经症的发病、进展和治疗中的作用，辨证病位主要在心，与其他各个脏腑密切相关，以气血阴阳失衡、心神不宁为其主要病机，临床治疗坚持整体观念，多从心、肝、脾、肾入手，调整脏腑气血阴阳，扶正兼以祛邪，配合针灸推拿治疗，疗效确切，值得进一步推广。

目前，研究中仍有问题需待解决，如虽然近年来中医辨证和中药治疗心血管神经症的报道多有见刊，但具有突破性的并不多，需待进一步研究；已有研究多为中药与西药之间或中药联合西药与单纯西药之间的疗效对比观察，而在同一证型下，不同中药之间的疗效差异对比研究较少，有待进一步探讨；针灸推拿、传统运动等方法对于该病的治疗效果显著，值得关注，进一步发掘其优势，以期更好地指导临床。